Nach einem Zeckenstich möchten sich Betroffene gerne vor einer Borreliose schützen oder zumindest wissen, ob sie sich infiziert haben. Eine grundsätzliche Empfehlung zur Antibiotikaprophylaxe nach Zeckenstich lässt sich aus den bislang vorliegenden Daten nicht ableiten. Wie sieht jedoch die Situation aus, wenn mittels einer PCR-Untersuchung Borrelien in der Zecke nachgewiesen würden? Ist es in jedem Fall sinnvoll, entfernte Zecken ins Labor zu schicken? Diese Fragen sollen im folgenden Beitrag erörtert werden.

Die Lyme-Borreliose ist die häufigste in Mitteleuropa durch Zecken übertragene Erkrankung. Eine Impfung gegen den Erreger ist derzeit nicht verfügbar. Die beste Prophylaxe besteht in der Vermeidung von Zeckenstichen bzw. der schnellen und sachgerechten Entfernung der Zecke.

Während die Lyme-Borreliose in der frühen Phase gut therapiert werden kann, treten bei fehlender Behandlung mitunter Spätfolgen auf, die direkt auf den Erreger zurückgeführt werden können (z. B. Acrodermatitis chronica atrophicans). In anderen Fällen treten u. U. lange nach Zeckenstich Symptome oder Erkrankungen auf, die einen inflammatorischen Charakter zeigen, deren direkter Zusammenhang mit dem Zeckenstich bzw. dem Borrelioseerreger aber kontrovers gesehen wird.

Unter dem generischen Begriff „Zecke“ ist im Regelfall der „gemeine Holzbock", lat. Ixodes ricinus, zu verstehen, der in den allermeisten Fällen für Stiche am Menschen verantwortlich ist. Biologisch handelt es sich unzweifelhaft um einen Stich, nicht um einen Biss, da die Zecke, nachdem sie die Haut des Wirtes angeritzt hat, das Rostrum, den Saugapparat, in die Wunde hineinschiebt. Im Zuge des Saugaktes können ggf. Erreger übertragen werden, wobei die Dynamik dieser Übertragung von Erreger zu Erreger variiert.

Der primäre Fokus sowohl von den Patienten, die von einer Zecke gestochen werden, als auch von den behandelnden Ärzten liegt zweifellos auf der Borreliose, ausgelöst von Borrelia burgdorferi sensu lato, einem Spezieskomplex, von dem mutmaßlich sieben Genospezies mit einer Borreliose in Verbindung gebracht werden (Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. spielmanii, B. valaisiana, B. bissettii, B. bavariensis; B. lusitaniae) [1]. In der Wahrnehmung folgt dann das FSME-auslösende Flavivirus, während über andere in Zecken vorkommende, potenziell infektiöse Mikroorganismen wenig bekannt ist. Grundsätzlich ist jedoch in diversen Studien und Untersuchungen mittlerweile ein ganzes Portfolio an Mikroorganismen i. d. R. molekularbiologisch nachgewiesen worden. Für viele dieser Erreger wurden zumindest Fallstudien publiziert, die einen Zusammenhang zwischen Nachweis in der Zecke, Übertragung durch Stich und Erkrankung sichern oder zumindest sehr wahrscheinlich erscheinen lassen (vgl. Tabelle 1, S. 36).

Häufigkeit von Erkrankungen nach Zeckenstich

Für FSME gibt es ein gut funktionierendes Meldesystem, so dass die Anzahl der jährlichen Neuerkrankungen (2012 waren es 195 Fälle) bekannt ist [2]. Bei der Borreliose ist die Erfassung der Neuerkrankungen deutlich schwieriger. Zwar existiert seit vielen Jahren eine Meldepflicht in Berlin und den neuen Bundesländern. Rheinland-Pfalz, Saarland und Bayern haben jüngst ebenfalls eine Meldepflicht eingeführt. Dennoch kann die Anzahl der jährlichen Neuerkrankungen nur geschätzt werden, wobei hier große Diskrepanzen bestehen [3]. Häufig wird eine Anzahl von 60 000 bis 80 000 Neuerkrankungen angegeben. Zur Prävalenz von Krankheiten, die durch andere durch Zecken übertragene Mikroorganismen ausgelöst werden, gibt es keine Zahlen. Bekannt ist, dass die erforderliche Saugdauer zur Übertragung sehr lang sein kann. Angegeben ist für Anaplasma phagocytophilum eine minimale Saugdauer von 24 h [4] und für Babesien von mindestens 48 h [5], was bereits darauf hindeutet, dass diese Zoonose-Erreger seltener übertragen werden als Borrelien.

Prophylaxe nach Zeckenstich

Nicht selten äußern Menschen nach dem Stich einer Zecke (Abb. 1) den Wunsch nach einer antibiotischen Prophylaxe, aus Sorge, sie könnten durch den Stich der Zecke mit Borrelien infiziert worden sein. Dabei ist der Begriff der Prophylaxe problematisch. Naturgemäß sind nach einem Zeckenstich im ungünstigen Fall bereits Borrelien übertragen worden. Eine antibiotische Gabe zu diesem Zeitpunkt kann also höchstens noch die Ausbreitung der Borrelien begrenzen bzw. die Infektion terminieren, so dass der Begriff postexpositionelle Antibiotikagabe sinnvoller erscheint.

Nur wenige Arbeiten, die sich mit der Antibiotikagabe nach Zeckenstich auseinandersetzen, wurden publiziert und diese Studien kommen ausschließlich aus den USA, sind also auf Mitteleuropa nur bedingt übertragbar. Eine Metaanalyse von vier Studien kam zu einer Odds Ratio von 0,084 zugunsten einer antibiotischen Prophylaxe [8]. Ausschlaggebend für dieses Ergebnis pro Antibiotika war nur eine der vier Studien [9].

Übertragungswahrscheinlichkeit

Ebenfalls noch unzureichend untersucht ist die Frage nach der Übertragungswahrscheinlichkeit nach Zeckenstich. In einer Studie mit 269 Patienten, die zum Zeitpunkt des Zeckenstichs seronegativ waren, wurden die Probanden in eine Gruppe 1 ohne klinische Manifestation (n = 255) und eine Gruppe 2 mit Symptomen einer Lyme-Borreliose (n = 14) eingeteilt. Eine klinische Symptomatik im Sinne eines Erythema migrans (EM) entwickelten 6,6 % der Patienten mit einer auf B.-burgdorferi-positiv getesteten Zecke, aber auch 2,4 % der Patienten, in deren Zecke B. burgdorferi nicht detektiert wurde [10].

Zecken-PCR: ja oder nein?

Die PCR-Untersuchung von Zecken wird im Allgemeinen nicht empfohlen [11, 12], u. a. mit den Argumenten, die technischen Methoden seien nicht ausreichend standardisiert und ausreichende Daten zur „Prophylaxe“ würden nicht vorliegen. Dabei besteht jedoch ein Spannungsverhältnis zwischen der gestochenen Person, die eine „Prophylaxe“ u. U. fordert, und dem Mediziner, der sich mit fehlender Empfehlung sowohl zur Untersuchung der Zecke als auch zur "Prophylaxe" konfrontiert sieht. Unbeschadet der zahlreichen Argumente, die für oder gegen die Durchführung einer "Zecken-PCR" gebracht werden können, bleibt festzustellen, dass ein Ausschluss von Borrelien in einer Zecke sehr häufig dazu führt, dass unnötige antibiotische Gaben verhindert werden. Erfahrungen im eigenen Umfeld (Laborarztpraxis) zeigen, dass die Betroffenen häufig differenziert mit dem Ergebnis der PCR-Untersuchung umgehen und von sich aus bei fehlendem Borreliennachweis auf Antibiotika verzichten. Werden hingegen bei der Untersuchung Borrelien gefunden, ist die Frage nach den Konsequenzen nicht einfach zu beantworten.

Interpretation und Limitationen

Zunächst einmal muss festgestellt werden, dass der Borreliennachweis in der Zecke nichts anderes ist als genau das: ein Borreliennachweis in der Zecke. Ob Borrelien überhaupt übertragen worden sind, hängt von den Umständen des Stichs ab, vor allem von der Saugdauer. Ohne auf die komplexe Wechselwirkung zwischen Borrelien und Zecken näher einzugehen, kann man eine zeitliche Grenze ziehen, wonach unterhalb einer Saugdauer von sechs bis zwölf Stunden – wahrscheinlich auch noch deutlich darüber – mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keine Borrelien übertragen werden [13]. Einzelne Berichte einer früheren Transmission [14] sind äußerst kritisch zu sehen.

Eine positive PCR beweist allerdings auch noch nicht mit hinreichender Sicherheit, dass Borreliose-assoziierte Borrelien nachgewiesen wurden. PCR-Systeme können so aufgebaut sein, dass sie Genus-spezifisch sind, also alle 18 derzeit bekannten Borrelia-Genospezies nachweisen. Ein positiver Nachweis umfasst dann auch solche Genospezies, die bislang nicht mit einer Borreliose in Verbindung gebracht werden (falsch positive Nachweise). Umgekehrt bergen PCR-Systeme, die auf den Nachweis der drei häufigsten mit einer Borreliose assoziierten Genospezies, z. B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii und B. afzelii, eingestellt sind, das Risiko, zumindest die vier seltenen Genospezies zu übersehen (falsch negativer Nachweis). Allen PCR-Verfahren gemein ist das grundsätzliche Risiko, falsch positive Resultate durch Kontaminationen im Labor zu generieren. Weitgehend obsolet ist die Bestimmung der Borrelienlast einer Zecke (quantitative PCR) [12].

Beratungssituation

Kommen betroffene Menschen nach Zeckenstich in die Praxis, sollte zunächst einmal darauf hingewiesen werden, dass alleine der Zeckenstich noch keine medikamentöse bzw. therapeutische Maßnahme, mit Ausnahme ggf. der sachgerechten Entfernung der Zecke, rechtfertigt. Wesentliches prophylaktisches Merkmal ist die zeitnahe und korrekte Entfernung der Zecke. Unterschiedliche Instrumente sind auf ihre Eignung in der Veterinärmedizin untersucht worden [15]. Als geeignet haben sich im eigenen Umfeld sogenannte Zeckenkarten erwiesen, bei denen die Zecke in dem Schlitz, der zu ihrer Entfernung dient, gehalten wird. Gut geeignet ist ebenfalls eine Skalpellklinge, wobei beim Aushebeln der Zecke diese mitunter verloren geht.

Dem Patienten sollte unter Berücksichtigung der lokalen Durchseuchungsrate (sofern bekannt) der Zusammenhang zwischen Durchseuchung der Zecken, Übertragungswahrscheinlichkeit und nachfolgender Manifestationswahrscheinlichkeit erläutert werden. So liegt die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei einer Durchseuchungsrate der Zecken mit Borrelien von 11,3 % bezogen auf alle Zeckenstiche bei 2,2 %. Unter Berücksichtigung der positiven Zecken steigt die Wahrscheinlichkeit, nach Stich eine Serokonversion zu zeigen oder Borreliose-typische Symptome zu entwickeln, auf ca. 26 % (= Übertragungsrisiko). Ungefähr die Hälfte der Patienten, bei denen eine Übertragung gesichert wurde, entwickelte eine Borreliose (= Erkrankungswahrscheinlichkeit nach Serokonversion) [16]. Vor diesem Hintergrund kann gemeinsam mit den ratsuchenden Betroffenen eine Strategie entwickelt werden, mit dem Stich umzugehen.

Von Kritikern der „Zecken-PCR“ wird häufig der Grad an Verunsicherung unterschätzt, den Betroffene nach Stich mitbringen. Als vorteilhaft erweist sich bei stark beunruhigten Patienten oft eine „Zecken-PCR“, da sie in der Mehrheit der Fälle die Angst vor der Borreliose als unbegründet ausräumen kann. Ein positiver Nachweis in der Zecke sollte dem Betroffenen umsichtig erläutert werden. Es muss klar sein, dass dies nicht automatisch mit einer Infektion/Erkrankung einhergeht.

Insbesondere wenn der Zeckenstich im Zuge dienstlich veranlasster Außeneinsätze stattgefunden hat, kommt der Beweissicherung, zu der neben der „Zecken-PCR“ und der Bilddokumentation der Stichstelle auch die Serologie gehört, ohnehin große Bedeutung zu, um später ggf. Ansprüche geltend zu machen und durchsetzen zu können.

Wie anhand der wenigen verfügbaren Daten zur Effektivität der postexpositionellen Antibiotikagabe gezeigt, erscheint bei Nachweis von Borrelien in der Zecke eine Therapie durchaus sinnvoll. Von einer antibiotischen Behandlung ohne Kenntnis des „Zecken-Status“ ist hingegen abzuraten, da ohne entsprechende Vorselektion auf positive Zecken der Nutzen einer Behandlung sehr gering erscheint. Allerdings sollte bei Durchführung einer postexpositionellen Antibiotikagabe diese hinsichtlich Dauer und Dosierung analog einer Therapie erfolgen, da die Datenbasis nicht ausreichend ist, um eine Empfehlung für eine verkürzte Dauer oder gar Einmaldosierung auszusprechen. Grundsätzlich muss jedoch immer abgewogen werden zwischen dem möglichen Nutzen einer postexpositionellen Antibiotikagabe und den eventuellen unerwünschten Nebenwirkungen, die von den Antibiotika ausgehen können [8, 11].

Ärzte, die sich im Dialog mit den Betroffenen für eine "Zecken-PCR" entscheiden, sollten mit ihrem versorgenden Labor die Möglichkeiten und Grenzen der Methode besprechen. Mindestens sollte die Spezifität des eingesetzten PCR-Verfahrens bekannt sein, mithin, ob die eingesetzte PCR Spezies- oder Genus-spezifisch ist (im letzten Fall also alle Genospezies ohne weitere Differenzierung nachweist). ▪


Literatur
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2. Robert Koch-Institut (2013) FSME: Risikogebiete in Deutschland (Stand Mai 2013). Bewertung des örtlichen Erkrankungsrisikos. Epidemiologisches Bulletin 18/2013
3. Fischer U (2011) Borreliose-Wissen Nr. 24:26
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9. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, Falco RC, Freeman K, McKenna D, Welch P, Marcus R, Agüero-Rosenfeld ME, Dennis DT, Wormser GP; Tick Bite Study Group (2001): Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. New England Journal of Medicine 345:79-84
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Interessenkonflikte:
Der Autor leitet die Abteilung Molekularbiologie im Labor Dr. Brunner. Zum Untersuchungsspektrum gehören molekularbiologische Untersuchungen von Zecken sowie serologische/immunologische Untersuchungen zum Nachweis/Ausschluss einer Borreliose.
Zum Zeitpunkt der Abfassung des vorliegenden Manuskripts ist der Autor 2. Vorstandsvorsitzender der Deutschen Borreliose-Gesellschaft e.V. Die in der vorliegenden Arbeit vertretenen Meinungen reflektieren ausschließlich die persönliche Meinung des Autors.

Priv.Doz. Dr. sc. hum. Oliver Nolte


Kontakt:
Priv.Doz. Dr. sc. hum. Oliver Nolte
Molekularbiologie/Mikrobiologie
Labor Brunner
78464 Konstanz

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; (12) Seite 34-37