Mit der Reform des EBM gibt es auch wieder eine Gesprächsziffer. Das freut den Hausarzt. Allerdings ist nicht jedes hausärztliche Patientengespräch abrechenbar – es gibt inhaltliche und Zeit-Vorgaben zu beachten. Um sich gegen den Vorwurf der Falschabrechnung verteidigen zu können, ist penible Dokumentation ratsam.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) wird zum 1.10.2013 wieder einmal geändert. Gestärkt werden soll vor allem die „Basisversorgung“, die durch eine immer älter werdende Bevölkerung an Bedeutung gewinnt, aber durch zunehmenden Ärztemangel und den ungebrochenen Trend zur Spezialisierung der Fachgebiete gefährdet ist. Bislang sind viele Grundleistungen Teil einer Pauschale. Gerade das Leistungsspektrum der Hausärzte wird deshalb nur bedingt im EBM abgebildet. Dem soll durch eine stärkere Differenzierung in Einzelleistungen entgegengewirkt werden, insbesondere durch Wiederaufnahme des hausärztlichen Gespräches in den Abrechnungskatalog des ab Oktober geltenden EBM. Die Gesprächsziffer war bereits bis Ende 2007 abrechenbar und wurde dann in der Versichertenpauschale „versenkt“.

Die neu in den EBM aufgenommene Gesprächsleistung trägt die Abrechnungsziffer 03230 und ist mit 90 Punkten bewertet, wobei aber das gleichzeitig eingeführte Gesprächsbudget die Vergütung auf maximal jeden zweiten Behandlungsfall begrenzt. So erfreulich die Wiederaufnahme des hausärztlichen Gesprächs in den Katalog des EBM ist, so stecken in der neuen Gesprächsziffer doch einige nicht auf den ersten Blick sichtbare Abrechnungsfallen, die vor allem im Rahmen der sogenannten Plausibilitätsprüfung zuschnappen können.

Gespräch muss problemorientiert sein

So ist entgegen der allgemeinen Kurzbezeichnung als „hausärztliches Gespräch“ beileibe nicht jedes Gespräch abrechenbar. Die Leistungslegende des EBM verlangt vielmehr ein „problemorientiertes“ Gespräch. Nicht erfasst werden deshalb nur allgemeine Besprechungen der Krankheit oder die gesetzlich vorgeschriebene Aufklärung über die weitere Behandlung. Es muss vielmehr um ein spezifisches, individuelles Patientenproblem gehen, z. B. zur Wechselwirkung verschiedener Arzneimittel oder zur Bewältigung spezifischer Einschränkungen im Patientenalltag. Darüber hinaus muss das gesprächsbestimmende Problem im Zusammenhang mit einer „lebensverändernden Erkrankung“ stehen. Der EBM verrät nicht, was darunter zu verstehen ist. Die allermeisten Erkrankungen verändern das Leben des Patienten, und sei es nur deshalb, weil der Patient zur Bekämpfung der Erkrankung regelmäßig Arzneimittel einnehmen muss. Derartig marginale Veränderungen des Lebens werden aber nicht gemeint sein, weil ansonsten das Adjektiv „lebensverändernd“ ohne eigene Bedeutung wäre. Freilich muss die Lebensveränderung auch nicht „nachhaltig“ oder – wie bei der Chronikerpauschale – „lang andauernd“ sein. Es genügen also auch vorübergehende Änderungen. Schließlich ist zu beachten, dass die Leistungslegende eine Dauer von mindestens zehn Minuten verlangt. Gespräche von neun Minuten Dauer sind nicht gesondert abrechenbar.

Kontrolle mit dem Tageszeitprofil

Die Mindestzeitvorgabe erfährt allerdings eine tückische Erweiterung, wenn gleichzeitig die Versichertenpauschale (GOP 03000 EBM bzw. 03010) angesetzt wird. Dann darf die Gesprächsziffer nur zusätzlich abgerechnet werden, wenn die Arzt-Patienten-Kontaktzeit insgesamt mindestens 20 bzw. 15 Minuten betragen hat. Ähnliches gilt bei der gleichzeitigen Abrechnung mit einer diagnostischen oder therapeutischen Position mit eigener Zeitvorgabe (z. B. der Zuschlag für die palliativmedizinische Betreuung mit einer Mindestdauer von 15 Minuten). Dann müssen für die Abrechnung der Gesprächsziffer beide Mindestzeitvorgaben addiert und erreicht werden. Ob die im EBM vorgeschriebenen Mindestzeiten eingehalten wurden, haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) schon unter Geltung der alten Gesprächsziffer mit Hilfe sogenannter Tageszeitprofile geprüft. Dazu hat die KV alle vom Arzt an einem Tag abgerechneten zeitkritischen Leistungen addiert und beim Arzt nachgehakt, wenn in der Summe über zwölf Stunden gearbeitet wurde. Zu Quartalsbeginn kann das schon dann der Fall sein, wenn 72 Versichertenpauschalen eingelesen und mit der Hälfte der Patienten ein problemorientiertes Gespräch über eine lebensverändernde Erkrankung geführt wurde.

Es ist vertragsarztrechtlich nicht verboten, sich zwölf Stunden oder mehr pro Tag der Patientenversorgung zu widmen. Es ist aber erforderlich, dies konkret belegen zu können, denn nach der Rechtsprechung muss im Zweifel der Arzt beweisen, dass er den Leistungsinhalt einer EBM-Ziffer vollständig erbracht hat. Das funktioniert am besten über eine geeignete Dokumentation, die im Idealfall folgendes enthält: Sie benennt mit einem Stichwort das Problem, um das es ging, und den lebensverändernden Aspekt der Krankheit, falls sich dieser nicht bereits aus der ICD-Kodierung ergibt. Vor allem aber enthält sie die Uhrzeiten bei Beginn und Ende des Gespräches und des Arzt-Patienten-Kontaktes. Nicht ausreichend ist es, nur die EBM-Ziffer(n) zu notieren und zu behaupten, damit hätte man dokumentiert, dass das Gespräch in der erforderlichen Form geführt worden wäre. Denn an der EBM-Ziffer allein lässt sich nicht erkennen, um welches Problem es in dem Gespräch ging. Wer so handelt, läuft Gefahr, die bereits für die abgerechneten Gespräche erhaltene Vergütung zurückzahlen zu müssen.

Expertentipp
Dokumentieren Sie ab Oktober den Inhalt und die Dauer der Gespräche mit Uhrzeiten möglichst zeitnah, um in einer in der Regel erst Monate oder gar Jahre später einsetzenden Prüfung der KV gegen den Vorwurf der Falschabrechnung gewappnet zu sein.


Torsten Münnch


Kontakt:
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Torsten Münnch
Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (14) Seite 42-43