Was bei einer subklinischen Hypothyreose zu tun ist, wird kontrovers diskutiert. Anhand eines Fallbeispiels schilderte Dr. med. Fabian Meienberg, Endokrinologe am Kantonsspital Baselland, in welchen Fällen er eine Indikation zu Abklärung und Behandlung sieht.

Eine 33-jährige Patientin gibt eine Episode von extremer Müdigkeit vor zwei bis vier Monaten an, mittlerweile sei sie wieder asymptomatisch. Der vor acht Wochen mit 7,17 erhöhte TSH-Wert beträgt derzeit immer noch 6,41 mU/l. Das freie T4 ist mit 16,9 beziehungsweise 16,4 pmol/l konstant im Normbereich. Wie weiter?

Diagnose ohne Bildgebung

Definitionsgemäß ist eine subklinische Hypothyreose kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern die mildeste Ausprägung einer Hypothyreose. Im Labor finden sich erhöhte TSH-Werte bei normwertigem fT4. Die Diagnose sollte sich jedoch nicht auf eine einmalige Bestimmung stützen. Die Werte sollten, außer bei Schwangerschaft, nach zwei bis drei Monaten noch einmal überprüft werden, um eine nur vorübergehende Erhöhung auszuschließen, daran erinnerte der Experte. Eine Bildgebung ist in diesen Fällen nicht indiziert, allenfalls die Bestimmung der Thyreoperoxidase-(TPO-) Antikörper, jedoch verzichte er auch darauf meistens.

Die Prävalenz liegt bei 4 bis 10 %, als Risikofaktoren gelten Alter und eine suboptimale Jodversorgung, Frauen sind häufiger betroffen. Dahinter kann eine Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto) stecken, aber auch eine iatrogene Ursache, wie Zustand nach (Hemi-)Thyreoidektomie, Radiojodtherapie oder externer Bestrahlung. So kann es nach Bestrahlung eines Hodgkin-Lymphoms in der Jugend noch Jahre später zu einer Hypothyreose kommen. Auch einige Medikamente können die Schilddrüsenwerte beeinflussen. Hier seien die im Rahmen onkologischer Therapien jetzt häufiger zum Einsatz kommenden Checkpoint-Inhibitoren erwähnt, die sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperthyreose verursachen können, wie Meienberg anmerkte. Des Weiteren sind Lithium, Amiodaron, Interferon-alpha, Alemtuzumab oder Tyrosinkinase-Inhibitoren mögliche Verursacher.

Klinische Bedeutung und Management

Mittlerweile weiß man, dass trotz der etwas irreführenden Bezeichnung mit einer subklinischen Hypothyreose auch Symptome einhergehen können. Vor allem Müdigkeit und Gedächtnisstörungen können auch bei milden Formen einer Hypothyreose auftreten. Langfristig entwickelt sich bei 30 bis 50 % der Patienten daraus eine manifeste Hypothyreose. Bei TSH-Werten über 10 mU/l steigt zudem die Gefahr kardiovaskulärer Ereignisse [1].

Kasten 1 – Levothyroxin (T4)-Präparate (Auswahl):
  • Euthyrox® (Tabletten): 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 µg
  • Thevier® (Tabletten): 50, 100 µg
  • L-Thyroxin-Na-ratiopharm® (Tabletten): 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 µg
  • L-Thyroxin Henning® (Tabletten): 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg

Grundsätzlich empfiehlt der Experte, TSH und fT4 im Auge zu behalten. Ob und wann eine Substitution angezeigt ist, wird unterschiedlich bewertet. Bei einem TSH-Wert ≥ 10 mU/l sei eine Therapie angeraten. Darunter solle der Entscheid individuell gefällt werden, bei TSH-Werten im Bereich von 7 bis 9,9 mit Tendenz zur Behandlung. Denn auch wenn das nicht evidenzbasiert zu belegen ist, solle man Patienten mit persistierenden Symptomen einen Therapieversuch nicht vorenthalten, weil nicht ausgeschlossen sei, dass Einzelne doch profitieren können, so Meienberg.

Ausreichende Versorgung von Schwangeren

In jedem Fall eine Indikation zur Substitution sieht der Experte bei Schwangerschaft oder Schwangerschaftswunsch. Frauen, die bereits schwanger sind, sowie diejenigen, die schwanger werden wollen, sollten ausreichend mit Schilddrüsenhormon versorgt sein. Eine Korrektur von zu niedrigen Werten erhöht die Chancen einer Konzeption und wirkt sich zudem günstig auf eine normale Kindsentwicklung aus. Das Schilddrüsenhormon ist in der Frühschwangerschaft essenziell, und der Bedarf nimmt in dieser Phase abrupt zu. Frauen, die mit niedrigen Werten in die Schwangerschaft gehen, haben ein höheres Risiko, noch in der Schwangerschaft eine manifeste Hypothyreose zu entwickeln, und darauf sollte man es nicht ankommen lassen, so Meienberg. Auch bei hohen TPO-Antikörpern sowie einer Struma sollte man die Indikation zur Substitution eher großzügig stellen.

Wie sollte substituiert werden?

Zur Substitution sollten T4-Präparate verschrieben werden (siehe Kasten 1). Das Prohormon für T3 hat mit sieben Tagen eine längere Halbwertszeit als das T3. Explizit abzuraten ist von T3/T4-Kombinationen, deren Nutzen nicht ausreichend belegt und deren Sicherheit fraglich sei. Außer bei bekannten kardiovaskulären Erkrankungen sowie älteren Patienten beginnt Meienberg abhängig vom Körpergewicht mit einer Dosierung von 50 bis 100 µg T4. Wenn nach fünf bis sechs Wochen das Steady State erreicht ist, sollten TSH und fT4 kontrolliert und gegebenenfalls die Dosierung um 12,5 bis 25 µg erhöht werden.

Kasten 2 – T4-Substitution – Interaktionen

Compliance

Änderung T4-Bedarf
  • ↑/↓ Körpergewicht
↓ endogene Restproduktion
  • Alter
  • Schwangerschaft

↓ Absorption
  • Einnahme mit Nahrung/Kaffee
  • Sprue, Gastritis (HP-, Autoimmun)
  • St. n. Chirurgie (Magen, Dünndarm)

Medikamente
  • ↓ Absorption: Ca-, Fe-, Antazida, PPI, …
  • ↑ Clearance: Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin, TKI, …
  • ↑ Bindungsproteine (TBG): Östrogene, HRT, SERM
  • Wechsel T4-Präparat

Assay-Interferenz
  • Biotin

Bei einer schweren Hypothyreose mit sehr hohem TSH und sehr niedrigen fT4-Werten müsse man daran denken, dass das Steady State des TSH erst mit längerer Verzögerung erreicht wird, um die Dosierung nicht vorschnell zu stark zu erhöhen, daran erinnerte der Experte. Hier orientiert man sich zunächst besser am fT4-Wert, das gilt auch bei schwerer Hyperthyreose. Langfristiges Ziel sei ein TSH-Wert im Normbereich, einmal erreicht, genügen Kontrollen im jährlichen Abstand. Wichtig ist, dass die Patienten darüber orientiert werden, dass die Einnahme am besten nüchtern vor dem Frühstück zu erfolgen hat und es sich hierbei um eine lebenslange Therapie handelt. Auch die wichtigsten Interaktionen sollten kommuniziert werden (siehe Kasten 2).

Und wie weiter mit der Patientin?

Zurück zum Fallbeispiel: Hier bedurfte es zunächst einmal ergänzender Informationen. Auf Nachfrage gab die Patientin an, dass sie schwanger werden möchte, damit liegt bei ihr eine Indikation zur Substitution vor. Wird sie schwanger, sollten die Schilddrüsenwerte baldmöglichst kontrolliert und die Substitution gegebenenfalls angepasst werden. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf gilt es dann, die Werte regelmäßig zu überprüfen. Bei Schwangerschaftswunsch oder Schwangerschaft ist es nach Ansicht von Meienberg sinnvoll, die Patientin ergänzend bei einem Endokrinologen vorzustellen.

Quelle: Vortrag "Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen" im Rahmen des FOMF Allgemeine Innere Medizin, Update Refresher, vom 30. Januar bis 2. Februar 2019 in Basel.

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars medici Dossier IV/2019


Referenzen:
1. Peeters RP: Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017; 376:2556–2565.



Autorin:
Christine Mücke



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (4) Seite 40-42