Husten und Dyspnoe gehören zu den häufigen Beratungsanlässen in der Hausarztpraxis. Mit Hilfe von Anamnese und körperlicher Untersuchung lässt sich nicht immer eine ausreichend sichere Einschätzung gewinnen, ob ein potenziell bedrohlicher Krankheitsverlauf vorliegt. Eine sinnvolle Ergänzung der Basisdiagnostik stellt daher der Lungenultraschall dar.

Kasuistik
Frau E. B., 89 J., wird von der Tochter vorgestellt, weil es ihr seit dem Vortag deutlich schlechter gehe. Vor ca. drei Wochen sei sie gestürzt und habe sich eine Prellung zugezogen. Anamnestisch gibt es keine weiteren richtungsweisenden Symptome, insbesondere kein Fieber, keinen Husten, keine Dyspnoe, keine Angina pectoris, keine Verwirrtheit. Bei der körperlichen Untersuchung findet sich ein geringgradiger atemabhängiger und durch lokalen Druck verstärkbarer thorakaler Schmerz rechts lateral. Da sich keine ausreichende Erklärung für die Schwäche der Patientin findet, wird noch im Rahmen der körperlichen Untersuchung eine fokussierte Ultraschalluntersuchung im druckschmerzhaften und auskultatorisch unklaren Areal mit einem Linearschallkopf durchgeführt. Nach wenigen Sekunden geben folgende Befunde die wahrscheinliche diagnostische Erklärung für die Symptomkonstellation der Patientin (Abb. 1 und 2).

In der erweiterten Diagnostik (EKG, D-Dimer, Sauerstoffsättigung) ergeben sich keine Hinweise auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen anderer Differenzialdiagnosen. Die vollständig orientierte Patientin lehnt eine stationäre Einweisung ab; die häusliche Versorgung ist gesichert. Verordnung von Amoxicillin 3 x 1 g. Die Patientin berichtet am nächsten Tag bereits von einer geringfügigen Besserung. Sie möchte daher auch auf eine radiologische Diagnostik verzichten. Sonographie unverändert. Das nun vorliegende, auf 93 mg/l erhöhte CRP (Normwert bis 5 mg/l; 5 Tage später 33 mg/l) bestätigt den Verdacht auf eine Pneumonie.

Die Anamnese kann z. B. bei einer Demenz und fehlender Fremdanamnese erschwert sein. Auch eine bei betagten Patienten nicht selten erniedrigte Schwelle für die Wahrnehmung von Fieber, Schmerz und Luftnot erschwert die Kommunikation. Die Angst vor einer Krankenhauseinweisung kann zur Dissimulation des Patienten und Fehleinschätzung des Untersuchers führen.

Die Symptome sind in der Regel unspezifisch. Husten und Fieber bieten z. B. keine ausreichende diagnostische Trennschärfe zur Differenzierung von Bronchitis und Pneumonie. Für die Symptome einer Pneumonie stellt die AWMF-Leitlinie "Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention" fest: "Die (…) Symptome sind nicht spezifisch für die Abgrenzung einer ambulant erworbenen Pneumonie von anderen unteren Atemwegsinfektionen. Ihr positiver Vorhersagewert allein oder in Kombination ist mit < 50 % eingeschränkt" [5]. Auch das Fehlen von Leitsymptomen wie beispielsweise Fieber oder Husten bei bis zu 50 % der an einer Pneumonie erkrankten hochbetagten Patienten [20] erschwert die Diagnosestellung.

Klinische Untersuchung: Aussagekraft überschätzt?

Die Lungenauskultation als wichtigste körperliche Untersuchung ist durch eine niedrige Spezifität und Sensitivität [49, 55] sowie Untersucherabhängigkeit [9] charakterisiert. Insbesondere im ambulanten Bereich ist dies problematisch, weil bei leichterem oder erst beginnend schwerem Verlauf pathologische Auskultationsbefunde häufiger fehlen als bei fortgeschrittener und schwerer Erkrankung. Wenn zusätzliche und ggf. korrigierende diagnostische Informationen (Labor, Röntgenuntersuchung) fehlen, könnte dies dazu führen, dass sich der Untersucher in einer falschen Sicherheit wiegt.

Dagegen wird die Bedeutung der Atemfrequenz als sehr wichtiges Kriterium z. B. für den Schweregrad einer Pneumonie nicht selten unterschätzt. Eine per Pulsoxymetrie nachweisbare Hypoxämie ist ebenfalls ein wichtiger Befund, der eine stationäre Einweisung nach sich ziehen sollte [61]. Diese beiden Parameter sind jedoch bei leichten oder beginnenden Verläufen oft normal.

Erweiterte Diagnostik: eingeschränkt hilfreich für die sofortige Entscheidung

EKG, Lungenfunktionstest, Troponin-T-Bestimmung, D-Dimer-Test sind wichtig, jedoch ebenfalls oft nicht ausreichend sensitiv. Laut AWMF-Leitlinie konnte ein systematisches Review für CRP in der Diagnose einer Pneumonie nur begrenzte prädiktive Werte finden [5].

Oft bietet sich bei fehlender Notwendigkeit einer sofortigen stationären Einweisung als nächster Schritt die Röntgenthoraxaufnahme an. Leider hat auch diese Untersuchung – insbesondere bei gering bis mäßig ausgeprägten oder beginnenden Veränderungen – eine erheblich eingeschränkte Sensitivität [37]. Infiltrate bilden sich zuweilen erst im Verlauf der Erkrankung [5].

Lungenultraschall: wertvolle Ergänzung der Basisdiagnostik

Das Vorliegen möglicherweise bedrohlicher Ursachen wie akute Herzinsuffizienz, Pneumonie, Lungenembolie oder Pneumothorax erfordert jedoch eine schnelle Abklärung. Wünschenswert wäre daher die Ergänzung der bisherigen Möglichkeiten durch eine Diagnostik, die sofort verfügbar, aussagekräftig, nebenwirkungsarm und kostengünstig ist.

Die Lungenultraschalluntersuchung bietet sich hier als Erweiterung der körperlichen Untersuchung an. Eine Fülle von Studien und Publikationen hat ihren diagnostischen Wert nachgewiesen und dokumentiert [6, 10 –13, 16, 19, 23 – 28, 30, 32, 34 –36, 38, 40, 43, 45 – 47, 51, 53, 56, 58 – 60, 64].

Die wichtigsten pathologischen Veränderungen wie Pleuraerguss oder subpleurale Konsolidierungen als Ausdruck z. B. einer Pneumonie, auf die sich dieser Beitrag wegen der Relevanz für die ambulante Versorgung beschränkt, reichen in der Regel bis an die Pleura heran und können nach vergleichsweise kurzer Einarbeitungszeit mit ausreichender Sicherheit erkannt werden. Im Vergleich zur Röntgenuntersuchung der Lunge findet sich für alle Prozesse, die bis an die Pleura heranreichen und sich in einem für die Sonographie leicht einsehbaren Bereich befinden – also nicht die mediastinalen und subskapulären Anteile –, eine höhere Sensitivität.

Dies trifft v. a. für kleine Veränderungen unter 2 cm zu, die in der Röntgenthoraxuntersuchung nicht gut detektiert werden können. Da die meisten pathologischen Prozesse in einem für die transthorakale Sonographie einsehbaren Bereich lokalisiert sind, stellt der Lungenultraschall für die Abklärung von Husten und Dyspnoe eine sehr interessante Erweiterung der bisher üblichen diagnostischen Tools dar. Für Röntgenstrahlen-sensible Patientengruppen (Schwangere, Kinder) sind die Vorteile der Thoraxsonographie besonders deutlich [58].

Pneumonie

Eine leichte Pneumonie ist nicht mit einer wesentlich erhöhten Mortalität assoziiert, während bei einer schweren Pneumonie das Risiko erheblich ansteigt [33].

Der Lungenultraschall kann als Erweiterung der körperlichen Untersuchung die Sicherheit der Diagnostik verbessern und hat unmittelbare Konsequenzen für das weitere diagnostische und therapeutische Prozedere. In einer Multicenterstudie ließ sich eine Sensitivität von 93,4 % und eine Spezifität von 97,7 % in der Diagnostik ambulant erworbener Pneumonien nachweisen [47]. Solche geringgradigen Veränderungen sind häufig weder auskultatorisch noch radiologisch zu erfassen.

Auch wenn Aussagen wie "Ultraschall ist Röntgen bei Hochbetagten mit Pneumonieverdacht überlegen" [40, 51, 56] gut begründet sind, soll keinesfalls der Eindruck entstehen, dass eine radiologische Diagnostik grundsätzlich verzichtbar sei. Die Empfehlungen der oben genannten AWMF-Leitlinie sind diesbezüglich eindeutig: "Um die Diagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie zu sichern, wird der Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrates in einem bildgebenden radiologischen Verfahren der Lunge gefordert. Bei der klinischen Verdachtsdiagnose einer ambulant erworbenen Pneumonie sollte soweit möglich immer eine Röntgenthoraxaufnahme durchgeführt werden" [5].

Pleuraerguss

Die geschilderte hohe Sensitivität des Lungenultraschalls für pleuraständige Prozesse ist für den Nachweis vermehrter pleuraler Flüssigkeit bereits seit Langem bekannt.

Während für die Detektion von Pleuraergüssen bei Herzinsuffizienz, Pneumonie, Lungenembolie, Tumoren mit Hilfe der Röntgenthoraxuntersuchung eine Grenze von 100 – 300 ml angegeben wird und bei Aufnahmen im Liegen ein auslaufender Erguss auch mit wesentlich größerem Ausmaß der sicheren Darstellbarkeit entgehen kann, können mit der Sonographie bereits physiologische Flüssigkeitsmengen ab 5 – 30 ml dargestellt werden [16, 26, 31, 53] (Abb. 3).

Die Bewertung der Befunde im klinischen Kontext ist angesichts der Einschränkung der z. T. geringen Spezifität obligat und kann vor einer Fehlbewertung und konsekutiven Überdiagnostik schützen.

COVID-19

Als initialer Algorithmus in der SARS-CoV-2-Pandemie bietet sich die Einteilung von Patienten in eine von drei Gruppen an [14]:
  1. Patienten ohne V. a. COVID-19
  2. Patienten mit V. a. COVID-19
  3. Patienten mit bestätigter COVID-19

Eine PCR-Testung steht während der COVID-19-Pandemie abhängig von den aktuell jeweils gültigen Test-Kriterien des Robert Koch-Institutes [48] und zurzeit obligat u. a. bei akuten respiratorischen Symptomen jeden Schweregrades am Anfang der Diagnostik. Um das Ansteckungsrisiko zu minimieren, sollte die Indikation zu einer weiterführenden Diagnostik vor Klärung des Infektionsstatus sorgsam überprüft und diese ggf. verschoben werden.

Die Versorgung bei COVID-19 sollte möglichst ambulant erfolgen. Dass ca. 85 % der COVID-19-Patienten [18, 50] ambulant behandelt worden sind, wird als einer der Gründe für die bisher vergleichsweise günstige Entwicklung in Deutschland gesehen [4]. Im Rahmen der initial oft geringgradigen klinischen Symptomatik der gesicherten COVID-19 ohne Begleiterkrankungen (z. B. vorbestehende Herzinsuffizienz) spielt die bildgebende Diagnostik eine untergeordnete Rolle bzw. ist in der Regel verzichtbar [62]. Die möglichen Vorteile jeder Bildgebung müssen mit den Infektionsrisiken und der unnötigen Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen abgewogen werden [39]. Bei klinischer Verschlechterung kommt der Bildgebung eine zunehmende Bedeutung zu.

Nicht selten kommt es um den 10. Erkrankungstag zu einer schnellen, schlecht vorhersehbaren und z. T. dramatischen respiratorischen Insuffizienz. Die rechtzeitige Abschätzung des Risikos der Entwicklung von Komplikationen und das Monitoring des teilweise stark fluktuierenden Verlaufes ist gerade im ambulanten Bereich für die Planung einer adäquaten Versorgung – insbesondere einer stationären Einweisung – von Bedeutung. Während sich Veränderungen in der Bildgebung bei vielen Erkrankungen erst mit einer zeitlichen Verzögerung im Vergleich zu klinischen Symptomen und Zeichen zeigen, scheint es bei COVID-19 bereits 12 – 24 h vor der klinischen Verschlechterung zu einer Zunahme pathologischer Veränderungen in der Lungensonographie zu kommen [3, 21]. Zwar können im Verlauf einer COVID-19-Pneumonie auch die bereits geschilderten Konsolidierungen auftreten. Charakteristisch sind jedoch v. a. periphere und basale interstitielle, später multilobulär auftretende und zunehmend interstitiell-alveoläre Veränderungen, die sonographisch als B-Linien und mit ähnlicher Sensitivität und parallelem zeitlichem Verlauf in der CT als Milchglastrübungen und Verdickungen von Interlobärsepten darstellbar sind [17, 22, 29, 41, 42, 44]. Die Sensitivität der LUS für diese pleuranahen Veränderungen ist im Vergleich zum Röntgenthorax v. a. in frühen Stadien höher [63].

B-Linien-Diagnostik erfordert vom Ultraschalldiagnostiker ein Umdenken. Während z. B. in der Pleuraergussdiagnostik intuitiv die pleurale Flüssigkeit quasi "anatomisch korrekt" direkt erkannt werden kann, handelt es sich bei den für interstitielle Erkrankungen typischen B-Linien um Artefakte, die einen Rückschluss auf einen verminderten Luftgehalt des pleuranahen Lungengewebes gestatten.

Der bei der Ultraschalluntersuchung geringe Abstand zum Patienten erfordert entsprechende Schutzmaßnahmen [2] (Handhygiene, persönliche Schutzausrüstung, Reduktion der Aerosolbelastung durch optimierte Belüftungsstrategien, Liegendesinfektion, Entfernung aller nicht benötigten Gegenstände einschließlich nicht benötigter Ultraschallsonden aus dem Untersuchungsraum, Beschränkung der Anzahl von Kontaktpersonen, kurze Untersuchungszeiten durch strukturierte und fokussierte POCUS-Untersuchungsprotokolle [54, 57, 63]). Andererseits sind Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen des Ultraschallgerätes insbesondere bei der Nutzung von Wireless-Schallköpfen mit wechselbaren Schutzüberzügen in Verbindung mit einem Tablet in einer Plastik-Schutzhülle einfach durchführbar [1, 8, 15]. Hier ergeben sich Vorteile im Vergleich zur CT-Diagnostik mit ihren höheren Übertragungsrisiken durch Einbindung von mehr Personal und im Rahmen des Patiententransportes [3, 39].

Wie kann ich mich fortbilden?

Fortbildungsmöglichkeiten zur Thoraxsonographie finden sich z. T. über die Akademien der Landesärztekammern und über die Ultraschall-Akademie der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM).


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Autor:

Dr. med. Viktor Rüttermann

Facharzt für Innere Medizin, Facharzt für Allgemeinmedizin
48317 Drensteinfurt

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (14) Seite 42-46