"Herzschmerz" oder "gebrochenes Herz" – das gibt es nicht nur im Volksmund, sondern ist auch medizinisch nachweisbar. Denn Herz-Kreislauf-Erkrankungen und emotionaler oder psychischer Stress hängen eng miteinander zusammen. Als akute Herzerkrankung, die durch Stress ausgelöst wird, gilt das Takotsubo-Syndrom (TTS). Die meisten Patienten erholen sich wieder davon, bei manchen führt das TTS aber zu schwerwiegenden Herzkomplikationen.

Publikationen über das Takotsubo-Syndrom (TTS), früher auch als apikales Ballooning Syndrom, Takotsubo-Kardiomyopathie [9] oder Broken-Heart-Syndrom bezeichnet, haben die Fachliteratur in den letzten Jahren rasant erweitert: Das Syndrom ist heute in den Lehrbüchern verankert [1 – 8].

Bei dieser kardialen Entität handelt es sich um eine transiente linksventrikuläre Dysfunktion, häufig infolge einer ausgeprägten Stressreaktion. Namensgeber war 1991 eine japanische Tintenfischfalle, ein Krug mit kurzem Hals (Takotsubo), die an die eigentümliche Form des linken Ventrikels am Ende der Systole erinnert. Gewöhnlich geht das Syndrom mit der Symptomatik eines akuten Koronargeschehens einher, ohne dass sich eine Plaqueruptur oder eine korrespondierende Stenosierung nachweisen lässt. Heute sollte nur noch der Begriff "Takotsubo-Syndrom" (TTS) benutzt werden, da es sich weder um eine primäre Herzmuskelerkrankung handelt, noch häufige, polymorphe Genvarianten bekannt sind [10]. Die Inzidenz des TTS betrifft circa 2 % der Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS). Bei postmenopausalen Frauen ist sie deutlich höher und erreicht bis zu 10 % [4, 6, 11, 12]. Im internationalen Takotsubo-Register lag der Anteil der Frauen bei 90 % mit einem Durchschnittsalter von 66,4 Jahren, was Rückschlüsse auf mögliche, u. a. hormonelle Zusammenhänge zulässt [6]. Die Häufigkeit der Erkrankung bei Personen, die psychischen oder physischen Stresssituationen ausgesetzt sind, ist unklar. Nach einer Untersuchung an Intensivpatienten ohne bekannte kardiale Grunderkrankung kommt eine transiente, dem TTS zumindest ähnliche, apikale Hypokinesie bei 28 % vor und weist somit auf die häufige stressbedingte kardiale Dysfunktion dieser Patienten hin [13].

Diagnose

Die charakteristischen Befunde (Tabelle 1) decken sich weitgehend mit den neuen Diagnosekriterien der Heart Failure Association der ESC [10] und den älteren Kriterien der Mayo-Clinic [14] sowie den Kriterien von Kawai et al. [15]. Bei letzteren wurde noch der Ausschluss eines Phäochromozytoms und akuter zerebraler Schäden (intrakranielle Blutungen, Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall) gefordert, obgleich die linksventrikulären morphologischen und pathophysiologischen Kennzeichen bei diesen Erkrankungen mit dem TTS identisch sind. Im neuen Konsensus-Statement wird nun demzufolge eine Unterscheidung in primäres und sekundäres TTS vorgeschlagen [10].

Nach wie vor ist zur Diagnose des TTS der Ausschluss einer hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) gefordert. Allerdings ist sie aufgrund der Ausflusstraktobstruktion eine anatomische Disposition, die einige Autoren sogar als kausalen Faktor in der Pathogenese des TTS verstehen [1, 16 – 19]. Entgegen den genannten Diagnosekriterien ist die HOCM unserer Meinung nach analog zum Phäochromozytom und den akuten zerebralen Erkrankungen eine typische Risikokonstellation für eine transiente linksventrikuläre Dysfunktion mit der Symptomatik eines ACS.

Ein TTS ist klinisch nicht mit ausreichender Sicherheit von einem ACS zu unterscheiden. Daher muss das präklinische und klinische Management stets sofort wie bei einem ACS anlaufen, d. h. eine rasche Diagnostik inklusive Koronarangiographie. Die Diagnose eines TTS kann erst nach dem koronarangiographischen Ausschluss einer stenosierenden KHK oder einer Plaqueruptur erfolgen. Das TTS lässt sich dann meist von anderen differenzialdiagnostischen Überlegungen (prinzipiell alle Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes) unterscheiden. Bei unklaren Fällen kann zur Abgrenzung einer Myokarditis ein Kardio-MRT nötig sein.

Pathogenese

Zu den Mechanismen der Erkrankung gehören ein akuter Katecholaminexzess [8, 20] und eine transiente dynamische Ausflusstraktobstruktion [1, 16 – 19]. Noch ist unklar, ob diese erst durch eine Störung im Östrogenmetabolismus oder bei einer Prädisposition für inadäquate Stressreaktionen oder Stresstoleranz beeinflusst werden (Abb. 1).
Die Hypothese des Katecholaminexzesses wird unterstützt durch erhöht gemessene Plasma-Adrenalinspiegel bei TTS sowie histologische und elektronenmikroskopische Befunde [8, 20, 21]. Die charakteristischen regionalen Kontraktilitätsunterschiede lassen sich durch eine überschießende sympathikoadrenerge Aktivierung des Myokards erklären [22], die über zwei Wege stattfindet (Abb. 2): über freigesetztes Noradrenalin aus den sympathischen Nervenendigungen und durch lokale Diffusion von Adrenalin aus der Koronarzirkulation nach stressbedingter Freisetzung aus dem Nebennierenmark. Auch eine Obstruktion des Ausflusstrakts des linken Ventrikels (LVOT) könnte einigen Autoren zufolge beim TTS beteiligt sein [1, 16 – 19]. Bei bestimmter anatomischer Konfiguration des linken Ventrikels (basal betonte Septumhypertrophie) kann es unter einer ausgeprägten sympathikoadrenergen Aktivierung zu einer Obstruktion des LVOT kommen. Die anatomischen Varianten treten gehäuft bei älteren Frauen mit diastolischer Dysfunktion auf ("Little old Ladies’ Heart").

Therapie

Das TTS ist prinzipiell eine passagere Kontraktionsstörung des linken Ventrikels, die supportiv behandelt werden kann. Allein die Abschirmung von auslösendem Stress führt häufig schon zum Rückgang der Symptome. Eine Herzinsuffizienztherapie aus Betablockern, ACE-Hemmern und bei Lungenstauung auch Diuretika wird generell empfohlen. Über die Dauer besteht kein Konsens – vermutlich verbessert eine dauerhafte Betablockergabe weder die Prognose noch verhindert sie Rezidive. Im Gegensatz dazu haben sich ACE-Hemmer prognostisch als eher günstig erwiesen [6]. Eine Antikoagulation zur Vermeidung eines LV-Thrombus ist bis zur Normalisierung der LV-Funktion zu empfehlen.

Zu Beginn ist wegen der möglichen Komplikationen eine intensivmedizinische Überwachung notwendig. Patienten mit Schock benötigen ein kontinuierliches, gegebenenfalls invasives Monitoring, vor allem bei dynamischem Ausflusstraktgradienten. Mit Katecholaminen sollte man besonders vorsichtig sein, da hierdurch die Obstruktion, Vasospasmen und konsekutiv die Schocksymptomatik verstärkt werden können. Generell sind Katecholamine wie Adrenalin, Noradrenalin, Dobutamin und Phosphodiesterase-III-Hemmer wie Milrinon als relativ kontraindiziert zu betrachten.

Betablocker können prinzipiell eine LVOT-Obstruktion verbessern, aber auch Hypotensionen verstärken, weshalb eine Applikation mit großer Vorsicht angegangen werden muss und gegebenenfalls zusätzlich ein möglichst reiner Alpha1-Agonist unumgänglich sein kann. Ob hier nicht-katecholaminerge Substanzen wie Vasopressin besser geeignet sind, ist unklar. Wie bei akut dekompensierter HOCM darf man die Vorlast des LV nicht zu stark senken, um den Gradienten nicht zu verstärken, so dass ein vorsichtiges Flüssigkeitsmanagement notwendig ist. Diese Problematik kann in Ausnahmen eine vorübergehende mechanische Kreislaufunterstützung mittels veno-arterieller ECMO nötig machen.

Levosimendan als cAMP-unabhängig positiv inotrop und vasodilatierend wirkende Substanz scheint experimentell einer adrenalininduzierten apikalen Hypokinesie entgegenzuwirken [20]. In einer Fallserie von 13 Patienten mit TTS führte die Applikation von Levosimendan zu einer raschen Verbesserung der Symptomatik und Erholung der systolischen LV-Funktion [23]. Auch wurde jüngst in einer kleinen retrospektiv vergleichenden Studie gezeigt, dass die frühe Gabe von Levosimendan zu einer schnelleren Erholung der LV-Funktion, Normalisierung der Troponinwerte und Verkürzung der Krankenhaustage führt [24]. Daher ist der therapeutische Effekt dieses Kalziumsensitizers möglicherweise von Nutzen, obgleich hierzu aussagekräftige klinische Studien fehlen.

Prognose und Komplikationen

Die Prognose des TTS ist in der Regel gut. Bei den meisten Patienten (96 %) erholt sich die LV-Funktion innerhalb der ersten Wochen vollständig [6]. Die Krankenhausletalität schwankt zwischen 2 und 6 % und beträgt nach Auswertungen des internationalen TTS-Registers 3,8 % [6]. Dennoch kann die Erkrankung zu ernsten Komplikationen führen. Hierzu zählen ventrikuläre Herzrhythmusstörungen mit erforderlichen Reanimationsmaßnahmen, Herzinsuffizienz, Lungenödem und kardiogener Schock sowie die Entwicklung eines LV-Thrombus. Deren Inzidenz ist etwa so häufig wie bei ACS [6]. Die Rezidivhäufigkeit unterliegt Schwankungen (5 – 22 % in fünf Jahren) und beträgt durchschnittlich circa 7 % [10].

Unabhängig vom Schweregrad des TTS sollte nach drei bis sechs Monaten eine ambulante Kontrolle stattfinden. Hat sich die linksventrikuläre Funktion vollständig erholt, kann man gegebenenfalls die Herzinsuffizienztherapie ausschleichen. Auch wenn sich bislang kein genereller Benefit einer prophylaktischen Betablockertherapie dokumentieren ließ, kann sie eventuell eine nützliche Therapie bei ausgewählten Patienten sein. Einige von ihnen klagten im weiteren Verlauf über eine fortbestehende milde Symptomatik mit Palpitation, Brustschmerzen und Belastungsdyspnoe.

Fazit für die Praxis
  • Das Takotsubo-Syndrom beinhaltet eine transiente Störung der linksventrikulären Kontraktilität und wird gewöhnlich mit supportiven Maßnahmen behandelt. Eine konservative Therapie bestehend aus Stressabschirmung und Herzinsuffizienztherapie führt in der Regel zu einer vollständigen Erholung innerhalb der ersten Wochen.
  • Die akuten diagnostischen Maßnahmen unterscheiden sich nicht von denen eines akuten Koronarsyndroms.
  • Eine adäquate Therapie des bei circa 10 % der Patienten auftretenden kardiogenen Schocks muss einen möglicherweise vorhandenen dynamischen Gradienten im linksventrikulären Ausflusstrakt berücksichtigen.
  • Die Krankenhausletalität beläuft sich auf circa 4 %.
  • Rezidive treten nicht selten auf, weshalb bei manchen Patienten möglicherweise eine psychotherapeutische Unterstützung sinnvoll sein kann. Eine dauerhafte Betablockertherapie kann erwogen werden. Ein durch klinische Studien untermauerter prophylaktischer Nutzen konnte bislang jedoch nicht dokumentiert werden.


Literatur
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Autor:

Prof. Dr. med. Marcus Fischer

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II
Universitäres Herzzentrum Regensburg
93053 Regensburg

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (5) Seite 20-25