Ob vom Anfänger, der im nächsten Urlaub einen Schnupperkurs buchen will, oder vom erfahrenen Sporttaucher – mit dem Wunsch nach einer sogenannten Tauchtauglichkeitsuntersuchung (TTU) werden auch Hausärzte immer mal wieder konfrontiert. Was diese genau umfasst, welche Qualifikationen der Arzt mitbringen sollte und wie die Abrechnung aussieht, soll im folgenden Artikel vermittelt werden.

Hat der Hausarzt mit einem Taucher in seiner Praxis zu tun, muss er eines wissen: Der Begriff der "Tauchtauglichkeit" kommt aus dem militärischen und dem kommerziellen Tauchen. Das bedeutet auch, dass die entsprechenden Untersuchungen durch militärische Dienstvorschriften bzw. berufsgenossenschaftliche Grundsätze und Gesetze geregelt sind.

Beim Sporttauchen sieht das anders aus: Für den Allgemeinarzt ist die Kontrolle der Tauchtauglichkeit eine tauchsportärztliche Konsultation. Dabei geht es weniger um die Bescheinigung einer Tauglichkeit, sondern vielmehr um eine Vorsorgeuntersuchung mit dem Ziel, medizinische Risiken des Patienten für das Sporttauchen abzuschätzen und ihn richtig zu beraten.

Diese Untersuchung hat beim Sporttauchen keine gesetzliche Grundlage. Sie ist eine freiwillige Maßnahme zur Tauchunfallprävention. Ob der Patient zu dieser Kontrolle geht, liegt in seinem eigenen Ermessen. Er muss auch die entstehenden Kosten selbst tragen. Die tauchsportärztliche Untersuchung hat ihre medizinische Grundlage in einer einfachen wissenschaftlichen Erkenntnis: Der Aufenthalt des Menschen in einer extremen Umgebung, eingetaucht ins Wasser unter einem erhöhten und sich gegebenenfalls schnell verändernden Umgebungsdruck, ist mit gesundheitlichen Risiken behaftet – besonders bei bestimmten vorbestehenden Gesundheitsstörungen [2].

Für den Arzt ist wichtig, im Rahmen der tauchsportärztlichen Kontrolle die Faktoren aufzudecken, die das Risiko für einen Tauchunfall erhöhen. Dazu gehören Beschwerden, die eine Bewusstseinstrübung, Orientierungsstörung oder Panik unter Wasser auslösen können. Denn eine Einschränkung kognitiver Leistungen und/oder eine Panikreaktion bringen unter Wasser – im Gegensatz zur gewohnten Atmosphäre an Land – prinzipiell die Gefahr des Ertrinkens mit sich. Auch sind Leiden bzw. Organpathologien auszuschließen, die das Risiko eines Barotraumas erhöhen. Durch schnelle und ausgeprägte Druckänderungen unter Wasser kommt es zu Volumenänderungen gasgefüllter Organe, z. B. im Hals-, Nasen-, und Ohrenbereich, in der Lunge und im Magen-Darm-Trakt.

Patient sollte fit sein

Auch wenn kein Mensch überdurchschnittliche körperliche und geistige Voraussetzungen erfüllen muss, um tauchen zu gehen, sollte doch eine gewisse gesundheitliche Fitness des Patienten vorliegen. Denn nicht selten muss er auf plötzliche, unerwartete physische und/oder psychische Belastungssituationen schnell und adäquat reagieren können. Hat er noch dazu kardiovaskuläre Probleme, die seine körperliche Belastbarkeit einschränken, ist auch sein Unfallrisiko deutlich erhöht.

Die tauchsportärztliche Untersuchung sollte immer ein Kompromiss aus detaillierter Befragung des Tauchkandidaten und orientierender apparativer Untersuchung sein. In Deutschland hat die Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) e. V. Empfehlungen zum Umfang und zu den Untersuchungsintervallen der Tauchtauglichkeitsuntersuchung bei Sporttauchern auf ihrer Homepage veröffentlicht ( http://https://www.gtuem.org/76/tauchtauglichkeit ). Auch standardisierte Dokumente können heruntergeladen werden, wie der Untersuchungsbogen und das Zertifikat/Attest für die Tauchtauglichkeit. Der Untersuchungsumfang, der dort erläutert wird, bezieht sich auf die aktuellen Empfehlungen der GTÜM.

Untersuchungsumfang und Fristen

Die ausführliche Befragung zur Krankenvorgeschichte stellt den Schwerpunkt der tauchsportärztlichen Untersuchung dar. Mit Blick auf die zuvor genannten Konditionen sollte nach vorbestehenden oder gegenwärtigen gesundheitlichen Störungen gesucht werden, die das Risiko eines Tauchunfalls erhöhen. Die allgemeine Anamnese ist, besonders bei der Wiederholungsuntersuchung, durch eine spezielle tauchmedizinische Anamnese zu ergänzen. Diese umfasst auch Fragen zum Tauchverhalten, der Tauchexposition und stattgehabten Problemen beim Tauchen sowie zu Tauchzwischen- bzw. -unfällen.

Die körperliche Untersuchung sollte alle Organsysteme sowie die beidseitige Inspektion der Gehörgänge mit Spiegelung des Trommelfells einschließen. Dabei sollte geprüft werden, ob ein Druckausgleich des Mittelohrs möglich ist, z. B. im Rahmen eines Valsalva-Manövers. Die sorgfältige Prüfung und Dokumentation von Reflex- und Pupillenstatus ist wichtig, da beides als Status quo bei einem Tauchunfall diagnostisch bzw. zur Einschätzung des Therapieverlaufs hilfreich sein kann. Die apparative Untersuchung beinhaltet eine Spirometrie mit Fluss-Volumen-Kurve und ein Ruhe-EKG. In der Spirometrie sollte der Arzt insbesondere die Einsekunden- (FEV1) sowie die forcierte Vitalkapazität (FVC) und den Quotienten aus FEV1/FVC (Tiffeneau-Wert) ermitteln. Bestehen Herzbeschwerden oder liegen andere Vorerkrankungen beim Patienten vor, empfiehlt sich bei allen Tauchkandidaten ab dem 40. Lebensjahr eine Belastungsuntersuchung mit EKG, z. B. auf dem Fahrradergometer. Auch Personen, die beschwerdefrei sind, sollten eine solche Kontrolle machen lassen.

Dieser Check muss in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um zu prüfen, ob sich der Gesundheitszustand des Sporttauchers verändert hat. Das Untersuchungsintervall hängt vom Lebensalter ab. Die GTÜM empfiehlt die Wiederholungsuntersuchung bei Tauchern ab dem 18. Lebensjahr alle drei Jahre und ab dem 40. Lebensjahr jährlich aufgrund der dann stark steigenden Inzidenz von Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen. Bei Kindern und Jugendlichen wird generell die Nachuntersuchung nach einem Jahr empfohlen. Intermittierende Erkrankungen können eine Neubewertung der Tauchsportrisiken notwendig machen. Auch bei stattgehabten Tauchunfällen sollte der Hausarzt eine erneute Untersuchung veranlassen, bevor der Patient wieder tauchen geht.

Die genannten Kontrollen sind – nach Empfehlungen der GTÜM – der Mindestumfang, was bei der tauchsportärztlichen Untersuchung geprüft werden sollte. Ergeben sich in deren Rahmen oder aus der Anamnese bestimmte Auffälligkeiten, kann eine erneute Abklärung notwendig sein und ggf. können weitere apparative Untersuchungen und/oder eine fachärztliche Konsultation erforderlich werden.

Wer braucht die TTU?
Der Allgemeinarzt sprach mit Dr. med. Harald Lettl, niedergelassener Facharzt für Allgemeinmedizin und GTÜM-Taucharzt.

Wer kommt zur tauchsportärztlichen Untersuchung zu Ihnen: eher diejenigen, die ihr Hobby langfristig und ernsthaft betreiben wollen, oder junge Leute, die zur Probe "nur mal im Urlaub abtauchen" wollen?

Dr. Lettl: Es kommt "alles" vor: Erfahrene Sporttaucher, die wissen, dass sie ohne gültige ärztliche Untersuchung keinen Versicherungsschutz haben, Anfänger, die Tauchkurse schon gebucht haben, oder auch Unerfahrene, die am nächsten Tag morgens fliegen wollen und auf den letzten Drücker eine Tauchtauglichkeitsuntersuchung (TTU) brauchen. Den letzteren kann man selten eine komplette Untersuchung mit Labor und Ergometrie anbieten. Sie bekommen keine Tauchtauglichkeit nach GTÜM. Diese Taucher können eventuell am Urlaubsort einen Arzt aufsuchen. Manche Veranstalter geben sich nur mit einer Unterschrift des Tauchers über dessen Tauchtauglichkeit zufrieden. Die beiden letzten Möglichkeiten sind nicht GTÜM-konform.

Sollte auch jene Gruppe tauchsportärztlich untersucht werden, die im Urlaub "nur schnorcheln" will, also langfristig nicht an ambitionierten Tauchsport denkt? Gibt es da gerade für Ältere bestimmte Überlegungen?

Dr. Lettl: Wer mittels Schnorchel nur in die Tiefe schauen will, ohne abzutauchen, braucht keine Untersuchung. Wer mit Schnorchel oder Gerät abtauchen will, braucht eine TTU. Der Wasserdruck wirkt schon bei 1,5 Metern Wassertiefe schmerzhaft auf die Ohren. Taucher müssen zudem fit sein. Besonders Ältere sollten eine weitere Sportart konsequent betreiben. Ab dem 40. Lebensjahr ist die Ergometrie Plicht. Mir persönlich gibt meine jährliche Ergometrie Sicherheit.

Das Tauglichkeitsattest

Der Arzt sollte die Befunde abschließend mit dem Patienten besprechen und kritisch hinterfragen. Das Attest bescheinigt dem Taucher, dass sein medizinisches Risiko für den Tauchsport tolerabel ist. Auch bei bestimmten Abweichungen kann das Tauchen mit Einschränkungen vertretbar sein. Die GTÜM unterscheidet zwischen relativen und absoluten Kontraindikationen, also zwischen Befunden, die das Tauchen einschränken oder ausschließen. Die detaillierten Untersuchungsstandards und gemeinsamen Empfehlungen von GTÜM und der Österreichischen Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin (ÖGTH) gibt es als Fachbuch [1]. Darin sind auch medizinische Grenzfälle genannt, bei denen die Expertenmeinungen zur Tauchtauglichkeit auseinandergehen.

Eine generelle Aussage ist oft nicht möglich und es muss eine Einzelentscheidung getroffen werden. Hier tragen sowohl der untersuchende Arzt als auch der Taucher ein hohes Maß an Verantwortung. Mit dem ärztlichen Zeugnis nach GTÜM bescheinigt der ausstellende Mediziner, dass der Taucher bzw. der Patient gemäß den Empfehlungen der GTÜM für die Tauglichkeit zum Gerätetauchen untersucht wurde und aufgrund der Untersuchungsergebnisse keine Hinweise auf gesundheitliche Beschwerden vorliegen, die eine absolute Kontraindikation zum Tauchen sind ( http://www.gtuem.org/wcms/ftp//g/gtuem.org/uploads/tauglichkeitszertifikat-gt-m-gth-12.03.13-leerformular.pdf ). Der Arzt kann dabei Einschränkungen der normalen Tauchtauglichkeit festhalten, vor allem, sobald relative Kontraindikationen vorliegen. So kann der Patient z. B. die empfohlene maximale Tauchtiefe reduzieren oder das Tauchgangsprofil anderweitig anpassen, um seine Risiken zu minimieren.

Wer attestiert die Tauglichkeit?

Es gibt, wie erwähnt, keine gesetzlich festgelegten Anforderungen an die tauchsportärztliche Untersuchung oder an die Ausbildung und Kenntnisse von Ärzten, die eine Tauchtauglichkeit für Sporttaucher attestieren. Die tauchsportärztliche Untersuchung muss jedoch eine umfassende und gewissenhafte Anamnese einschließlich der Abfrage tauchspezifischer Risikofaktoren umfassen. Dies setzt voraus, dass der untersuchende Arzt über die notwendige Ausbildung verfügt [3]. Die deutschen Ärztekammern bieten jedoch weder Weiterbildungen noch die Zusatzbezeichnung "Tauchmedizin" oder "Tauchtauglichkeit" an. Es liegt also in der Eigenverantwortung des einzelnen Arztes, seine tauchmedizinischen Kenntnisse zu vertiefen, z. B. durch die Teilnahme an entsprechenden Fortbildungen bzw. den Erwerb von Fachqualifikationen durch Curricula tauchmedizinischer Fachgesellschaften.

In Deutschland hat sich die GTÜM per Satzung verpflichtet, u. a. "Richtlinien für die tauchmedizinische Weiter- und Fortbildung von Ärzten und ärztlichen Hilfspersonals zu erstellen und zu pflegen" ( http://www.gtuem.org/187/ueber-uns/satzung ). Somit liegen Fortbildungscurricula zur Tauchmedizin vor. Wer diese erfolgreich absolviert, kann entsprechende Fachqualifikationen der GTÜM erwerben. Prinzipiell können sich Ärzte diese Kenntnisse auch bei anderen Anbietern holen. Eine Liste von GTÜM-zertifizierten Ärzten für Tauchtauglichkeitsuntersuchungen findet sich unter http://www.gtuem.org/1654/tauchaerzte .

Wie teuer ist die Tauchtauglichkeit?

Die tauchsportärztliche Untersuchung ist grundsätzlich eine Individuelle Gesundheitsleistung und kann nicht zulasten der Kassen abgerechnet werden. Die GTÜM hat auf ihrer Homepage eine Empfehlung zur Abrechnung der Tauchsport-Tauglichkeitsuntersuchung publiziert (vgl. Tabelle 1). Die Grundlage liefert die offizielle Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der aktuell gültigen Fassung (Stand 2013). Bei diesem Abrechnungsvorschlag wurde auch berücksichtigt, dass der nicht unerhebliche Aufwand des untersuchenden Arztes entsprechend zu vergüten ist. Auch sollten die entstehenden Kosten für den Taucher transparent und nachvollziehbar sein, damit der Patient den zu zahlenden Gesamtbetrag für plausibel und akzeptabel hält.

Fazit

Dem Arzt sollte immer klar sein: Aus der Anamnese bzw. den Untersuchungsbefunden können sich weitere Zusatzuntersuchungen ergeben, wie Labor, Röntgen oder Ultraschall. Ob diese Leistungen fakultativ sind oder eine medizinische Notwendigkeit im Rahmen einer weiterführenden Diagnostik darstellen, ist im Einzelfall zu prüfen.


Literatur:
1. Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.V. (2014) Checkliste Tauchtauglichkeit. 2.Aufl., Gentner , Stuttgart
2. Klingmann C, Tetzlaff K (2012) Moderne Tauchmedizin. 2.Aufl., Gentner, Stuttgart
3. Scharpenberg B (2015). Juristische Aspekte zur ärztlichen Untersuchung der Tauchtauglichkeit. Caisson 30(3):32-36.



Autor:

Prof. Dr. med. Kai Tetzlaff

Medizinische Klinik, Abteilung Sportmedizin, Universitätsklinikum Tübingen
72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Claus-Martin Muth
Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm
89075 Ulm

Interessenkonflikte: Prof. Tetzlaff ist Sekretär im Vorstand der GTÜM e.V.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (6) Seite 16-20