Was kann dahinterstecken, wenn Patienten am liebsten ständig einen Schallschutz tragen möchten? Der unangenehm lauten Wahrnehmung von Geräuschen können Veränderungen im otologisch-auditiven System, aber auch neurologische, psychiatrische oder psychosomatische Erkrankungen zugrunde liegen.

Fall 1:
Die 66-jährige Rentnerin hat vor acht Monaten einen linksseitigen Hörsturz mit Beteiligung des Gleichgewichtsorganes erlitten. Trotz sofortiger Kortisonbehandlung hat sich das Gehör nur minimal gebessert, der anfänglich sehr starke Drehschwindel war innerhalb weniger Wochen verschwunden. Allerdings wurde die Patientin in den ersten fünf Monaten nach dem Hörsturzereignis durch eine ausgeprägte Geräuschempfindlichkeit auf dem kranken Ohr so sehr beeinträchtigt, dass sie wegen der Umgebungsgeräusche ganztägig einen Gehörschutz trug.

Fall 2:
Eine früher sehr sportliche, gesunde, selbstbewusste 52-jährige Patientin klagt über eine stark nachlassende geistige und psychische Leistungsfähigkeit. Zudem sei ihre Welt zu laut geworden: Bei der Büroarbeit störe sie jedes auch normal geführte Gespräch, zu Hause müsse sie sich ständig darüber ärgern, dass der Wohnungsnachbar seine Musik zu laut höre. Sie bekomme dann Herzjagen und könne auch nicht mehr schlafen. Privat und beruflich ist die Frau stark belastet. In der Firma gab es bedrohliche personelle Umstrukturierungen, seit zehn Jahren pflegt sie ihre krebskranke Mutter, die Beziehung zu ihrem langjährigen Lebensgefährten ist darüber in die Brüche gegangen. Das Hörvermögen ist subjektiv und audiometrisch normal.

Geräuschüberempfindlichkeit (Hyperakusis) ist ein psychoakustisches Symptom, das eine Störung des gesamten akustischen Erlebens bewirkt [3].

Das menschliche Ohr: empfindlich und empfindsam

Psychodynamisch scheint wichtig, dass das menschliche Ohr einer willentlichen Abschaltung entzogen ist. Dieser archaischen Wächteraufgabe folgend ist es mit einer hervorragenden Wahrnehmung in der Frequenzbreite und der Lautstärkeempfindung ausgestattet. Der im Audiogramm deshalb nur logarithmisch darstellbare Höreindruck umfasst in Schalldruck gemessen sieben Zehnerpotenzen [1]. Von der Grenze der soeben erkennbaren Hörschwelle (0 dB) bis hin zur Unbehaglichkeitsgrenze (Dynamikbreite) liegen Schalldruckunterschiede von etwa 100 Dezibel. Die Schmerzschwelle ist 20 bis 30 dB darüber, ein normales Alltagsgespräch spielt sich im mittleren Frequenzbereich bei etwa 60 dB ab. Für Wahrnehmung und Modulierung der Geräusche sorgen die Haarzellen der Cochlea: Die dreireihig angeordneten, relativ vulnerablen äußeren Haarzellen rezipieren Schalldrucke bis etwa 60 dB und verstärken sie linear. Die Reihe der inneren Haarzellen nimmt zwar erst Geräusche ab 60 dB auf, ist aber für geringfügige Schalldruckunterschiede äußerst sensibel und verstärkt sie exponentiell [1]. Eine Störung dieses Systems führt nicht nur zu Hör- und Verständnisproblemen, sondern auch zu einer veränderten Lautheitsempfindung.

Erkrankungen des Ohres oder mit ihm verknüpfter Strukturen

Bei Patienten mit einer erheblichen Innenohrschwerhörigkeit (Hörsturz, Lärmschaden, Schwerhörigkeit im Alter, Innenohrläsionen bei toxisch-medikamentösen, postinfektiös-inflammatorischen oder immunologisch bedingten Ursachen [7]) kommt es durch die überwiegende Schädigung der empfindlichen äußeren Haarzellen in den betroffenen Frequenzen zu einer Reduzierung der Dynamikbreite mit einem positiven Recruitmentphänomen (vgl. Abb. 1). Der Patient registriert neben dem Hörverlust eine störend erhöhte Geräuschempfindlichkeit, die aber in der Folgezeit durch eine Umstrukturierung der zentralen Ebene des hörverarbeitenden Systems nachlässt.

Ein in der Hausarztpraxis seltenes Innenohrproblem stellt der variantenreiche M. Menière dar. Betroffene klagen dabei über ein verändertes Hören (Diplakusis, Dysakusis, Hyperakusis), verbunden mit Tinnitus, Völlegefühl im Ohr und einem anfänglich flüchtigen Hörverlust, der sich im Verlauf dann aber typischerweise im Tieftonbereich manifestiert.

Rein mechanisch verursachte Geräuschüberempfindlichkeiten des Ohres sind bei Defekten in der Ossikelkette (etwa bei Otosklerose), bei Spasmen der Mittelohrmuskulatur, bei Tubenfunktionsstörungen ("klaffende Tube") [2] oder einer Fazialisparese mit einem Ausfall des Stapediusreflexes möglich.

Letztendlich sind auch bei Funktionsstörungen des Kiefergelenkes oder der Halswirbelsäule (insbesondere C2-Segment) mit entsprechenden Beeinträchtigungen im Nackenrezeptorenfeld Geräuschüberempfindlichkeiten beschrieben [8].

Neurologische Erkrankungen

Die verminderte Inhibition von Gehörtem durch zentrale Hörbahnirritationen wird bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen als Hyperakusisursache angenommen [10]. So können in der Aura- oder Abklingphase einer Migräne und bei Epilepsien mit Fokus im sensorischen Kortex Gehörphänomene auftreten [10]. Bei Encephalitis disseminata, Lyme-Borreliose, Herpes-zoster-Infektionen der Hirnnerven VII und VIII und Myasthenia gravis werden Geräuschüberempfindlichkeiten ebenso beschrieben wie bei den hausärztlich seltenen Patienten mit Spina bifida, Autismus oder Stoffwechselraritäten [3, 8].

Hyperakusis beim Patienten ohne nachweisbar organischen Befund

Noch schwieriger wird es, wenn ein Patient ohne fassbare organische Erkrankung eine Hyperakusis beklagt. Die empfundene Lautheit richtet sich dabei nicht nach messbaren Schalldruckeinheiten. Der Betroffene ist als geräuschüberempfindlich zu klassifizieren, wenn er dies selbst so empfindet [3]. Nach Schaaf et al. [3, 4, 10] müssen dann mehrere Indizien beobachtbar sein:

  • Die Klage über eine negativ bewertete, subjektive Überempfindlichkeit für Geräusche mit noch normaler Lautstärke (unterhalb 70 bis 80 dB) im gesamten Frequenzbereich des menschlichen Hörvermögens.
  • Die Neigung, das überempfindliche Gehör durch Gehörschutzmaßnahmen abzuschirmen, eine Abwendung des Körpers von der Reizquelle und die gleichzeitige Entwicklung eines Vermeidungsverhaltens.
  • Das Auftreten körperlicher Reaktionen (Blutdruckveränderungen, Herzjagen, Mundtrockenheit oder die Zunahme von Nackenverspannungen) bei entsprechenden Geräuscheinwirkungen.

Geräuschüberempfindlichkeiten mit diesen Charakteristiken treten bei psychiatrischen (posttraumatischen Belastungsstörungen, Angst- und Panikerkrankungen, Depressionen, zönästhetischen Schizophrenien) und psychosomatischen Krankheitsbildern auf.

Anders als bei der Hyperakusis sind bei der Phonophobie ("Angst vor Geräuschen") die Innenohrverhältnisse und die zentralen Hörfilterfunktionen intakt. Es handelt sich hier um eine durch Konditionierung erworbene Überempfindlichkeit ("Zahnarztbohrer") gegen entsprechend negativ belegte Geräusche. Deshalb ist diese Sensibilität nicht vom Frequenzspektrum der Geräusche, sondern von ihrer Bedeutung abhängig. Andere Geräusche des gleichen Frequenzspektrums lösen keine Reaktionen aus.

Was kann der Hausarzt tun?

Nach Abklärung eines möglichen neurologischen Hintergrunds muss beim Betroffenen zum Ausschluss einer otologisch-auditiven Ursache eine entsprechende Mittel- und Innenohrdiagnostik mittels einer breiten, den otologischen Gegebenheiten angepassten audiometrischen Testbatterie erfolgen [5, 10]. Beim normalhörigen Hyperakusispatienten sollte zudem versucht werden, die subjektive Unbehaglichkeitsgrenze des Geräuschphänomens zu bestimmen, weil dies den entscheidenden audiologischen Unterschied zur recruitmentpositiven Hyperakusis ausmacht.

Wenn organische Ursachen ausgeschlossen sind, müssen psychische und/oder psychosomatische Komorbiditäten bedacht werden. Neben der Zusammenarbeit mit dem Nervenarzt ist es Teil der hausärztlichen Profession, die bio-psychosozialen Lebensumstände des Patienten zu analysieren. Daraus ergibt sich dann ein entsprechender psychopharmakologischer und/oder psychotherapeutischer Therapieansatz.

Als Hausarzt kann man dem Betroffenen raten, sich zumindest probatorisch den störenden Geräuschen auszusetzen, sich mit einer unterschwelligen Geräuschkulisse zu umgeben und Gehörschutz allenfalls bei extremen Lärmbelastungen zu nutzen [9, 10]. Diesem Gedanken liegt auch die Verwendung eines Rauschgenerators (Hörgerät mit Noiserfunktion) zugrunde, der ein leises Breitbandrauschen produziert und den Patienten über einen Zeitraum von mindestens acht Stunden täglich mit einem ausgewogenen Hintergrundrauschen versorgt. Dadurch soll sich die Reaktion auf alltägliche akustische Geräusche normalisieren.

Wie ging es mit den Patienten weiter?

Die cochleär bedingte Hyperakusis der Hörsturzpatientin (Fall 1) hat sich offensichtlich durch zentrale Umstrukturierungen inzwischen so verbessert, dass sie auch ohne Gehörschutz leben kann. Geblieben ist allerdings eine alltagsrelevante Innenohrschwerhörigkeit, die zur Wiederherstellung der akustischen Balance mit einem Hörgerät versorgt wurde.

Die Patientin der zweiten Fallgeschichte wurde über die psychodynamischen Zusammenhänge (chronische Überforderung, Stress, depressive Episoden) ihrer nicht otogen bedingten Geräuschempfindlichkeit umfassend aufgeklärt. Zu einer angebotenen stationären psychotherapeutischen Behandlung nach dem zwischenzeitlichen Tod der Mutter hat sie sich allerdings noch nicht durchringen können.


Literatur:
1. Lehnhardt E. Praktische Audiometrie. 5. Auflage Georg Thieme Verlag 1978
2. Meyer F, Meyer E. Völlegefühl im Ohr und verändertes Hören. Wenn die Ohrtrompete verrücktspielt. Der Allgemeinarzt 2015; 37(3): 50-55
3. Friesicke K. Komorbidität von Hyperakusis bei Patienten mit Angststörungen. Diplomarbeit 2006; Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
4. Schaaf H, Nelting M. Wenn Geräusche zur Qual werden. Annäherung an ein zunehmendes Phänomen. Tinnitus-Forum 2003; 2: 25-30
5. Moser T. Klinik der recruitment-positiven Schwerhörigkeit. 8. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Audiologie Göttingen 24. - 26. 02. 2005
6. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Georg Thieme Verlag 1982
7. Hesse G. Innenohrschwerhörigkeit. Georg Thieme Verlag 2015
8. Nelting M. Hyperakusis: Frühzeitig erkennen, aktiv behandeln. Thieme Verlag 2003
9. Goebel G, Fichter M. Psychosomatische Aspekte des chronischen komplexen Tinnitus. Weitere Ergänzungen. Dtsch Ärztebl 1996; 93(48): A-3201-A-3203
10. Schaaf H, Kastellis G, Hesse G. Geräuschüberempfindlichkeit: Hyperakusis-Phonophobie-Recruitment. HNO kompakt 2009; 17(4): 227-237



Autor:

Dr. med. Fritz Meyer, Elisabeth Meyer

Facharzt für Allgemeinmedizin
Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Sportmedizin - Ernährungsmedizin (KÄB)
86732 Oettingen/Bayern

Elisabeth Meyer
MSc Psychologie

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (4) Seite 28-32