Eine zufällig beim Routine-Checkup entdeckte Mikrohämaturie bringt den Hausarzt durchaus in ein diagnostisches Dilemma. Am wahrscheinlichsten ist es, dass keine behandlungsbedürftige Ursache dahintersteckt. Jeder zweite Gesunde weist eine Mikrohämaturie auf. Und wenn sich eine Ursache findet, ist diese oft harmlos. Aber eben nicht immer. Die Befürchtung, dass es auch ein Malignom sein könnte, lässt weitere Diagnostik notwendig erscheinen. Wie weit sollte man dabei gehen?

Eine Mikrohämaturie wird sehr häufig diagnostiziert und sehr oft verbirgt sich dahinter gar nichts. Gleichzeitig muss man immer das Vorliegen eines Malignoms der ableitenden Harnwege bzw. eine andere ernst zu nehmende Krankheit in Betracht ziehen.

Daher seien zunächst zwei grundlegende Fragen beleuchtet:

  1. Was ist eigentlich eine Mikrohämaturie?
  2. Wer sollte abgeklärt werden?

Was ist eine Mikrohämaturie?

Eine Hämaturie liegt vor, wenn in zwei aufeinanderfolgenden bzw. zwei von drei richtig untersuchten Urinproben mehr als drei Erythrozyten pro Gesichtsfeld nachgewiesen werden.

Als richtig gewonnen bezeichnet man Spontanurin, der auf sauberem Weg in einem sauberen Behältnis aufgefangen worden ist. Am besten handelt es sich um Mittelstrahlurin. Das Ergebnis eines Urinstix kann nur richtungsweisend sein. Wenn er positiv ist, muss der Befund in einer Kammerzählung (Erythrozyten/Gesichtsfeld) oder in einer Sedimentzählung (Zentrifugenurin) wiederholt und bestätigt werden [1]. Natürlich sollte man zuvor einen Harnwegsinfekt ausschließen.

Harmlose Ursachen einer Mikrohämaturie

Eine geringe Menge von Erythrozyten scheidet jeder Mensch täglich aus. Die Zahl wird mit 2 Millionen pro Tag angegeben. Zu einer vermehrten Ausscheidung kann es nach körperlichen Aktivitäten kommen: z. B. Sport, Geschlechtsverkehr, körperliche Arbeit usw. Auch medizinische Untersuchungen können eine Hämaturie zur Folge haben, z. B. rektale Untersuchung, Blasen- und Darmspiegelung usw. Wichtig ist der Hinweis, dass auch jedwede andere Entzündung im Körper durchaus zu einer höheren Durchlässigkeit von Erythrozyten in den Nieren und folglich zu einer Mikrohämaturie führen kann [2].

Eine Mikrohämaturie wird bereits bei gesunden Menschen zu einem hohen Prozentsatz gefunden. Jung et al. haben über 300 000 Gesunde gescreent und dabei in 50,6 % eine Mikrohämaturie gefunden, woraus man eigentlich ableiten kann, dass die Urinuntersuchung als Screeninguntersuchung nicht geeignet ist [3].

Folglich macht es also Sinn, wenn man sich auf Patienten konzentriert, die ein gewisses Risiko tragen, dass sich hinter der Mikrohämaturie eine schwerwiegende Erkrankung verbergen könnte. Eine Übersicht über diese Gruppe gibt Tabelle 1. Männer haben insgesamt ein höheres Risiko einer Mikrohämaturie. Bei Frauen verbirgt sich hinter einer Mikrohämaturie jedoch häufiger als bei Männern ein Urothelkarzinom (2,7 %) [4].

Zytologie und Tumormarker

Als nächster Schritt in der diagnostischen Kaskade kann eine zytologische Untersuchung angeraten sein. Diese ist jedoch sehr untersucherabhängig und bleibt letztendlich nur richtungsweisend [5]. Auch die vielen verschiedenen Tumormarker, die erhältlich sind, haben bisher nicht den gewünschten Durchbruch gebracht. Sie sind entweder aufwendig in der Handhabung, teuer oder in Sensitivität und/oder Spezifität unbefriedigend [6]. In den Leitlinien der American Urological Association (AUA) werden Zytologie und Tumormarker in der routinemäßigen Abklärung einer Mikrohämaturie nicht empfohlen, sodass letztendlich die Blasenspiegelung – natürlich mit einem flexiblen Instrument – zur Abklärung weiterhin als Mittel der Wahl indiziert bleibt [7].

Bildgebende Verfahren

In der Literatur werden als bildgebende Verfahren zur Abklärung einer Mikrohämaturie eigentlich alle Techniken diskutiert, die auch angeboten werden. Dazu gehören Ultraschall, Ausscheidungsurogramm (AUG oder i.v.-Pyelogramm), Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Angiographie, nuklearmedizinische Untersuchungen und retrograde Kontrastmitteldarstellung. Hinzu kommt, dass man das Hohlsystem direkt in Augenschein nehmen kann, entweder durch Urethro-Zystoskopie oder Uretero-Renoskopie.

Aus dieser Vielfalt der Möglichkeiten muss man ableiten, dass es keine eindeutige Empfehlung gibt. Es gibt einen gewissen Trend zu Ultraschall, CT und MRT, wobei die Kombination von Ultraschall und Ausscheidungsurogramm sich immerhin in den Leitlinien der kanadischen Urologen findet. Die AUA plädiert für ein hochauflösendes CT unter Einschluss der Ausscheidungsphase [8].

Bei der Frage, wie die Patienten nun weiter abgeklärt werden, kann man sich von folgenden Kriterien leiten lassen: Haben Patienten keine nephrologische Vorerkrankung, zeigen aber zu der Mikrohämaturie gleichzeitig eine Proteinurie und/oder dysmorphe Zellen und/oder eine Kreatininerhöhung, ist die Vorstellung beim Nephrologen indiziert. Risikopatienten (vgl. Übersicht 1) sind wahrscheinlich zunächst beim Urologen besser aufgehoben. An urologischen Erkrankungen kommen Diagnosen in Betracht, die in Übersicht 2 aufgelistet sind. Ursachen, die weder in den nephrologischen noch in den urologischen Bereich fallen, sind in Übersicht 3 aufgelistet.

Wie oft kontrollieren?

Der diagnostische Weg, den ein Patient weiter geht, kann auch durch einfache Blutwerte gebahnt werden: Blutbild, CRP, Kreatinin und Harnstoff.

Wenn die Mikrohämaturie komplett abgeklärt und nun nicht mehr nachweisbar ist, reichen zwei jährliche Kontrollen, um den Fall abzuschließen. Persistiert die Mikrohämaturie in einem komplett abgeklärten Fall, sollte man trotzdem weiterhin jährliche Urinuntersuchungen vornehmen [9].

Insgesamt bleiben viele Fragen im Zusammenhang mit der Mikrohämaturie offen, weil sie einerseits so häufig ist und erhebliche diagnostische Maßnahmen nach sich zieht, andererseits immer die Sorge besteht, dass man eine gravierende Erkrankung übersieht, die je nach Risikoprofil bei 1 – 2 % zu finden ist. Bei zwei Drittel der Patienten bleibt die Mikrohämaturie ungeklärt. Zur vertiefenden Lektüre sind die Leitlinien der AUA empfehlenswert [8].


Literatur
1. Addis T: The number of formed elements in the urinary sediments of normal individuals. J Clin Invest 1926;2:409-15
2. Sutton JM: Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990; 263:2475
3. Jung H, Gleason JM, Loo RK, Patel HS, Slezak JM, Jacobsen SJ. Association of hematuria on microscopic urinanalysis and risk of urinary tract cancer. J Urol 2011;1698-1703
4. Abbaszadeh S, Taheri S, Nourbala MH: Bladder tumor in women with microscopic hematuria: an Iranian experience and a review of the literature. Adv Urol. Epub 2009 Jul 20
5. Reid MD, Osunkoya AO, Siddiqui MT, Looney SW. Accuracy of grading of urothelial carcinoma on urine cytology: an analysis of interobserver and intraobserver agreement. Int J Clin Exp Pathol. 2012;5(9):882-91
6. Cheung G, Sahai A, Billlia M, Dasgupta P, Khan MS. Recent advances in the diagnosis and treatment of bladder cancer. BMC Med. 2013 Jan 17;11(1):13
7. Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, Messing EM, Miller SD, Peterson AC, Turk TM, Weitzel W; American Urological Association. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012 Dec;188(6 Suppl):2473-81
8. www.ausnet.org/content/media/asymptomatic_microhematuria_guidelines.pdf
9. Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, Messing EM, Miller SD, Peterson AC, Turk TM, Weitzel W; American Urological Association. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012 Dec;188(6 Suppl):2473-81



Autoren:

Prof. Dr. med. Andreas J. Gross, Hamburg

Abteilung für Urologie
Asklepios Klinik Barmbek
22291 Hamburg

Co-Autor: Christopher Netsch

Interessenkonflikte: keine deklariert


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (18) Seite 51-52