Teil 1 - Typische Symptome einer Pneumonie sind Husten, Fieber und Dyspnoe. Jedoch gibt es keine Symptomkonstellation, die eine sichere Diagnose erlauben würde. Laborwerte und Röntgen sowie der Erregernachweis würden zwar die Verdachtsdiagnose erhärten können. Ganz im Vordergrund steht jedoch der möglichst frühzeitige Therapiebeginn, so dass für eine weitere differenzierte Dia­gnostik meist keine Zeit verbleibt. Der folgende Beitrag beschäftigt sich mit den Möglichkeiten der Dia­gnostik und der Frage, ob ambulant oder stationär behandelt werden sollte. Teil 2, der im nächsten Heft erscheinen wird, behandelt dann die kalkulierte empirische Therapie.

Die ambulant erworbene Pneumonie (AEP) ist für den folgenden Artikel definiert als eine erregerbedingte Entzündung des Lungenparenchyms: Als „ambulant erworben“ werden Pneumonien bezeichnet, die außerhalb des Krankenhauses oder in den ersten zwei Tagen nach Krankenhausaufnahme oder frühestens vier Wochen nach Entlassung auftreten. Der Artikel beschränkt sich auf immunkompetente Erwachsene.

Diagnostik

Der Grundsatz „vor einer Therapie muss immer eine Diagnose stehen“ hat auch bei der Pneumonie seine Berechtigung. Allerdings steht der Zwang zu einem möglichst schnellen Beginn der Therapie in einer gewissen Konkurrenz zur Diagnostik.

Symptome, Befunde

Es gibt keine Symptomkonstellation, die eine sichere Diagnose einer Pneumonie erlauben würde. Hinweise auf eine Pneumonie sind

  • allgemeines Krankheitsgefühl
  • Husten mit eitrigem Auswurf
  • Fieber bzw. Hypothermie
  • Dyspnoegrippale Symptome wie Myalgien, Arthralgien, Cephalgien

Besonders bei älteren Patienten ist die Symptomatik schwächer ausgeprägt. Bei etwa der Hälfte der Erkrankten besteht kein Fieber, es finden sich häufiger Symptome wie erhebliches Krankheitsgefühl und Schwäche [11]. Wenn bei der Auskultation zusätzlich ohrnahe Rasselgeräusche zu hören sind, spricht dies für eine Infiltration und damit für eine Pneumonie. Zur Prognoseeinschätzung soll auf jeden Fall auch die Atemfrequenz gemessen werden (s. u.).

Ein frühzeitiger Therapiebeginn ist vor allem bei schwer kranken Patienten wichtig. Antibiotika sollten spätestens innerhalb von sechs bis acht Stunden nach dem ersten Patientenkontakt gegeben werden, da sonst das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf mit erhöhter Letalität deutlich ansteigt [12, 13]. Deshalb muss in der Regel vor Beginn einer ambulanten Antibiotikatherapie auf zeitaufwendige diagnostische Maßnahmen verzichtet werden.

Laboruntersuchungen

Blutbild, Elektrolyte und ein Retentionsparameter (Kreatinin oder Harnstoff) werden als Basislabor gefordert, um Begleiterkrankungen und Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Ein infektionsspezifischer Biomarker (CRP oder Procalcitonin) wird zur Verlaufs- und Prognoseabschätzung empfohlen.

Erregerdiagnostik

Eine kalkulierte erregerorientierte Therapie ist - gerade unter dem Gesichtspunkt, eine zu breite Antibiotikagabe zu vermeiden - immer einer empirischen Therapie vorzuziehen. Eine Sputumdiagnostik wäre daher wünschenswert, ist aber, vor allem im ambulanten Bereich, aus verschiedenen Gründen schwierig: Sputum ist nicht steril, es ist mit Keimen der normalen Rachenflora kontaminiert. Diese Erreger sind umweltresistenter als pathogene Erreger und überwuchern diese relativ schnell im Sputumröhrchen. Ein Sputum muss daher in der Regel innerhalb von zwei bis vier Stunden beim Mikrobiologen kultiviert sein, um ein verwertbares Ergebnis zu ermöglichen. Das gelingt in den seltensten Fällen.

Zur Erregerdiagnostik bei Pneumonie ist nur Sputum aus den tiefen Atemwegen verwertbar. Die Güte des Materials zeigt sich, wenn im mikroskopischen Präparat mehr als 25 Leukozyten und weniger als zehn Plattenepithelien pro Gesichtsfeld nachweisbar sind. Leider erfüllen bei ambulanten Patienten weniger als 20 % der Materialien diese Anforderung [14].

Eine gewisse Hilfe kann jedoch eine mikroskopische Untersuchung von Sputum sein, wenn nur eindeutig eitriges Material untersucht wird [15]. Das Ergebnis ist innerhalb einer Viertelstunde verfügbar und die positiven und negativen prädiktiven Werte für S. pneumoniae bzw. H. influenzae liegen bei 95 % und 71 % (bzw. 93 % und 98 %) [16]. Allerdings setzt diese Methode eine gewisse Erfahrung voraus.

Blutkulturen sind - bei allerdings hoher Spezifität - nur bei 0 - 16 % der Patienten mit AEP positiv [17, 18, 19, 20]. Andere mikrobiologische Untersuchungen (Serologie, invasive bronchoskopische Materialentnahme) haben sich als Routineuntersuchung der AEP nicht bewährt.

Röntgenthorax-Aufnahme notwendig?

Ein Röntgenbild ist häufig im ambulanten Alltag nicht schnell zu bekommen, Strahlenbelastung und ökonomische Gesichtspunkte sind zu diskutieren. In den deutschen Leitlinien hat man sich nach ausführlichen Diskussionen für die Röntgenuntersuchung entschieden, diese aber nicht zwingend vorgeschrieben [5]. Bei Risikopatienten (Raucher über 40 Jahre) sollte jedoch regelhaft ein Röntgenbild durchgeführt werden, um kein Bronchialkarzinom zu übersehen.

Ambulante oder stationäre Behandlung?

Eine der schwierigsten Entscheidungen in der Behandlung einer AEP ist die Frage, ob ein Patient stationär eingewiesen werden muss oder ob er ambulant behandelt werden kann [21]. Als Entscheidungshilfe gibt es verschiedene Scoring-Systeme. Sehr gut evaluiert ist der PSI-Index (Pneumonia Severity Index [22]). Dieser Index ist aber ziemlich aufwendig und für die schnelle Entscheidung mit den eingeschränkten Möglichkeiten in der ambulanten Praxis wenig geeignet.

Dagegen basiert der CRB-65-Index (Übersicht 1) auf nur wenigen, leicht zu erfassenden Parametern. Dieser Index ist zwar primär zur Abschätzung der Letalität evaluiert worden, es hat sich aber gezeigt, dass er auch für die Frage der Hospitalisierung gut geeignet ist. Wenn dieser Index < 1 ist, kann die Behandlung in der Regel ambulant erfolgen, bei einem Index von > 1 wird die stationäre Behandlung empfohlen. Bei einem Index von 1 sollten Komorbiditäten berücksichtigt werden. Die wesentlichen Erkrankungen, die eher eine Hospitalisierung ratsam erscheinen lassen, sind Malignom, chronische Herz- oder Niereninsuffizienz, strukturelle Lungenerkrankung, Leberzirrhose und neurologische Erkrankung, vor allem Z. n. Schlaganfall [8].

Neben Komorbiditäten müssen auch soziale Faktoren, wie die häusliche Versorgung von Patienten, berücksichtigt werden. Hypoxämie ist als ein wesentlicher Risikofaktor für einen komplizierten Verlauf einer AEP bekannt [24]. Da Puls­oximeter heute preiswert zu erhalten sind und zunehmend in der allgemeinen Praxis Verwendung finden, sollte die Sauerstoffsättigung im Zweifelsfall als Kriterium für die Entscheidung zur Krankenhauseinweisung zu Hilfe genommen werden.


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Interessenkonflikte:
keine deklariert

Prof. Dr. med. Rainer Dierkesmann


Kontakt:
Prof. Dr. med. Rainer Dierkesmann
EuroAsiatische Medizinische Akademie
70563 Stuttgart

Prof. Dr. med. Tobias Welte
Klinik für Pneumologie
Medizinische Hochschule
30625 Hannover

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (3) Seite 22-24