Myofasziale Schmerzen entstehen häufig im Schulter-, Nacken- oder Rückenbereich. Was man bei Diagnostik und Therapie dieser häufigen Schmerzsyndrome beachten sollte, schilderte Dr. med. Olaf Günther, Facharzt für Allgemeinmedizin und Physiologie aus Magdeburg, im Gespräch mit Der Allgemeinarzt.

Der Allgemeinarzt: Wie sind myofasziale Schmerzen definiert?

Dr. Günther: Myofasziale Schmerzsyndrome sind Schmerzen von einzelnen Muskeln oder Muskelgruppen, die durch Spannungsstörungen gekennzeichnet sind. Es kommt dabei u. a. zu funktionellen und strukturellen Verkürzungen, zur Ausbildung von Triggerpunkten und zu Ausstrahlungen in andere Körperregionen (Übertragungsschmerzen).

Welche Muskelgruppen sind bei myofaszialen Schmerzen besonders häufig betroffen?

Dr. Günther: Im Schulter-Nackenbereich sind insbesondere der M. trapezius, M. sternocleidomastoideus und M. splenius cervicis betroffen, im Kopfbereich der M. temporalis und der M. masseter und bei Rückenschmerzen der M. iliopsoas.

Wie muss man sich die Entstehung von Muskelschmerzen vorstellen?

Dr. Günther: Zu Spannungsstörungen innerhalb der Muskulatur kommt es zum einen infolge fortgeschrittenen Alters und zum anderen durch chronische oder auch akute Über- oder Fehlbelastung, z. B. durch monotone gleichförmige Arbeit, die mit Haltefunktionen einhergeht. Aber auch psychische Erkrankungen wie Angst und Depression können hieran beteiligt sein.

Muskelschmerz oder auch Myalgie bezeichnet einen lokalen nozizeptiv vermittelten Schmerz im Bereich der quergestreiften Skelettmuskulatur. Die Muskelfaser selbst ist nicht mit Schmerzfasern versorgt. Beim myofaszialen Schmerzsyndrom kommt es durch Verletzungen und Fehlbelastungen zu Verklebungen der Muskelfaszien, aber auch der Faszien der Nerven, Gefäße und Gelenke. Dies löst eine Entzündungskaskade aus, die u. a. eine Relaxation des Muskels verhindert. Es entsteht eine Tonuserhöhung mit schlechter Durchblutung, Entzündungsreaktionen und Schmerzen.

Wie lassen sich diagnostisch myofasziale Schmerzen von einer degenerativen Veränderung oder einer Wurzelkompression abgrenzen?

Dr. Günther: Die Radikulärsymptomatik unterliegt einer ganz bestimmten Gesetzmäßigkeit, es kommt dabei zu Missempfindungen (Schmerzen, Kribbeln, Taubheit) im Bereich der betroffenen Nervenwurzel bis hin zu typischen sensiblen und motorischen Ausfällen. Myofasziale Schmerzsyndrome machen dagegen meist einen lokalen oder Übertragungsschmerz, der nicht den Dermatomen entspricht. Um das zu differenzieren, muss die Muskulatur palpiert und auf Druckschmerzhaftigkeit sowie Dehnungsschmerz untersucht werden. Dabei ist zu prüfen, ob es schon zu strukturellen oder funktionellen Verkürzungen gekommen ist. Zudem ist die Muskelkraft auf Abschwächung zu prüfen.

Bedenken sollte man aber auch, dass jede degenerative Veränderung, jede Radikulärsymptomatik und jede Gelenkveränderung grundsätzlich auch mit Spannungsstörungen der entsprechenden Kenn- und Leitmuskeln einhergeht. Das Problem dabei ist, das letztendlich oft nur das Gelenk oder die Radikulärsymptomatik behandelt wird, aber nicht die begleitende muskuläre Schmerzsymptomatik, die auch beispielsweise nach einer Bandscheibenoperation anhalten kann.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei myofaszialen Schmerzen?

Dr. Günther: Das hängt vom Ausgangsstadium ab. Ich teile die myofaszialen Schmerzsyndrome ein in drei Stadien, was sich für die tägliche Praxis gut bewährt hat.

Stadium 1: Funktionelle Verkürzungen, also Verklebungen im Faszienbereich, die durch einfache Dehnung wieder gelöst werden können (Physiotherapie, Wärmezufuhr, Relaxation, Dehnungstechniken).

Stadium 2: Begleitende Gelenkfunktionsstörungen, die aber immer noch eine Relaxation und Dehnung der Muskulatur zulassen.

Stadium 3: Strukturelle Verkürzungen eines oder mehrerer gelenkführender Muskeln mit bleibenden Funktionsstörungen des Gelenks, die eine Relaxation oder Dehnung der Muskelfaszie nicht mehr zulassen.

Im Stadium 2 sind manualtherapeutische Techniken, Dehnung, Relaxation und – ganz wichtig – eine Unterweisung in Eigendehnung indiziert. Begleitend hierzu können Neuraltherapie und physikalische Therapie (detonisierende Ströme, feucht-warme Behandlung) ganz entscheidend einwirken und auch Medikamente, die entzündungs- und schmerzhemmend sind, beispielsweise Ibuprofen, Flupirtin oder Methocarbamol, können in diesem Stadium unterstützend gute Dienste leisten. In Stadium 3 spielen neben einer medikamentösen Therapie (Antidepressiva, Botulinumtoxin) insbesondere psychotherapeutische Verfahren wie Progressive Muskelentspannung, Autogenes Training und Schmerzbewältigung eine entscheidende Rolle. Aber auch in diesem Stadium sind funktionelle Therapien, wie die medizinische Trainingstherapie, weiterhin dringend notwendig.

In welchen Situationen würden Sie Medikamente einsetzen?

Dr. Günther: Bei sehr starken Schmerzen, die entweder erst seit kurzem bestehen oder im Rahmen eines chronischen Prozesses als akute Exazerbation auftreten. Dabei verabreiche ich entweder Lokalanästhetika als Injektion in die betroffene Muskulatur oder orale Medikamente wie Flupirtin und Methocarbamol, aber auch Antidepressiva. Insbesondere wenn es schon zu einer Chronifizierung gekommen ist, der Schmerz also über Tage und Wochen oder gar über Jahre anhält, kann man Antidepressiva mit einsetzen, um den zentralen Muskeltonus zu senken. Opiate sind dagegen, obwohl sie immer wieder verordnet werden, bei myofaszialen Schmerzsyndromen nicht indiziert, weil der Schmerzverarbeitungsmechanismus der Muskulatur nicht über Opiatrezeptoren zu laufen scheint. So berichten immer wieder Patienten mit zum Teil sehr hohen Opiatdosierungen über weiterhin starke persistierende Schmerzen.

Womit haben Sie denn persönlich gute Erfahrungen gemacht?

Dr. Günther: Sehr gute Erfahrungen habe ich über Jahre mit dem Flupirtin gemacht. Dieses Medikament hat den Vorteil, dass es zum einen eine analgetische Wirkung hat, zum anderen eine leichte schlafanstoßende bzw. deutlich relaxierende Wirkung auf die Muskulatur. Außerdem kommt es nach einer Einmalgabe abends relativ schnell zu einer Schmerzlinderung und Tonusverminderung. Flupirtin hemmt die Schmerzweiterleitung durch Stabilisierung des Ruhemembranpotenzials an der postsynaptischen Membran von Nervenzellen. Es darf allerdings nur zwei Wochen am Stück eingenommen werden, dabei müssen die Leberwerte einmal pro Woche kontrolliert werden. Ich verordne bei akuten Schmerzen Flupirtin für fünf bis sechs Tage, bei Exazerbationen von chronifizierten Schmerzen bis zu 14 Tage. Kontraindikationen sind bekannte Lebererkrankungen.

Ganz wichtig: Eine reine medikamentöse Therapie kann nicht funktionieren. Sie muss immer in Kombination mit funktioneller Behandlung (Dehnung, Relaxation, Ausgleich der muskulären Dysbalance etc.) erfolgen. Dabei muss der Patient den vorher aufgewärmten Muskel ausreichend lange relaxieren und dehnen. Ich empfehle, die Dehnübungen wenigstens 1- bis 2-mal am Tag durchzuführen, wobei die Dehnspannung für 30 bis 40 Sekunden gehalten und die Übung bis zu 10-mal hintereinander wiederholt werden sollte. Eine korrekte Anleitung ist hierbei zwingend notwendig.


Das Interview führte Dr. med. Vera Seifert

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (16) Seite 16-18