Der Nichtraucherschutz in Deutschland konnte in den letzten Jahren durch gesetzliche Maßnahmen sowie eine breite öffentliche Diskussion erheblich verbessert werden. Die gesundheitliche Problematik der Raucher blieb dabei weitgehend unberücksichtigt. Die gesetzlichen Krankenkassen erkennen die Tabakabhängigkeit nicht als behandlungsbedürftige Erkrankung an. Eine Klage vor dem Sozialgericht soll nun erreichen, dass der Nikotin-Entzug von den Krankenkassen bezahlt werden muss.

Nikotinabhängigkeit – erste Erkrankung des Rauchers

Das Suchtpotenzial von Nikotin wird von Suchtexperten im Bereich der Drogen Heroin und Kokain eingestuft [1]. Wenige Zigaretten können ausreichen, um ein Abhängigkeitssyndrom von Tabak zu entwickeln. Die erste Erkrankung, die sich aus dem Konsum ergibt, ist daher in der Regel die Nikotinabhängigkeit. Diese entsprechenden Diagnosen finden sich in der weltweit anerkannten Kodierung von Krankheiten (ICD-10) [2]) wieder. Insbesondere zwei diagnostische Verfahren sind international etabliert, um eine Nikotinabhängigkeit zu diagnostizieren. Zum einen bestehen Kriterien der Abhängigkeit im DSM-IV [3] (Abb. 1) der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft, zum anderen dient der sogenannte Fagerström-Test [4] (Abb. 2) einer differenzierten Einschätzung der Nikotinabhängigkeit.

Somit hat das Rauchen nicht erst durch das Auftreten weiterer Folgeerkrankungen, wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit, die koronare Herzkrankheit, die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung oder der Lungenkrebs, Krankheitswert (Abb. 3). Durch die bestehende Nikotinabhängigkeit wird der Tabakkonsum unwillkürlich fortgesetzt, die bekannten weiteren Erkrankungen führen zu einem durchschnittlichen Verlust von zehn Lebensjahren [5]. Von den rund 17 Millionen Rauchern in Deutschland wird bei 50 – 60 % ein bedeutendes Abhängigkeitssyndrom vermutet [6, 7]. Legt man den DSM-IV zugrunde, dann sind in Deutschland rund sieben Millionen Raucher in der Weise abhängig, dass dieser Personenkreis im Allgemeinen nicht ohne ärztliche Hilfe rauchfrei werden kann [6].

Gesetzliche Regelungen zur Raucherentwöhnung

Der Gesetzgeber hat die Raucherentwöhnung im Sozialrecht geregelt. Zurzeit gewähren Krankenkassen anteilige Kostenerstattungen für Kurse zur Raucherentwöhnung nach § 20 Sozialgesetzbuch (SGB V). In diesem Gesetz zu Prävention und Selbsthilfe werden die Krankenkassen verpflichtet, Leistungen zur Primärprävention anzubieten, die den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern sollen. Die Zielgruppe besteht aus gesunden Personen, die zur Vorbeugung von Krankheiten beraten werden. Der gesetzliche Anspruch auf Therapie findet sich im § 27 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, um Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Bei Nachweis einer raucherabhängigen Erkrankung besteht für die Krankenkassen somit eine Behandlungspflicht. Das gilt sowohl für die ärztliche Behandlung als auch für notwendige medikamentöse Maßnahmen. Im § 34 SGB V schließt der Gesetzgeber zwar Arznei-, Heil- und Hilfsmittel – insbesondere auch Arzneimittel zur Raucherentwöhnung – von der Erstattung aus, "bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht". Diese Begründung ist für die nachweislich an einer raucherabhängigen Erkrankung leidenden Raucher allerdings nicht zutreffend. Daher dürfte der § 34 SGB V hier keine Anwendung finden.

Einheitliche Sichtweise der Ärzteschaft gefordert

Eine Kostenübernahme der Raucherentwöhnungstherapie durch die Krankenkassen wird von Suchtexperten seit Jahren gefordert. Diese gut begründete Forderung bezieht sich auf die nachweislich durch das Rauchen erkrankten Raucher. Dennoch besteht in der Differenzierung von Primärprävention und Therapie aufseiten der Therapeuten nicht immer Klarheit. Aufgrund der oben dargestellten gesetzlichen Bestimmungen dürfen – entgegen teilweise noch gängiger Praxis – Raucherentwöhnungsangebote nach § 20 SGB V nur bei Personen ohne den Nachweis einer Nikotinabhängigkeit oder weiterer raucherabhängiger Erkrankungen durchgeführt werden. Es gibt bisher nur wenige Stimmen, die diese Abgrenzung zwischen Prävention und Therapie klar zum Ausdruck bringen [8, 9, 10]. Bei Krankheitsnachweis ist eine Raucherentwöhnungstherapie nach § 27 SGB V angezeigt, die insbesondere individualisiert und ausreichend lang sein muss.

Sozialgerichtliches Urteil erforderlich

Eine Kostenübernahme der Raucherentwöhnungstherapie wurde den Betroffenen bis heute trotz eindeutiger Rechtslage von der Politik und den Krankenkassen verweigert. Das kann möglicherweise erklärt werden mit der Sorge der Politik vor einer Verminderung der Tabaksteuereinnahmen oder einer Mehrbelastung der Rentenkassen durch längere Lebenszeiten der Ex-Raucher sowie einem Anstieg der Kosten auf- seiten der Krankenkassen durch die Bezahlung der Raucherentwöhnungstherapie. Gesundheitsökonomen haben berechnet, dass zumindest die Sorgen der Krankenkassen unbegründet sind. Demnach sind die Kosten für eine Raucherentwöhnungstherapie nach wenigen Jahren mehr als kompensiert [11].

Da das Problem der Kostenübernahme einer Raucherentwöhnungstherapie über viele Jahre weder politisch noch in Verhandlungen mit den Krankenkassen gelöst werden konnte, wurde eine rechtliche Klärung durch die Sozialgerichtsbarkeit erforderlich. Im August 2012 wurden – erstmalig in Deutschland – Klagen zur Durchsetzung der Kostenerstattung einer Raucherentwöhnungstherapie vor dem Sozialgericht eingereicht [12]. Diese Verfahren werden durch die Deutsche Gesellschaft für Nikotin- und Tabakforschung e.V. (DGNTF) unterstützt und begleitet.

Über die Klageverfahren soll das ungelöste Problem der fehlenden Kostenerstattung von Raucherentwöhnungstherapien einer breiten Öffentlichkeit deutlich gemacht werden. Es ist anzunehmen, dass vor dem Hintergrund der Klageverfahren konstruktive Gespräche zwischen Politik, Krankenkassen und Suchtexperten intensiviert werden, um für alle Beteiligten annehmbare Lösungen zu entwickeln. Das in der Sozialgesetzgebung verankerte Recht tabakabhängiger Raucher und damit suchtkranker Patienten auf Behandlung darf nicht länger aufgrund ökonomischer oder politischer Interessen missachtet werden.▪


Dr. med. Ulf Ratje


Kontakt
Dr. med. Ulf Ratje
Facharzt für Allgemeinmedizin
Stv. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Nikotin- und Tabakforschung e. V. (DGNTF)
24340 Eckernförde

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; (11) Seite 72-74