In Spätstadien von Krebs- oder anderen schweren unheilbaren Erkrankungen steht die adäquate Schmerztherapie im Vordergrund. Einem in dieser Situation indizierten Einsatz starker Opioide stehen oft Unsicherheiten und Vorbehalte aufseiten der Patienten wie zum Teil auch der behandelnden Ärzte im Weg.

Fast die Hälfte aller Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen ist hinsichtlich ihrer Schmerzen unterbehandelt. Die Ursachen dafür sind einerseits in einer verbreiteten Zurückhaltung von Ärzten zu suchen, starke Opioide zur effektiven Analgesie einzusetzen. Auf der anderen Seite stehen aber auch die Patienten diesen Medikamenten aus Sorge um mögliche Sucht- und Nebenwirkungen skeptisch gegenüber. Hinzu kommt die Angst vor dem Einsatz von Opioiden, weil sie diesen Schritt als vermeintliches Indiz dafür werten, dass ihr Tod nun wohl kurz bevorstehe. Mit seiner kürzlich publizierten aktuellen Guideline zum Einsatz starker Opioide zur palliativen Therapie will das US-amerikanische National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) diese bestehenden Barrieren überwinden und dafür sorgen, dass für jeden bedürftigen Patienten ein erfolgreiches Schmerzmanagement realisiert werden kann.

Die neue Leitlinie zum Opioideinsatz umfasst die Behandlung all derjenigen Schwerkranken, die unter mäßigen bis starken Schmerzen leiden und bisher entweder noch keine starken Opioide erhalten oder aber mit schwachen Opioiden wie Kodein oder Tramadol keine ausreichende Linderung erfahren haben. Die Aspekte des Schmerzmanagements (inklusive Zweitlinientherapie) oder der Schmerzkontrolle während der letzten Lebenstage sind dabei jedoch nicht sämtlich abgedeckt.

Arzt-Patient-Kommunikation

Die Grundlage einer erfolgreichen Schmerztherapie bilden gemäß den NICE-Empfehlungen Aufklärung und Information der Patienten durch die behandelnden Ärzte. Nur wenn es den Patienten gelingt, ihre mit der analgetischen Medikation verbundenen Ängste und Zweifel zu überwinden, sind sie in der Lage, die nötige Compliance aufzubringen. Dazu sind ausführliche Arzt-Patienten-Gespräche von Angesicht zu Angesicht sowie ggf. zusätzlich bereitgestelltes schriftliches bzw. multimediales Informationsmaterial in Form von Faltblättern oder DVDs erforderlich. Mit dieser Herangehensweise lassen sich die Schmerzkontrolle messbar verbessern und auch die Nebenwirkungen reduzieren. Im Einzelnen empfiehlt das NICE,

  • die Patienten nach eventuellen Sorgen hinsichtlich Suchtpotenzial, Medikamententoleranz und Nebenwirkungen zu fragen sowie nach Ängsten, die Behandlung kündige womöglich den letzten Lebensabschnitt an. Die Behandler sollten den Patienten versichern, dass Abhängigkeiten sehr selten sind und Toleranz keinen signifikanten Einfluss auf das Schmerzmanagement hat oder im Bedarf ausufernder Dosen resultiert. Oft ist es hilfreich, den Patienten zu erklären, dass die Gabe starker Opioide ausschließlich wegen der Schmerzen erfolgt und nicht etwa das nahe Lebensende ankündigt.
  • mündliche und schriftliche Informationen über Indikationen, Effektivität, Wirkungseintritt, Nebenwirkungen und sichere Lagerung der Medikamente bereitzustellen.
  • über Kontaktmöglichkeiten außerhalb der Dienstzeit, Follow-up und weitere Verschreibungen zu informieren.
  • regelmäßige Überprüfungen der Schmerzkontrolle und der Nebenwirkungen anzubieten.

Zu Beginn Dosis titrieren

Sofern der Patient in der Lage ist, die Medikamente oral einzunehmen, wird empfohlen, zunächst die Startdosis (orales Morphin, je nach Patientenpräferenz als Retardpräparat oder mit sofortiger Freisetzung, plus Notfalldosis Sofort-Morphin) unter Berücksichtigung von Schmerzkontrolle und Nebenwirkungen wie folgt zu titrieren:

  • typische Startdosis: Retard-Morphin 20 - 30 mg/Tag, zweimal täglich je 10 - 15 mg, mit 5 mg Sofort-Morphin gegen Durchbruchschmerzen (bei Patienten ohne renale oder hepatische Beeinträchtigungen);
  • Ausbalancieren der Dosis zwischen Schmerzkontrolle und Nebenwirkungen bei regelmäßiger Überprüfung;
  • Spezialistenrat einholen, falls keine Balance nach wenigen Dosisanpassungen bzw. bei mäßigen bis schweren renalen oder hepatischen Beeinträchtigungen.

Erhaltungsphase

Kann der Patient die Medikation oral zu sich nehmen und ist eine optimale Balance von Wirkung und Nebenwirkungen erreicht, gelten die folgenden Empfehlungen:
orales Retard-Morphin (keine routinemäßige Gabe von transdermalen Morphin-Pflastern) als Erstlinien-Erhaltungstherapie;orales Sofort-Morphin zur Erstlinien-Notfallbehandlung von Durchbruchschmerzen bei denjenigen Patienten, die orales Morphin zur Erhaltungstherapie bekommen (kein schnellwirksames Fentanyl zur Erstlinien-Notfalltherapie);falls die Schmerzen weiterhin unkontrollierbar bleiben, Spezialistenrat einholen.

Was tun, wenn orale Opioide nicht geeignet sind?

Orale Opioide können bei Patienten mit Schluckproblemen, bei beeinträchtigter oraler Absorption oder bei instabilen Schmerzen ungeeignet sein. In diesen Fällen wird Folgendes empfohlen:

  • bei Nichteignung oraler Opioide und stabilen analgetischen Erfordernissen transdermale Pflaster mit den geringsten Anschaffungskosten in Erwägung ziehen (ggf. unterstützt durch fachärztliche Beratung);
  • Vorsicht bei der Berechnung von Wirkstoffäquivalenten für transdermale Pflaster (12-µg-Fentanyl-Pflaster entspr. 45 mg oralem Morphin tgl.; 20-µg-Buprenorphin-Pflaster entspr. 30 mg oralem Morphin tgl.);
  • bei Nichteignung oraler Opioide und instabilen analgetischen Erfordernissen ein subkutanes Morphin mit den geringsten Anschaffungskosten in Erwägung ziehen (ggf. unterstützt durch fachärztliche Beratung).

Mögliche Nebenwirkungen besprechen

Zu den häufigen unerwünschten Wirkungen der Opioidbehandlung zählen Verstopfung, Übelkeit und Schläfrigkeit. Hier empfehlen die NICE-Guidelines im Einzelnen folgendes Vorgehen inklusive entsprechender Aufklärung der Patienten:

  • Verstopfung tritt bei fast allen Patienten auf, die starke Opioide einnehmen, daher sind grundsätzlich Laxanzien zu verschreiben und effektiv dosiert regelmäßig einzunehmen. Die Behandlung ist zeitaufwendig, und Therapietreue ist wichtig, daher sollte die abführende Medikation vor dem Wechsel auf ein anderes starkes Opioid optimiert werden.
  • Übelkeit kann zu Beginn der Behandlung mit starken Opioiden oder nach Dosissteigerungen auftreten, ist aber sehr wahrscheinlich vorübergehend. Falls sie persistiert, ist eine antiemetische Behandlung einzuleiten und vor dem Wechsel auf ein anderes starkes Opioid zu optimieren.
  • Schläfrigkeit/Konzentrationsstörungen können zu Beginn der Behandlung mit starken Opioiden oder nach Dosisänderungen auftreten und sind meist vorübergehend (warnen Sie den Patienten vor der Beeinträchtigung beim Arbeiten/Autofahren). Bei Patienten mit entweder persistierenden oder moderaten bis schweren zentralnervösen Nebenwirkungen ist bei ausreichender Schmerzkontrolle eine Dosisreduzierung oder bei nicht ausreichender Analgesie der Wechsel auf ein anderes Opioid in Erwägung zu ziehen. Sind die Nebenwirkungen trotz optimierter Therapie unkontrolliert, ist fachärztlicher Rat einzuholen.

Ralf Behrens


Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars medici 14/2012


Literatur
Michael I Bennett et al.; On behalf of the Guideline Development Group: Prescribing strong opioids for pain in adult palliative care: summary of NICE guidance. BMJ 2012; 344: e2806

Interessenkonflikte:
Die Autoren des Beitrags im BMJ geben folgende Interessenkonflikte an: Das National Collaborating Centre for Cancer wurde für diese Zusammenfassung beauftragt und finanziert durch das National Institute for Health and Clinical Excellence. MB hat in den vergangenen drei Jahren, aber nicht während die Guideline erarbeitet wurde, Vortragshonorare von Cephalon und Grünenthal erhalten.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (16) Seite 38-41