Mangelernährung beeinträchtigt die Abheilung von Wunden und begünstigt die Entstehung neuer Wunden. Weil chronische Wunden den Energie- und Nährstoffbedarf erhöhen, kommt es zu einer verhängnisvollen Abwärtsspirale. Die adäquate Ernährung ist ein wichtiger Aspekt des Wundmanagements, auch wenn nicht durch randomisierte Studien hieb- und stichfest nachgewiesen wurde, dass sie die Wundheilung verbessert und das Auftreten neuer Wunden verhindert. Über die Bedeutung der Ernährung beim Management chronischer Wunden sprach Dr. Sarah Sigrist, Oberärztin Ernährungsmedizin, Kantonsspital St. Gallen, am 3. St. Galler Wound-Care-Symposium.

Zu den Voraussetzungen für eine gute Wundheilung gehören ausreichende Energiezufuhr und ausreichende Versorgung mit Proteinen, Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen. Bei chronischen Wunden besteht ein Hypermetabolismus, weil vermehrt Energie verbraucht wird und der Nährstoffbedarf erhöht ist. Zudem gehen bei stark sezernierenden Wunden Nährstoffe in beträchtlichen Mengen verloren.

Normalerweise werden die Kohlenhydrate und Fette zur Energieproduktion herangezogen und die Nahrungseiweiße fast ausschließlich (zu 95 %) für die Proteinsynthese im Körper reserviert. Wenn jedoch bei einer größeren chronischen Wunde die Energiereserven des Fettgewebes nicht ausreichen, muss immer mehr Energie aus Proteinen gewonnen werden. Weil bei diesem "Stressmetabolismus" weniger Proteine für die Synthese zur Verfügung stehen, nimmt die Muskelmasse ab und die Wundheilung wird beeinträchtigt (vgl. auch Übersicht 1).

Warnsignale drohender Mangelernährung beachten

Wenn der erhöhte Nährstoffbedarf nicht durch erhöhte Zufuhr ausgeglichen wird, nimmt die Lean Body Mass (LBM) ab. Die LBM macht normalerweise bis 75 % des gesamten Körpergewichts aus und setzt sich aus den Proteinspeichern und dem Körperwasser zusammen. Je stärker die LBM abnimmt, desto mehr muss mit Komplikationen gerechnet werden, denn die Immunität wird beeinträchtigt, die Infektionsrate nimmt zu, die Wundheilung wird schlechter, die Haut wird dünner und verletzlicher. Bei einem Verlust von 30 % der LBM können spontan Wunden auftreten und nicht mehr heilen. Ein Verlust von 40 % der LBM ist lebensbedrohlich (Gefahr tödlicher Pneumonien).

Eine drohende Mangelernährung bleibt oft unentdeckt. Dabei genügen in der Praxis drei einfache Screeningfragen zur Erkennung (Übersicht 2). Unabsichtlicher Gewichtsverlust von mehr als 5 % des Körpergewichts in einem Monat oder von mehr als 10 % in den vergangenen sechs Monaten ist als Mangelernährung zu werten [1].

Die Anamnese sollte über folgende Punkte Aufschluss geben:

  • Gewichtsverlauf, ungewollter Gewichtsverlust
  • Appetit, Ernährungsgewohnheiten, Zahnprobleme, Kau- und Schluckstörungen
  • Obstipation, Diarrhö, Malabsorption
  • Einschränkungen der Mobilität, Aktionsradius (Einkaufen), Funktionseinschränkungen von Händen und Armen (z. B. Putzen, Kochen)
  • Unterstützung im Haushalt sowie beim Einkaufen und Kochen, Depression, Demenz, Vereinsamung

Zur klinischen Untersuchung gehören die Bestimmung von Gewicht und Größe sowie die Berechnung des BMI. Ein BMI unter 18,5 deutet auf Mangelernährung hin. Zusätzlich muss immer auch der Gewichtsverlust berücksichtigt werden, da es sich um eine Person mit habituell tiefem BMI handeln könnte. Muskelatrophien und fehlendes subkutanes Fettgewebe sind leicht feststellbar. An den Lippen und in der Mundhöhle macht sich der Nährstoffmangel besonders früh bemerkbar: schmerzhafte Rötung und Schwellung der Lippen mit Rhagadenbildung (Cheilosis), schwammiges, blutendes Zahnfleisch, rote, wunde und zerklüftete Zunge (Glossitis) [1]. Anamnese und klinische Untersuchung spielen diagnostisch eine viel bedeutendere Rolle als Laborbefunde. Das CRP ist zwar häufig bei Mangelernährung erhöht, doch können auch viele andere Ursachen für die CRP-Erhöhung verantwortlich sein.

Wunden brauchen Mikronährstoffe

Mikronährstoffe (Vitamine und Spurenelemente) sind sehr wichtig für die Funktion von Bindegewebs- und Immunzellen, die an der Wundheilung maßgeblich beteiligt sind (Tabelle 1). Arginin und Glutamin sind bedingt essenzielle Aminosäuren. In Situationen mit erhöhtem Bedarf reicht die endogene Synthese nicht aus. Wenn die Zufuhr nicht erhöht wird, gerät der Körper in einen Mangelzustand. Beide Aminosäuren sind Energiequellen für rasch proliferierende Zellen, beide wirken antioxidativ. Arginin spielt zudem als Vorläufer von Prolin eine Rolle bei der Kollagensynthese.

Ernährungsempfehlungen bei chronischen Wunden/Wundheilungsstörungen

Ernährungsempfehlungen zielen darauf ab, die Wundheilung zu ermöglichen und zu unterstützen sowie die Entstehung weiterer Wunden zu verhindern. Die Grundregeln lauten:

  • Die Ernährung muss den erhöhten Bedarf an Kalorien, Proteinen, Flüssigkeit, Vitaminen und Spurenelementen decken.
  • Muskelmasse und LBM müssen erhalten werden.
  • Mangelernährung und ihre Komplikationen (z. B. Immobilisierung, Infektanfälligkeit) müssen verhindert oder behoben werden.

Der Gesamtenergiebedarf setzt sich zusammen aus dem Grundumsatz (bei Gesunden 25 bis 30 kcal pro kg Körpergewicht, bei größeren Wunden 30 bis 35 kcal pro kgKG, bei Wundheilungsstörungen in Kombination mit Multimorbidität sogar 40 bis 50 kcal pro kgKG) sowie einem Krankheitsfaktor (hospitalisiert: plus 10 % des Grundumsatzes, bei Sepsis, Fieber oder Tumor plus 20 % des Grundumsatzes) und schließlich einem Aktivitätsfaktor (bettlägerig: plus 10 % des Grundumsatzes, mobil: plus 20 % des Grundumsatzes).

Der Proteinbedarf, der bei Gesunden 0,8 bis 1 g pro kgKG (60 bis 70 g pro Tag) beträgt, steigt bei chronischen Wunden mit Stressstoffwechsel erheblich an (1,2 bis 1,5 g pro kgKG). Eine Mangelversorgung mit Fetten kommt nur sehr selten vor (z. B. bei schwerer Fettmalabsorption). Exzessive Supplementation von Omega-3-Fettsäuren kann die Wundheilung beeinträchtigen (verringerte inflammatorische Reaktion und verminderte Festigkeit der Wunde).

Ausreichende Flüssigkeitsversorgung ist wichtig für einen normalen Hautturgor und für eine gute Durchblutung, die den Nährstofftransport zur Wunde sicherstellt. Ausgehend vom Richtwert (30 bis 35 ml pro kgKG und Tag, mindestens 1500 ml) sollte die Flüssigkeitszufuhr individuell angepasst werden unter Berücksichtigung z. B. der kardialen Situation, von Fisteln und von Wundsekretion.

Bei chronischen Wunden und Wundheilungsstörungen wird für die meisten Mikronährstoffe die normale Tagesdosis empfohlen. Ausnahmen sind Vitamin C (zusätzlich 500 mg täglich zur normalen Tagesdosis-Empfehlung von 100 mg) und Zink (zusätzlich 30 mg täglich zur normalen Tagesdosis von 10 mg bei Männern und 7 mg bei Frauen).

Praktische Tipps zur Optimierung der Nahrungsaufnahme

Die Medikamente der Patienten sollten überprüft werden und diejenigen, die Übelkeit auslösen können, sollten nach Möglichkeit abgesetzt werden. Manchmal helfen Antiemetika weiter. Es gilt abzuklären, ob ein Mahlzeitendienst, eine Hilfsperson beim Essen, eine Ernährungsberatung oder Hilfsmittel nötig sind.

Durch einfache Anpassungen kann die orale Nahrungszufuhr verbessert werden:

  • Anpassung der Portionengröße nach dem Motto: Kleinere Portionen häufiger einnehmen.
  • Einbau von Zwischenmahlzeiten.
  • Berücksichtigung von individuellen Vorlieben und Abneigungen nach dem Motto: Essen was schmeckt.
  • Reduktion der Zufuhr von Nahrungsmitteln mit geringer Kaloriendichte und geringem Proteingehalt (z. B. Bouillon, Salate, Gemüse).
  • Anpassung der Kostform bei Kau- und Schluckstörungen (z. B. geschnitten, weich, püriert).
  • Anreicherung der üblichen Kost z. B. mit Butter, Rahm, Käse oder Öl (1 Esslöffel Butter oder Öl entspricht 100 kcal; 2 Esslöffel Reibkäse entsprechen 80 kcal).
  • Berücksichtigung energiehaltiger Getränke (z. B. Fruchtsäfte, Milchdrink mit Schokolade, Frappé mit Milch und Speiseeis).

Aus dem großen Angebot von Trinknahrungssupplementen sollten proteinreiche Produkte ausgewählt werden, z. B. Fortimel der Firma Pfrimmer, Nutricia oder Fresubin der Firma Fresenius oder Resource Protein der Firma Nestlé Nutrition.

Dr. Sarah Sigrist erachtet es als sinnvoll, Patienten mit chronischen Wunden Multivitaminpräparate zu verschreiben, die auch Zink, Kupfer und Selen enthalten. Um speziell Selen zuzuführen, können Selenase® Trinkampullen verwendet werden. Für die Zufuhr von Zink eignet sich z. B. Zink Verla®, für die Glutamin-Zufuhr das Präparat Glutamine Plus®. ▪

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus medicos 3/2013


Literatur
1) Imoberdorf R et al. Mangelernährung – Unterernährung. Schweiz Med Forum 2011; 11: 782 – 786.



Autor:
Alfred Lienhard

Interessenskonflikte: keine deklariert


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (16) Seite 14-17