Die diabetische Retinopathie ist eine Folge der mikroangiopathischen Veränderungen der Netzhaut bei Diabetes mellitus. Für eine Verschlechterung der Sehschärfe sind das Makula­ödem oder neu gebildete Blutgefäße verantwortlich. Neben regelmäßigen augenärztlichen Kontrolluntersuchungen sind insbesondere eine gute Einstellung der Blutglukosewerte und des Blutdrucks von entscheidender Bedeutung, um mögliche Komplikationen zu vermeiden.

Derzeit sind zwischen 14 und 17 % aller Erblindungen in Deutschland auf Diabetes mellitus zurückzuführen [8]. Einer aktuellen epidemiologischen Studie zufolge finden sich Zeichen einer diabetischen Retinopathie bei 41,8 % aller Patienten mit Typ-1- und bei 27,9 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes. Schwere, die Sehschärfe bedrohende Augenveränderungen zeigten sich bei 12,1 % (Typ-1) bzw. 5,0 % (Typ-2) [12, 19]. Insgesamt ist das Risiko zu erblinden bei Patienten mit Diabetes im Vergleich zur Normalbevölkerung fünffach erhöht [16]. Wichtigster kausaler Faktor der diabetischen Mikroangiopathie und der kapillaren Okklusion ist die chronische Hyperglykämie. Weiterhin führen auch ein arterieller Hypertonus und hormonelle Umstellungen während der Pubertät und der Schwangerschaft zu einem Fortschreiten der Retinopathie [10].

Einteilung der Retinopathien

Man unterscheidet bei der Einteilung diabetischer Augenveränderungen zwischen einer proliferativen und einer nichtproliferativen Form. Eine frühe nichtproliferative diabetische Retinopathie ist durch retinale Mikroaneurysmen gekennzeichnet (Abb. 1). Später kommen punktförmige Blutungen und venöse Kaliberschwankungen (perlschnurartige Venen) hinzu. Hierfür sind die mit der diabetischen Mikroangiopathie einhergehende vermehrte Durchlässigkeit der Gefäßwände und ein Verlust von Perizyten verantwortlich. Im weiteren Krankheitsverlauf finden sich „harte Exsudate“ aus lipidbeladenen Makrophagen und Lipoproteinen. Bei den flauschig, weißlich erscheinenden Cotton-Wool-Herden handelt es sich um Mikroinfarkte in der Nervenfaserschicht, die oft bei einem begleitenden arteriellen Hypertonus auftreten.

Kommt es aufgrund der Gefäßveränderungen zu einer zunehmenden Minderdurchblutung der Netzhaut, werden vermehrt proangiogenetische Wachstumsfaktoren freigesetzt, was unbehandelt zu der Entwicklung einer proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) führt. Häufig lassen sich in dieser Phase erweiterte retinale Kapillaren als intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) erkennen. Die PDR ist durch Gefäßneubildungen gekennzeichnet, die entweder direkt am Sehnervenkopf oder im Bereich der übrigen Netzhaut in den Glaskörperraum des Auges hineinwachsen. Da diese neugebildeten Gefäße eine wenig stabile Gefäßwand haben, besteht das Risiko von Glaskörperblutungen und im weiteren Verlauf von zugbedingten Netzhautablösungen (Abb. 2). Eine Spätkomplikation der ischämiebedingten Neovaskularisationen ist ein Anstieg des Augeninnendrucks (Sekundär­glaukom). Hierzu kommt es, wenn die neu gebildeten Gefäße sich auch im Bereich der Iris und des Kammerwinkels ausbreiten und so den Abfluss des Kammerwassers stören [9].

Die Stadieneinteilung ist zusammen mit den jeweils charakteristischen retinalen Veränderungen in Tabelle 1 zusammengestellt.

Im Rahmen der diabetischen Veränderungen am Augenhintergrund kann sich ein Makulaödem entwickeln (Abb. 3). Das Makulaödem ist bei Patienten mit Typ-2-Diabetes der häufigste Grund einer Sehverschlechterung und führt zu mangelnder zentraler Sehschärfe, was die Lesefähigkeit einschränkt. In diesem Zusammenhang muss noch die ischämische Makulopathie erwähnt werden, bei der es zu einem Untergang der Kapillaren im Bereich des Zentrums der Makula und damit zu einer Sehverschlechterung kommt. Die ischämische Makulopathie geht nicht zwingend mit einer Verdickung der zentralen Netzhaut einher. Die verschiedenen Formen der diabetischen Makulopathie sind in Tabelle 2 zusammengestellt.

Diagnostik

Die klinische Untersuchung an der Spaltlampe mit stereoskopischer binokularer Augenhintergrundspiegelung stellt die Grundlage einer augenärztlichen Untersuchung von Patienten mit Diabetes mellitus dar. Die binokulare Untersuchungstechnik ist notwendig, um Netzhautverdickungen (Ödeme) stereoskopisch erkennen zu können.

Des Weiteren stehen mit der Optischen Kohärenz-Tomographie (OCT) und mit der Fluoreszenzangiographie für die exakte Diagnostik wertvolle Zusatzuntersuchungen zur Verfügung. Bei der OCT-Untersuchung wird mittels Laserinterferometrie ein Schnittbild der Makula erzeugt, auf dem sich die Ödemzonen exakt vermessen und bei wiederholten Untersuchungen im Verlauf dokumentieren lassen. Die Fluoreszenzangiographie beruht auf der Anfärbung der retinalen Gefäße mit einem speziellen Farbstoff. Während dieser Untersuchung lassen sich Störungen der Blut-Retina-Schranke gut als „Leckage“ der Blutgefäße erkennen und ischämische Netzhautareale identifizieren. Insbesondere zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose einer ischämischen Makulopathie bei klinisch unauffälliger zentraler Netzhaut, aber stark herabgesetzter Sehschärfe, ist die Farbstoffuntersuchung ein wichtiges diagnostisches Instrument (Abb. 4).

Prävention

Neben der Vermeidung von Übergewicht, mehr körperlicher Aktivität und einer ausgewogenen Ernährung (primäre Prävention) ist bei bereits manifestem Diabetes mellitus die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Hausärzten, Internisten, Diabetologen und Augenärzten ein wesentlicher Faktor, um die Folgen der diabetischen Gefäßveränderungen im Auge möglichst gering zu halten (sekundäre Prävention).

Die wirkungsvollste Maßnahme in der sekundären Prävention einer diabetischen Retinopathie ist eine Blutglukoseeinstellung nahe der Norm mit einem HbA1c < 7 %, unterstützt durch eine gute Regulierung des Blutdrucks [4, 18]. Bei sehr hohen HbA1c-Werten kann eine verbesserte Blutglukoseeinstellung zu einer anfänglichen Verschlechterung der diabetischen Retinopathie führen („early worsening“). Im längeren Verlauf überwiegen aber die Vorteile einer raschen Regulation der Blutglukosewerte. Das langsame Absenken des HbA1c-Wertes ist schwer umsetzbar. Anhand der Ergebnisse der verfügbaren Studien kann keine klare Empfehlung ausgesprochen werden, welche Medikamentenklasse für die Blutdruckeinstellung verwendet werden sollte. Wichtig ist es allerdings, eine bestmögliche Blutdruckregulation zu erreichen [1, 2, 17].

Medikamentöse Prophylaxe

In den letzten Jahren wurden verschiedene Substanzen in Studien auf ihre protektive Wirkung hinsichtlich der diabetischen Retinopathie untersucht. Allerdings zeigten sich für Calciumdobesilat keine Ergebnisse, die aus augenärztlicher Sicht eine Therapie mit diesem Medikament empfehlenswert erscheinen lassen würden [11]. Während Fenofibrat in der FIELD-Studie hinsichtlich des primären Endpunkts der Sterblichkeit keine positiven Effekte zeigte, war bei einer Subgruppenanalyse von Patienten, bei denen bereits zu Studienbeginn eine diabetische Retinopathie vorlag, die Notwendigkeit einer Laserkoagulation der Netzhaut unter der Therapie mit Fenofibrat reduziert [13, 14]. Auch die ACCORD Study Group konnte in einer Subgruppenanalyse bei 2 856 Patienten und vierjährigem Nachbeobachtungszeitraum einen günstigen Effekt einer Therapie mit Fenofibrat hinsichtlich der Progression einer diabetischen Retinopathie nachweisen [3]. Derzeit bestehen hierzu jedoch noch keine definitiven augenärztlichen Empfehlungen [15].

Augenärztliche Kontrollen

Da die Patienten selbst in frühen Krankheitsstadien keine Einschränkungen bemerken, andererseits gerade zu diesem Zeitpunkt eine Verschlechterung des Krankheitsbildes über eine Reduktion der Risikofaktoren vermieden werden kann, ist eine enge Zusammenarbeit von Hausarzt und Augenarzt von entscheidender Bedeutung. Mit dem Ziel, die Kommunikation zwischen den Augenärzten und Hausärzten/Internisten zu intensivieren, stellt die „Initiativgruppe zur Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen“ (IFdA) einen augenfachärztlichen Untersuchungsbogen zur Verfügung (www.diabetes-auge.de), der eine einfache, unkomplizierte und standardisierte Befunddokumentation ermöglicht und dem Patienten nach der augenärztlichen Untersuchung direkt mitgegeben werden kann. Diese augenärztlichen Kontrollen können darüber hinaus bei den Patienten zu einem verbesserten Krankheitsverständnis führen, da man ihnen die diabetesbedingten Veränderungen beispielsweise anhand von Fotografien ihres Augenhintergrunds anschaulich demonstrieren und damit die Notwendigkeit einer guten Blutzucker- und Blutdruckeinstellung aufzeigen kann.

Nach den Empfehlungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) sollten Menschen mit Diabetes wie folgt augenärztlich untersucht werden [10]:

Typ-1-Diabetes:

Ab dem 11. Lebens- bzw. ab dem 5. Krankheitsjahr jährliche binokulare Untersuchung in Mydriasis. Bei diabetischen Augenveränderungen wird eine Verkürzung der Intervalle empfohlen.

Typ-2-Diabetes:

Baldmöglichst nach der Diagnose eines Diabetes mellitus sollte eine erste augenärztliche Untersuchung erfolgen, da die tatsächliche Erkrankungsdauer unbekannt ist. Solange keine Netzhautveränderungen gefunden werden, sind jährliche Kontrollen ausreichend, ansonsten wird je nach Stadium eine Verkürzung der Intervalle empfohlen (Tabelle 3).

Hormonelle Umstellungen im Rahmen einer Schwangerschaft können zu einer Verschlechterung der diabetischen Retinopathie führen. Daher sollte Patientinnen mit Diabetes und Kinderwunsch eine augenärztliche Untersuchung empfohlen werden. Bei bestehender Schwangerschaft sollte eine augenärztliche Kontrolle möglichst bald erfolgen, damit ggf. notwendige therapeutische Interventionen rechtzeitig erfolgen bzw. adäquate Untersuchungsintervalle empfohlen werden können.
Ebenso ist es sinnvoll, die Patienten darüber aufzuklären, bei einer Sehverschlechterung rasch einen Augenarzt aufzusuchen.

Therapie

Für die Therapie der diabetischen Augenveränderungen steht dem Augenarzt mit der Laserkoagulation, der intravitrealen, in den Glaskörperraum des Auges zu applizierenden Medikamentenapplikation und in fortgeschrittenen Krankheitsstadien mit der Pars-plana-Vitrektomie (Glaskörperentfernung) eine Reihe unterschiedlicher Behandlungsoptionen zur Verfügung. Die Laserkoagulation der Netzhaut ist bei Patienten mit proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR) sowie bei jenen mit einem klinisch signifikanten fokalen Makulaödem indiziert [7, 9, 10]. Ziel dieser Lasereingriffe ist es, über die Ausschaltung ischämischer Netzhautbereiche bei der PDR bzw. direkter Koagulation der Mikroaneurysmen im Bereich des Makulaödems eine weitere Verschlechterung zu verhindern (Abb. 5). Nur sehr selten kann hierdurch jedoch eine Verbesserung der Sehschärfe erreicht werden. Anfang des Jahres 2011 wurde mit Ranibizumab eine intravitreale Therapie zur Behandlung des diabetischen Makulaödems für den klinischen Gebrauch zugelassen. Aktuell kann Patienten mit einem diffusen Makulaödem und zentraler Netzhautverdickung nun eine dem Laser überlegene Behandlung angeboten werden, die eine Verbesserung der Sehschärfe verspricht [6].

Die Pars-plana-Vitrektomie kommt bei persistierenden Glaskörperblutungen, Netzhautablösungen und einem Augendruckanstieg infolge einer Glaskörperblutung („Ghost-Cell-Glaukom“) zum Einsatz [5]. Aufgrund einer deutlichen Verbesserung in der mikrochirurgischen Technik und wegen der verkürzten Rehabilitationsphasen wird die Indikation für eine Vitrektomie auch bei Glaskörperblutungen zunehmend früher gestellt. Während man noch vor zehn Jahren bei einer persistierenden Glaskörperblutung mehrere Monate lang auf eine mögliche spontane Resorption wartete, kann nun eine Operation bereits nach wenigen Wochen empfohlen werden.

Zusammenfassung für die Praxis

Eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzten und regelmäßige augenärztliche Kontrollen ermöglichen es, rechtzeitig notwendige therapeutische Schritte ergreifen zu können, bevor schwere Komplikationen entstehen. Die augenärztlichen Therapieoptionen bestehen neben der Laserkoagulation und der Vitrek­tomie nun auch in der intravitrealen Medikamentenapplikation bei Patienten mit diffusem Makulaödem, sodass sich bei regelmäßigen augenärztlichen Kontrollen und einer guten Blutglukose- und Blutdruckeinstellung eine Erblindung vermeiden lässt.


Literatur
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19. Ziemssen F, Hillenkamp J, Al. E (2010) Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands zur Therapie der diabetischen Makulopathie

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Martin M. Nentwich


Kontakt:
Dr. med. Martin M. Nentwich
Augenklinik der Ludwig-Maximilians Universität
80336 München

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (8) Seite 12-16