Der Tourismus in große Höhen nimmt immer mehr zu. Damit steigt auch die Notwendigkeit, dem Risiko der sogenannten Höhenkrankheit vorzubeugen. Jeder kann höhenkrank werden, wenn er nur schnell genug hochsteigt. Tatsächlich tritt Höhenkrankheit nie schicksalhaft auf, sondern ist immer ein Resultat einer ungenügenden Anpassung an ungewohnte Höhenlagen oberhalb von 2 500 m Schlafhöhe.

Alle Erscheinungsformen der akuten Höhenkrankheit treten in Stunden bis Tagen nach Höhenexposition auf und sprechen in charakteristischer Weise auf Abstieg und Sauerstoffatmung an. Man kann jedenfalls davon ausgehen, dass die Ursache für die akute Höhenkrankheit in einer mangelhaften Adaptation an hypobare Hypoxie liegt, vor allem in einer zu geringen Ventilationssteigerung (relative Hypoventilation). Die Folgen: ausgeprägtere Hypoxämie, massiv erhöhter Pulmonalarteriendruck, höherer intrakranieller Druck und Flüssigkeitsretention.

Die Formen der akuten Höhenkrankheit

AMS (Acute Mountain Sickness), die milde, benigne Form der akuten Höhenkrankheit, tritt vornehmlich in Höhen zwischen etwa 2?500 und 6?000 m auf, also auch in den Alpen. Über 50 % aller Bergsteiger über 3 500 m Seehöhe bekommen AMS. Im Gegensatz zu außeralpinen Höhenregionen verläuft diese in Europa nur selten dramatisch, weil meist in kürzester Zeit ein Abstieg in tiefere Lagen möglich ist.

HACE, das Höhenhirnödem (High Altitude Cerebral Edema), zählt zu den beiden malignen Formen der akuten Höhenkrankheit. Die genaue Pathogenese ist noch unbekannt. HACE kann innerhalb von wenigen Stunden zum Tode führen. HACE und HAPE treten sehr oft gemeinsam auf.

HAPE, das Höhenlungenödem (High Altitude Pulmonary Edema), beginnt meist in der zweiten Nacht in einer neuen Höhe und kann völlig unabhängig von HACE auftreten, häufig aber auch gemeinsam mit diesem.

HAPE und HACE weisen bezüglich Morbidität (HAPE ca. 0,7 %, HACE ca. 0,3 %) und Letalität (HAPE ca. 24 %, HACE ca. 40 - 100 %) deutliche Unterschiede auf.

Disposition und Risikofaktoren

Die Ätiologie ist wahrscheinlich multifaktoriell, es gibt große individuelle Dispositionsunterschiede. Die wichtigsten Faktoren sind wahrscheinlich die Geschwindigkeit des Aufstiegs und die absolute Höhe (vgl. auch Übersicht 1). Nahezu jeder Mensch kann bei forcierter Aufstiegsgeschwindigkeit und in der entsprechenden Höhe vor allem bei körperlicher Belastung höhenkrank werden. Personen, die schon früher höhenkrank wurden, bleiben auch weiterhin besonders anfällig. AMS weist vermutlich keine Geschlechtsdisposition auf, während HAPE offensichtlich männliche Bergsteiger (vor allem unter 18 und über 60 Lebensjahren) bevorzugt. Die Anfälligkeit auf AMS, HAPE oder HACE ist unabhängig vom Trainingszustand.

Symptome

In den ersten Höhentagen treten fast immer folgende typische Beschwerden auf: Atemnot, Beklemmungsgefühle im Zelt, Unterhautödeme und nächtliche periodische Atmung mit kurzen Apnoe­phasen. Diese Phänomene stellen an sich noch keine Zeichen von AMS dar, sind aber typisch für einen noch nicht akklimatisierten Organismus und erfordern daher eine erhöhte Wachsamkeit sowie ein konsequentes höhentaktisches Verhalten.

Das individuelle Beschwerdebild bei akuter Höhenkrankheit kann sehr variieren. Treten nur zwei bis drei der weiter unten aufgelisteten Symptome (Übersichten 3 bis 5) auf, gilt die Diagnose bereits als gesichert und muss zu den entsprechenden Sofortmaßnahmen führen.

Leitsymptom „Höhenkopfschmerz“

Es handelt sich dabei charakteristischerweise um dumpf klopfende, okzipitale oder bitemporale Schmerzen sofort bei Erreichen einer neuen Höhe. Sie verstärken sich häufig in der Nacht und beim Aufwachen. Anstrengungen intensivieren den Höhenkopfschmerz.

Differenzialdiagnostisch kommen Meningealreizungen (z. B. ein sogenannter „Sonnenstich“), vor allem aber Migräne in Betracht, wobei Hypoxie möglicherweise als Trigger wirkt und ähnliche pathophysiologische Mechanismen stattfinden dürften wie beim Höhenkopfschmerz. Dehydrierung (durch Schweißverluste bzw. Abatmung) verursacht ebenfalls häufig Kopfschmerzen. Kopfschmerzen allein, also ohne andere AMS-Symptome (s. u.), sind nicht Höhenkrankheit.

Leitsymptom „Ataxie“

Bei jeder Form von Höhenbeschwerden ist immer ein besonderes Augenmerk auf die Entwicklung von Gang- und Stehunsicherheiten zu lenken: Das Auftreten von Ataxie ist das wichtigste Alarmzeichen für ein immer lebensbedrohliches HACE. HACE tritt nie aus heiterem Himmel auf. Stets bestehen bereits über zwölf bis 24 Stunden AMS-Symptome, die aber fast immer verschwiegen, bagatellisiert oder verleugnet werden. Man kann daher davon ausgehen, dass die Entwicklung zu HACE bei rechtzeitigen Gegenmaßnahmen vermeidbar ist.

Leitsymptom „plötzlicher Leistungsabfall“

Das alarmierende Leitsymptom für ein unmittelbar bevorstehendes oder bereits beginnendes HAPE ist typischerweise ein plötzlicher Leistungsabfall: Eine bisher leistungsfähige Person benötigt plötzlich die zwei- oder dreifach längere Gehzeit als die Partner, muss häufig rasten und erholt sich bei diesen Pausen kaum.

Fakultative Symptome

AMS wird gerne mit einem banalen Virusinfekt, mit Erschöpfung, Magenverstimmung, Dehydrierung und Unterkühlung verwechselt. Man muss hier differenzialdiagnostisch sehr exakt vorgehen, wobei der Grundsatz gilt, dass eine verdächtige Symptomatologie so lange als AMS gilt, solange nicht das Gegenteil bewiesen ist. HACE ist zwar seltener als HAPE, hat aber „viele Gesichter“ und verläuft häufig tödlich. Die Symptome können sich wie bei keiner anderen Form der akuten Höhenkrankheit sehr rasch zu Koma und Tod entwickeln. Man muss jedenfalls bei jeder unklaren schweren Befindungsstörung in der Höhe an ein HACE denken.

Eine orientierende Unterscheidung eines HACE von möglichen Differenzialdiagnosen wie Migräne, TIA oder Schlaganfall basiert vor allem auf den Kriterien Anamnese, Progredienz des Krankheitsverlaufes und neurologischer Symptomatik. Eine fokale Symptomatik ist nie HACE.

Auskultatorische Rasselgeräusche, vornehmlich im Mittellappenbereich, sind kein obligatorisches HAPE-Kriterium, denn sie fehlen bei etwa 30 % der HAPE-Fälle, und zwar immer dann, wenn es sich um kein alveoläres, sondern um ein interstitielles Ödem handelt. Andererseits lassen sich RG auch bei rund 30 % der AMS-Fälle, aber auch bei zahlreichen asymptomatischen Höhenneulingen am Beginn der Akklimatisation als Zeichen einer völlig normalen, vorübergehenden physiologischen Flüssigkeitsansammlung in den Lungen auskultieren. Bei plötzlichem Leistungsabfall, trockenem Husten und progredienter Dyspnoe (Ruhedyspnoe) sollte man aber primär an ein HAPE denken.

An Differenzialdiagnosen kommen Bronchitis, Bronchopneumonie, Asthma, toxische Ödeme (Kohlenmonoxidvergiftung), Lungenembolie (!), Myokardinfarkt u. a. m. infrage.

Notfalltherapie

Die mit Abstand wichtigste Sofortmaßnahme besteht aus raschem Abstieg oder (besser) Abtransport in tiefere Lagen. Sauerstoff, ein mobiler Überdrucksack und höhenspezifische Notfallmedikamente stellen keine Alternativen dar, sondern dienen lediglich der lebensrettenden Überbrückung, wenn ein Wechsel in tiefere Lagen wegen gelände- oder witterungsbedingter Widrigkeiten vorerst nicht rasch genug erfolgen kann.

Ibuprofen und Naproxen erweisen sich zur Behandlung des Höhenkopfschmerzes als wirkungsvolle und relativ nebenwirkungsarme Medikamente.

Der Kalzium-Antagonist Nifedipin gilt heute beim akuten Höhenlungenödem (HAPE) als Notfalltherapeutikum der Wahl, auch wenn diese pharmakologische Substanz für diese Indikation offiziell nicht zugelassen ist (besondere Aufklärungspflicht!). Dass diese Substanz jedoch schon häufig mit beeindruckendem Erfolg bei HAPE eingesetzt werden konnte, wurde vielfach dokumentiert. Erfahrungsgemäß kann mit Nifedipin zumindest eine Verschlechterung des HAPE verhindert werden. Bei AMS und HACE ist Nifedipin unwirksam. Wegen des nicht auszuschließenden Risikos schwerer hypotoner Zwischenfälle sollte ausschließlich die Retardform Verwendung finden: Sofort und dann bei Bedarf alle sechs Stunden 1 Nifedipin retard 20 mg Filmtablette.

Bei HACE ist Dexamethason seit Jahren das Mittel der Wahl. Es gilt als das derzeit einzige erwiesenermaßen wirksame Medikament bei der Behandlung von HACE. Das übliche Nebenwirkungsrisiko von Steroiden ist in Anbetracht der vitalen Bedrohung vernachlässigbar. Dosierung: Initial mindestens 8 mg, dann alle sechs Stunden 4 mg in Tablettenform, bei bewusstlosen Patienten intramuskulär oder intravenös.


Interessenkonflikte:
keine deklariert

Univ. Prof. Dr. med. Franz Berghold


Kontakt:
Univ. Prof. Dr. med. Franz Berghold
Internationale Lehrgänge für Alpinmedizin
A-5710 Kaprun

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (2) Seite 12-14