Im letzten Jahrzehnt ist es zu einer sprunghaften Zunahme der Zahl an Menschen gekommen, die sich größtenteils selbst auf eine glutenfreie Diät gesetzt haben, ohne dass hierfür eine ärztliche Diagnose gestellt worden ist. In den USA verzeichnete man bei der Anzahl an Konsumenten, die sich glutenfrei ernährten, obwohl keine ärztliche Abklärung in Bezug auf Glutenunverträglichkeit vorlag, eine Zunahme von 44 auf 72 %. Wie im nachfolgenden Artikel dargestellt, gibt es allerdings verschiedene Gründe, warum Menschen glutenfrei essen.

Das ursächliche Agens, wenn man von Glutenintoleranz spricht, ist bei Zöliakie ein Teil des Glutens (ein 33 Aminosäuren langes Peptid). Bei nicht Zöliakie-bedingter Glutensensitivität dürften es Amylase-Trypsin-Inhibitoren sein, die sich an den Getreideähren befinden, dort ursprünglich als Schutz gegen Schädlinge dienten und beim Menschen immunologische Reaktionen bis zum Bäckerasthma auslösen können. Aber auch sogenannte Weizenagglutinine in den Weizenkeimlingen, die ebenfalls gegen Schädlinge gerichtet sind und kurzfristig Zytokine freisetzen können, kommen als Ursache einer Glutensensitivität infrage. Des Weiteren können auch sogenannte "fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols" (FODMAPs) gastroenterale Beschwerden verursachen. Dazu zählen die üblicherweise nicht gut verdaulichen Nahrungsbestandteile wie Laktose, Fruktose, einige Gemüsearten, Süßstoffe, aber auch viele Mehlprodukte, womit eine FODMAP-freie Diät üblicherweise auch eine glutenfreie Diät ist.

Zöliakie

Die Zöliakie ist praktisch auf dem ganzen Erdball in ähnlicher Häufigkeit verteilt. Man geht von einer Prävalenz von ungefähr 1 % der Bevölkerung aus, es werden allerdings bei Weitem nicht alle Zöliakiefälle als solche erkannt. In den USA ist es in den letzten Jahren zu einer sprunghaften Zunahme der Zahl der Zöliakiediagnosen von 0,2 auf 1 % gekommen. Die Ursache ist eine genetische: Es sind mehr als 63 Gene dafür bekannt, wobei die wichtigsten im HLA-DQ-Bereich liegen, weshalb praktisch 99 % der von Zöliakie Betroffenen HLA-DQ2- oder HLA-DQ8-positiv sind (aber auch 30 % der gesunden Bevölkerung). Die Diagnose der Zöliakie im Erwachsenenalter erfolgt weiterhin über die Duodenalbiopsie, wobei eine Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie und Vermehrung der intraepithelialen Leukozyten für die Diagnose ausschlaggebend ist. Dieses histologische Ergebnis muss durch eine positive Blutserologie mit positiven IgA-Tissue-Transglutaminase(TTA)Antikörpern oder IgA-endomysialen Antikörpern bestätigt werden. Den Betroffenen sollte es unter einer glutenfreien Diät besser gehen. Die Symptome sind meistens nicht so eindrucksvoll, 60 % haben überhaupt keine typischen Bauchsymptome zum Zeitpunkt der Diagnose, viele leiden unter mehr oder weniger stark ausgeprägten Blähungen, weicherem Stuhl und vermindertem Körpergewicht oder Gewichtsverlust. Einige haben schon seit der Kindheit Beschwerden und etwa 10 % haben Verwandte mit Zöliakie, die bereits diagnostiziert wurden. Es gibt viele assoziierte Erkrankungen wie die Hauterkrankung Dermatitis herpetiformis Duhring mit in Gruppen stehenden juckenden Bläschen an den Ellenbogen- und Kniestreckseiten und im Gesäßbereich, die Hashimoto-Thyreoiditis, Diabetes mellitus und seltener immunologische Lebererkrankungen und neurologische Erkrankungen.

Die Therapie besteht in einer strikten, lebenslangen glutenfreien Diät, wobei die üblichen Mehle verboten sind und seltenere Mehle wie von Buchweizen, Hirse, Mais, Reis, Quinoa und Amaranth erlaubt sind.

Wichtig ist es, nie mit einer glutenfreien Diät zu beginnen, bevor die Antikörper bestimmt worden sind, da sonst eine spätere Diagnose erschwert oder sogar verhindert wird. Auch bei Verdacht auf reine Glutenintoleranz ohne Zöliakie sollten unbedingt die IgA-TTG-Antikörper vor Diätbeginn bestimmt werden. Bei der Duodenalbiopsie kann das Ergebnis ebenso verwischt sein und kaum jemand möchte nach erfolgreichem Beginn einer Diät wieder in den Zustand ohne Diät zurückkehren. Im Gegensatz zu Glutenintoleranzen kann es bei unbehandelter Zöliakie zu Komplikationen kommen, wie z. B. Infertilität bzw. Fehlgeburten bei jüngeren Frauen, Osteoporose und Knochenbrüchen, Lymphomen insbesondere des Dünndarms (allerdings bei Personen, die bei Erstdiagnose über 60 Jahre alt waren, insgesamt ist diese Komplikation selten – ca. 0,03 %).

Weizenglutenintoleranz

Hier gibt es zwei synonym gebrauchte Diagnosen: "non celiac gluten sensitivity" (NCGS) und "non celiac wheat sensitivity" (NCWS). Diese Entität wurde ursprünglich in Australien beschrieben. Im Rahmen einer randomisierten Doppelblindstudie wurde festgestellt, dass es Menschen gibt, die ohne Zöliakie positiv auf eine glutenfreie Diät reagieren, wobei sich aber nicht nur Bauchsymptome wie Stuhlveränderungen verbesserten, sondern auch Symptome, die zerebral bedingt waren, wie Müdigkeit etc. Schließlich wurde die NCGS näher definiert als:
  • Ausschluss der Zöliakie durch negative Antikörper (TTG, EMA),
  • meist ähnliche Bauchbeschwerden wie bei Reizdarm,
  • oft auch außerhalb des Darms auftretende Beschwerden wie Müdigkeitssyndrom, Fibromyalgie etc.,
  • Verbesserung dieser Beschwerden unter einer glutenfreien Diät.

Viele der NCGS-Betroffenen haben eher extraintestinale Symptome wie vermindertes Wohlbefinden, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Ängstlichkeit, Benommenheit, Taubheitsgefühl, Muskel-Gelenks-Beschwerden, die sich mit glutenfreier Diät bessern. Die Ursache dürfte wie erwähnt eine immunologische Reaktion gegen die sogenannten Amylase-Trypsin-Inhibitoren sein, die an der Oberfläche der Getreidekörner lokalisiert sind. Ähnliche Reaktionen können auch bei der Weizenallergie, bei Reizdarmsyndrom und sogar bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen eine Entzündung aktivieren.

Die Prävalenz dürfte bei ca. 6 % der Bevölkerung liegen, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Obwohl keine Zöliakie vorliegt, sind die Betroffenen oft HLA-DQ2/DQ8-positiv, in 12–18 % der Fälle findet man sogar Verwandte ersten Grades mit Zöliakie. Wichtig ist, dass es hier keinen Sinn hat, IgG-Nahrungsmittelantikörper zu bestimmen, da sie keinen Wert in der Diagnostik oder in der Überwachung haben. Bei mehr als 50 % der Betroffenen treten die ersten Beschwerden innerhalb einer Stunde nach Aufnahme glutenhaltiger Speisen auf und dauern zumeist zwischen ein und sechs Stunden. Die Sicherheit im Zusammenhang mit der Diagnose, nach einer Glutenbelastung wieder mit einem Rückfall im Sinne einer typischen NCGS zu reagieren, kann durch Doppelblindtestung mit Gluten/Plazebo ("Salerno-Kriterien", Catassi 2015) auf das Fünffache erhöht werden. Ohne diese Diagnostik wird NCGS nur bei 30 % der mutmaßlichen Betroffenen bestätigt. In der Routine gibt es diese Testung allerdings nicht.

FODMAP

FODMAP ist die Abkürzung für "fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols". Diese umfassen alle Speisen, die theoretisch Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfälle auslösen können, insbesondere fruktose-, laktose- oder fruktanhaltige Lebensmittel sowie Cerealien, Gemüse wie Bohnen, Polyole und Süßstoffe. Insbesondere Reizdarmbetroffene reagieren auf eine FODMAP-freie Diät, ohne dass hier spezifische Intoleranz gegeben sein muss.

Weizen- bzw. Nahrungsmittelallergien

Im Erwachsenenalter sind diese sehr selten, weniger als 0,1 % der adulten Bevölkerung leiden an einer Weizenallergie. Wesentlich ist die Art der Reaktion: Handelt es sich um eine sehr ausgeprägte Reaktion wie Nesselsucht (Urtikaria) am gesamten Körper oder gar Atem- und Engegefühl im Hals nach Essen von weizenhaltigen Nahrungsmitteln, dann spricht man von einer systemischen Nahrungsmittelallergie, und angesichts der schweren Reaktionen sollte eine strikt weizenfreie Diät eingehalten werden. Die Diagnostik ist eher schwierig, sie erfolgt einerseits über den Haut-Prick-Test und andererseits über Bluttests (IgE, Vermeidung des Nahrungsmittelallergens, z. B. Weizen).

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus JATROS Infektiologie & Gastroenterologie-Hepatologie 3/2018
Literatur beim Verfasser



Autor:

Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Harald Vogelsang

Klinische Abteilung für Gastroenterologie
und Hepatologie
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
A-1090 Wien

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (8) Seite 45-47