Das obstruktive Schlafapnoesyndrom ist eine hochprävalente, schlafassoziierte Atmungsstörung, die mit Atemstillständen, Aufwachreaktionen sowie erhöhter Tagesmüdigkeit einhergeht. Zu den Folgeerscheinungen gehören unter anderem auch Gefäßschäden, welche zu arterieller Hypertonie führen können. Zudem scheint das obstruktive Schlafapnoesyndrom auch ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen zu sein.

Durchschnittlich 24 % aller Männer und 9 % aller Frauen im Alter zwischen 30 und 60 Jahren weisen eine vermehrte Anzahl an obstruktiven Apnoen (d. h. > 5 Hypopnoen/Apnoen pro Stunde) während des Schlafes auf. Die meisten davon klagen jedoch nicht über Tagessymptome. 2 bis 4 % aller Erwachsenen haben ein mittelschweres bis schweres (d. h. >15 Hypopnoen/Apnoen pro Stunde) symptomatisches obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) mit Tagessymptomen [1]. Die Prävalenz des OSAS wird bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen auf bis zu 50 % geschätzt, was auf einen entsprechenden Zusammenhang hindeutet [2].

Schlafapnoe und Herz-Kreislauf-System

OSAS wird bereits seit einigen Jahren mit verschiedenen kardiovaskulären Erkrankungen in Verbindung gebracht (Tabelle). Die Evidenz für einen kausalen Zusammenhang zwischen OSAS und der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen ist bisher noch limitiert. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass viele Patienten mit OSAS auch unter Komorbiditäten wie zum Beispiel Adipositas, Diabetes mellitus und Dyslipidämie leiden, welche bekanntlich bei der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen eine bedeutende Rolle spielen und somit den Effekt des OSAS maskieren. Um zu beweisen, dass OSAS ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor ist, bedarf es deshalb randomisierter und kontrollierter Interventionsstudien. Zurzeit gibt es noch keine Daten von randomisierten Studien, die belegen, dass sich die Therapie des OSAS mittels CPAP (continuous positive airway pressure) günstig auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse auswirkt. Es laufen aber zurzeit mehrere internationale multizentrische Studien (MOSAIC-Trial, SAVE-Trial), deren Resultate mit Spannung erwartet werden.

Führt OSAS zu arterieller Hypertonie?

OSAS ist mit einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems verbunden, was eine chronische Blutdrucksteigerung zur Folge hat [3]. Etwa 50 % aller Patienten mit OSAS weisen eine arterielle Hypertonie auf, und rund 30 % aller Patienten mit arterieller Hypertonie haben gehäufte obstruktive Apnoen während des Schlafes [4, 5]. Bei Patienten mit fehlendem nächtlichem Blutdruckabfall („Nondippers“) finden sich in bis zu 80 % der Fälle vermehrte nächtliche obstruktive Apnoen. Insbesondere bei diesen Patienten ist eine ausgeprägte blutdrucksenkende Wirkung der OSAS-Therapie mit CPAP zu erwarten [6].

In mehreren randomisierten, kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine CPAP-Therapie von Patienten mit OSAS zu einer signifikanten Senkung des Blutdrucks führt, was einen kausalen Zusammenhang zwischen OSAS und arterieller Hypertonie belegt [3].

Voraussetzung dafür ist jedoch eine ausreichende Adhärenz an die CPAP-Therapie (mehr als vier Stunden pro Nacht).Zudem scheint der Effekt von CPAP auf den Blutdruck umso ausgeprägter zu sein, je höher der Ausgangsblutdruck des Patienten ist. Das Ausmaß der Blutdrucksenkung mit CPAP-Therapie kann bis zu 10 mmHg betragen [7]. Gemäß einer kürzlich erschienenen Metaanalyse ist aber bei den meisten OSAS-Patienten von einer Senkung des Blutdrucks um 2 mmHg auszugehen [8].

Schlafapnoe bei Herz­insuffizienz?

OSAS kann durch die folgenden akuten Effekte zur Herzfunktionseinschränkung beitragen:

  1. Blutdrucksteigerung,
  2. erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems,
  3. intermittierende repetitive Erhöhungen des linksventrikulären transmuralen Druckes, dadurch erhöhter linksventrikulärer Afterload,
  4. intermittierende Hypoxämie und sekundäre Erhöhung des rechtsventrikulären Afterloads.

Die Prävalenz von OSAS bei Patienten mit Herzinsuffizienz wird auf 11 bis 37 % geschätzt und ist damit höher als bei einer alterskorrigierten Durchschnittsbevölkerung [9, 10]. In einer randomisierten, kontrollierten Studie bei 24 OSAS-Patienten, welche auch eine Herzinsuffizienz aufwiesen (mittlere linksventrikuläre Auswurffraktion 27 %), verbesserte eine einmonatige Therapie mit CPAP die Auswurffraktion um absolut 9 %, was einen kausalen Zusammenhang zwischen OSAS und Herzinsuffizienz beweist [11].

In einer anderen randomisierten, kontrollierten Studie mit insgesamt 55 OSAS-Patienten (mittlere linksventrikuläre Auswurffraktion 36 %) war eine dreimonatige CPAP-Therapie mit einem Anstieg der Auswurffraktion von absolut 5 % verbunden [12].

In einer weiteren randomisierten, kontrollierten Cross-over-Studie mit 26 OSAS-Patienten (mittlere linksventrikuläre Auswurffraktion 29 %) konnte jedoch kein positiver Effekt der CPAP-Behandlung auf die Auswurffraktion festgestellt werden [13].

Die unterschiedlichen Ergebnisse dieser Studien lassen sich unter anderem auf Unterschiede bezüglich der eingeschlossenen Patienten, die unterschiedliche Studiendauer und das unterschiedliche Studiendesign zurückführen. Die Resultate einer vor Kurzem erschienenen Beobachtungsstudie zeigten einen Trend zu einer niedrigeren Mortalität bei mit CPAP behandelten herzinsuffizienten OSAS-Patienten im Vergleich mit der unbehandelten Kontrollgruppe [14].

Ob eine CPAP-Therapie bei Patienten mit OSAS und Herzinsuffizienz wirklich zu einer Reduktion der Mortalität führt, kann nur durch randomisierte Interventionsstudien mit langer Beobachtungszeit bewiesen werden.

Führt Schlafapnoe zu Arrhythmien?

Kardiale Arrhythmien treten bei bis zu 50 % aller Patienten mit OSAS während des Schlafes auf. Die am häufigsten festgestellten Arrhythmien sind intermittierende ventrikuläre Tachykardien, Sinusstillstände, höhergradige AV-Blockierungen und gehäufte ventrikuläre Extrasystolen [15].

Die bei OSAS auftretenden Apnoen und Sauerstoffdesaturationen führen zu einer Aktivierung des Tauchreflexes, welcher eine erhöhte kardiale Vagus-Aktivität zur Folge hat, bei gleichzeitiger Aktivierung des sympathischen Nervensystems der peripheren Gefäße. Dies resultiert bei den meisten Patienten mit OSAS in einer vorübergehenden Bradykardie, in einigen Fällen aber auch in höhergradigen AV-Blockierungen und Asystolien. Indes ist die Pathogenese der Tachyarrhythmien bei OSAS weitgehend unbekannt.

In einer retrospektiven Studie, bei welcher sich mehr als 3 500 Personen einer Schlafuntersuchung unterzogen haben, waren nächtliche Sauerstoffdesaturationen unabhängige Risikofaktoren für Vorhofflimmern. Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass nächtliche Sauerstoffdesaturationen im Rahmen von OSAS eine Rolle in der Pathogenese von Vorhofflimmern spielen könnten [16]. Die Evidenz für einen kausalen Zusammenhang zwischen OSAS und Vorhofflimmern fehlt jedoch bisher.

Ähnlich wie bei Vorhofflimmern beruht auch die Evidenz bezüglich eines Zusammenhangs zwischen ventrikulären Tachykardien beziehungsweise Extraschlägen und OSAS auf Ergebnissen von Beobachtungsstudien. Ventrikuläre Tachykardien und vor allem ventrikuläre Extraschläge werden bei bis zu 66 % aller Patienten mit OSAS gefunden [15].

In einer randomisierten, kontrollierten Studie wurde der Effekt einer vierwöchigen CPAP-Therapie auf kardiale Arrhythmien bei 83 Patienten mit OSAS mittels ambulanten 24-Stunden-EKGs untersucht [17]. In dieser Studie fand sich keine positive Wirkung von CPAP auf kardiale Arrhythmien, jedoch war die CPAP-Therapie mit einer Abnahme der Herzfrequenz verbunden.

Schlafapnoe: ein Risikofaktor für kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen?

Zurzeit besteht lediglich aufgrund von Kohortenstudien Evidenz dafür, dass OSAS ein Risikofaktor für die Entstehung von kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen ist [18].

In einer spanischen Kohortenstudie (n=1 651) wurden gesunde Männer, Schnarcher, Patienten mit leichtem bis mittelschwerem unbehandeltem OSAS, Patienten mit schwerem unbehandeltem OSAS und Patienten mit behandeltem OSAS über eine mittlere Beobachtungszeit von zehn Jahren nachverfolgt [18].

Die Inzidenz von sowohl nicht tödlichen als auch tödlichen kardio- und zerebro­vaskulären Ereignissen war deutlich höher in der Gruppe der nicht behandelten Patienten mit schwerem OSAS im Vergleich zu behandelten Patienten mit schwerem OSAS, Patienten mit leicht bis mittelschwerem OSAS, Schnarchern und Kontrollpersonen. Das relative Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle, korrigiert für Alter, Blutdruck, Diabetes, Rauchen und Lipidstatus, war bei Patienten mit schwerem unbehandeltem OSAS rund dreimal höher als bei Kontrollpersonen [18].

In einer nicht randomisierten, 18-monatigen CPAP-Behandlungsstudie bei 51 Patienten mit OSAS nach Schlaganfall traten bei CPAP-behandelten Patienten signifikant weniger vaskuläre Ereignisse auf (7 %) als bei unbehandelten Patienten (36 %) [19]. Die Ergebnisse dieser Studie ließen sich in einer randomisierten CPAP-Interventionsstudie bei 30 vergleichbaren Patienten nicht reproduzieren [20]. In dieser Studie lag allerdings der durchschnittliche tägliche Gebrauch der CPAP-Therapie bei nur 84 Minuten, was die Aussagekraft der negativen Resultate in Frage stellt.

Zusammenfassend besteht bisher nur Evidenz von nicht randomisierten Studien, dass sich eine CPAP-Therapie bei Patienten mit OSAS günstig auf kardiovaskuläre beziehungsweise zerebrovaskuläre Ereignisse und die damit assoziierte Mortalität auswirkt.


Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars medici 2/2010


Literatur
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20. Hsu CY, Vennelle M, Li HY, Engleman HM, Dennis MS, and Douglas NJ: Sleep-disordered breathing after stroke: a randomised controlled trial of continuous positive airway pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 1143–1149.

Interessenkonflikte:
keine deklariert

PD Dr. med. Malcolm Kohler


Kontakt:
PD Dr. med. Malcolm Kohler
Klinik für Pneumologie
Universitätsspital Zürich
CH-8091 Zürich

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (4) Seite 45-47