Die Fotodokumentation von Wunden hat den Vorteil, dass sich damit kontaktarm und atraumatisch der Zustand einer Wunde einfach erfassen lässt. Zudem können die Bilder mittels vorhandener Praxis-EDV gut abgespeichert und aufbewahrt werden. Worauf man dabei achten sollte und wo Fallstricke lauern können, wird im folgenden Beitrag dargestellt.

Grundlage dieses Artikels ist eine Diskussion aus dem DEGAM-Listserver vom März 2017, bei der das Für und Wider von Fotodokumentationen bei chronischen Wunden in der hausärztlichen Versorgung erörtert wurde. Fotodokumentation findet bereits in einigen Hausarztpraxen statt. Schwierigkeiten können sich bei der Darstellung von Wundtaschen oder Vertunnelungen ergeben. Auch zur Größenausmessung für großflächige und zirkuläre Wunden ist die Fotodokumentation nach aktueller wissenschaftlicher Analyse nicht ausreichend. So erklärt sich, dass von Fachgesellschaften die Fotodokumentation nicht als alleinige Dokumentationsart empfohlen wird. Sie wird jedoch als Unterstützung zur schriftlichen Dokumentation empfohlen.

In klinischen Einrichtungen, z. B. Krankenhäusern oder Pflegeeinrichtungen, gehört die Bilddokumentation bereits zum Alltag. Dennoch existieren bisher keine Studien, die Verbesserungen in der Patientenbehandlung durch Fotodokumentationen belegen. Die Fotodokumentation stellt eine Qualitätskontrolle für alle Beteiligten dar. Sie erinnert aber auch alle Behandler an die Sorgfalt bei der Wundbehandlung, wenn "wieder ein Foto" ansteht.

Vorteile der Wunddokumentation

Die Fotodokumentation ist eine gute visuelle Möglichkeit zur Führung eines Patientengespräches. So können objektiv Wundveränderungen und Therapiemöglichkeiten besprochen werden und darüber hinaus hieran Effekte mangelnder Compliance dem Patienten erläutert werden, z. B. wenn sich die Wundfläche ohne Kompressionstherapie (wieder) vergrößert hat. Auch bietet die Fotodokumentation eine Basis der objektiven Kommunikation mit anderen Behandlern sowie die Möglichkeit zur forensischen Dokumentation. Die Fotodokumentation erleichtert zudem die Fallbesprechung innerhalb des Praxisteams. Hier kann der Behandlungsverlauf objektiver beschrieben werden. Auch lassen sich hiermit Gespräche mit Pflegediensten zielgerichteter formulieren.

Herausforderungen in der Wund-Fotodokumentation

Fotografien können nicht alle Wunden detailliert abbilden. Bei schlechten Lichtverhältnissen kann ihr Einsatz beispielsweise im Hausbesuch schwierig sein. Auch stößt die Fotodokumentation an ihre Grenzen, wenn die Dreidimensionalität von Wunden erfasst werden soll. Bei großflächigen oder zirkulären Wunden bietet sich die Aufnahme aus verschiedenen Blickwinkeln an. Wundtaschen, Vertunnelungen oder Fisteln können mit einem sterilen Flexülen-Mandrin oder einer Knopfkanüle visuell gut dargestellt werden.

Wundtool und Tipps

Als Hilfestellung in der Beurteilung des Wundfotos wurde das PWAT (Photographic Wound Assessment Tool) als ein mögliches Hilfsmittel entwickelt. Es soll helfen, die folgenden Wundkriterien auf dem Foto mittels eines Punktesystems (Gesamtscore 0 bis 24, 0 = geheilte Wunde) zu beschreiben: Wundrand, nekrotisches Gewebe, Ausmaß der Nekrose, Granulationsgewebe, Epithelisierung und Hautfarbe. Das setzt allerdings voraus, dass diese sechs Wundkriterien auch angemessen auf dem Foto abgebildet sind. Welche Basisinformationen die schriftliche Wunddokumentation enthalten sollte, wird in nebenstehendem Kasten beschrieben.

Standardinformation in der Wunddokumentation sind:
Allgemeine Informationen:
  • Ernährungsstatus
  • Schmerz

Spezielle Wundinformationen:
  • Wundart
  • Lokalisation
  • Exsudat
  • Geruch
  • Wundphase
  • Ausmaß
  • Wundrand
  • Wundgrund
  • Wundumgebung

Kasten: Basisinformation bei der schriftlichen Wunddokumentation, z.B. in der Praxis-EDV oder Patientenakte

Folgende Tipps sind zudem für die Fotodokumentation hilfreich:

  • Gute Beleuchtungssituation schaffen unter Nutzung aller Lichtquellen: Verhinderung von Schattierungen
  • Aufnahme nach der Wundreinigung
  • Patient sollte wenn möglich immer in der gleichen Position sitzen
  • Wunde immer im gleichen Abstand und im gleichen Winkel (90°) fotografieren
  • Zur besseren Kontrastierung: Einfarbiges Tuch/hellen und monotonen Hintergrund verwenden
  • Zirkuläre Wunde (z. B. Gamaschenulkus) von mehreren Seiten fotografieren

Kamera

Preiswerte Digitalkameras können nach den Erfahrungen der Autoren meist pro-blemlos genutzt werden. Hier eignen sich beispielsweise Digitalkameras, welche wasserdicht sind. Diese vertragen gut gängige Flächendesinfektionsmittel und können auch bei Bedarf in die Desinfektionswanne gelegt werden. Solche Kameras gibt es im Elektronikfachmarkt ab aktuell 65 bis 90 Euro.

Darüber hinaus muss die Kamera keine besonderen technischen Voraussetzungen erfüllen. Wichtiger ist, dass sie in der Handhabung gut funktioniert und in ihrer Anwendung selbsterklärend ist. So soll sie durch jeden Mitarbeiter in der Praxis bedienbar und entsprechend den oben genannten Tipps gut einsetzbar sein.

Bei Hausarztpraxen mit mehreren Behandlungszimmern kann es sinnvoll sein, die Kamera zentral am Tresen zu lagern. Zudem können dann im Tagesrhythmus die Bilder ins EDV-System übertragen werden. Die Delegation dieser Aufgabe an eine(n) MFA bietet sich an.

Bei Patienten, welche in der Pflegeeinrichtung oder in der Häuslichkeit versorgt werden, bietet sich die Fotodokumentation direkt vor Ort mit Ihrer Praxiskamera an. Eine andere Möglichkeit ist die Bitte der regelmäßigen Fotodokumentation über den Pflegedienst. Wegen der Dokumentationspflicht des Pflegedienstes erfolgt die Wunddokumentation oft sowieso. Damit beim Einspielen der Fotodokumentation in die Praxissoftware keine Verwechselungen geschehen, ist die Verwendung eines Papierlineals hilfreich. Hierauf können Patientenkürzel oder Patientennamen oder Patientennummer oder Geburtsdatum vermerkt werden.

Lineal

Am häufigsten erfolgt die Ausmessung der Wundgröße mit einem Lineal. Das Lineal wird als einfach anzuwendende Methode bewertet. Es sollte eine Skala im Zentimeter-Maßstab haben. Bei herkömmlichen durchsichtigen Kunststofflinealen aus dem Bürobedarf-Geschäft muss auf ausreichende Hygienemaßnahmen geachtet werden.

Insgesamt bietet sich die Perpendicularmethode (Erfassung der größten Länge und Breite einer Wunde) zum Ausmessen an. Ebenfalls kann die Uhrmethode (Erfassung der größten Länge von 12 – 6 Uhr und Breite von 9 – 3 Uhr) genutzt werden (Abb. 1 und 2). Besprechen Sie im Praxisteam, mit welcher Methode Sie die Wunden einheitlich ausmessen möchten. Folien mit aufgedrucktem Raster oder Formeln zur Berechnung der Wundgrößen haben sich in Studien als ungenau erwiesen.

Rechtliches

Der Patient soll vorab über den Grund der Fotodokumentation aufgeklärt werden. Auch muss der Patient wissen, dass die Fotos in der Arztpraxis aufbewahrt werden. Der Patient hat jederzeit die Möglichkeit, einer Fotodokumentation zu widersprechen. Wenn sich Pflegedienste verweigern, die Wunddokumentation aus Datenschutzgründen als E-Mail direkt an die Praxis zu senden, besteht auch die Möglichkeit, sich diese vom Pflegedienst ausdrucken und beim nächsten Abholen der "Verordnung häuslicher Krankenpflege" mitbringen zu lassen.

Es empfiehlt sich ein praxisinterner Standard zum Umgang mit Fotodokumentation. Es muss zuverlässig verhindert werden, dass die Fotos in die Hände von Unbefugten gelangen. Ein unanonymisierter Versand (was ein Foto mit beschriftetem Lineal immer ist) wird via Mail, SMS oder WhatsApp aufgrund mangelnder Verschlüsselungssicherheit nicht empfohlen.

Zusammenfassung:
Die verbale Beschreibung von Wunden ist mitunter problematisch. So erfreut sich die fotografische Erhebung in Hausarztpraxen zunehmender Beliebtheit. Im hausärztlichen Alltag ist die Fotodokumentation eine Unterstützung. Ein großer Vorteil ist die kontaktarme (non-contact-method) Befundung der Wunde. Sie sollte alle zwei bis vier Wochen erfolgen. Beim Abrechnen der EBM-Ziffer 02312 ist eine "Fotodokumentation zu Beginn der Behandlung, danach alle vier Wochen" notwendig. Nutzen Sie bei der Fotodokumentation immer dieselbe Kamera. Die Wunddokumentation dient hier zur Visualisierung des aktuellen Wundzustandes und verdeutlicht den Heilungsverlauf. Sie kann somit als Verlaufskontrolle und zur Therapieplanung eingesetzt werden, aber auch in der Fehlersuche hilfreich sein.



Autor:

Dr. med. Stephan Fuchs

Institut für Allgemeinmedizin
06112 Halle (Saale)

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (10) Seite 56-60