Jede Jahreszeit hat in der Praxis ihre zahlenmäßigen Schwerpunkte und typischen Besonderheiten. Eine verstärkte Reaktion auf Insektenstiche zählt im Sommer zu den "Praxis-Hits". Besonders häufig werden Kinder mit Stichreaktionen vorgestellt, oft sogar notfallmäßig wegen ausgeprägter Lokalreaktionen oder von verunsicherten Eltern. Für die Beratung ist es dann sehr hilfreich zu wissen, welches Insekt wie, wann und wo sticht und was dann geschieht.

Kasuistik

Am späten Sonntagnachmittag kommt ein Vater mit seiner siebenjährigen Tochter in die Sprechstunde und berichtet: Während unserer gestrigen Radtour wurde Clara von einer blinden Fliege auf dem Handrücken gestochen. Das war anfangs ziemlich schmerzhaft. Zu Hause haben wir die gerötete Stichstelle mit einem Insekten-Gel bestrichen, aber eigentlich hat es kurze Zeit später weiter gejuckt. Heute war die Hand und der Unterarm kräftig geschwollen und fühlte sich heiß an. Vorhin habe ich von der Stichstelle ausgehend dann einen roten Strich entdeckt. Das spricht ja für eine Blutvergiftung und wenn der Strich das Herz erreicht, ist es zu spät. Deshalb bin ich sofort gekommen.

Befund: Auf dem Handrücken des deutlich geschwollenen linken Unterarmes Stichstelle mit kleiner Kruste. Von hier ausgehend etwa 8 cm lange strichförmige Rötung von peripher nach zentral, ansonsten bei gutem Allgemeinbefinden normaler Puls, kein Fieber, kein Exanthem, keine petechialen Blutungen.

Diagnose: Lymphangitis bei verstärkter Insektenstichreaktion.

Behandlung: Eltern erwarten in diesem Fall immer die Verordnung eines Antibiotikums. Zuerst muss man sie aufklärend überzeugen, dass es sich nicht um die gefährliche, bakterielle Blutvergiftung (Sepsis) handelt, bei der man übrigens keinen roten Strich sieht, sondern ursächlich um eine allergische Reaktion auf Speichelproteine des stechenden Insekts mit abakterieller Beteiligung der geröteten Lymphgefäße.

Folgerichtig empfiehlt sich dann die Rezeptur eines H1-Antihistaminikums oral, z. B. Cetirizin, und die einmalige Gabe eines Kortikoids. Säuglinge und Kleinkinder erhalten 100 mg Prednisolon als Supp. und ansonsten wegen der besseren Resorption so bald als möglich 2 – 5 mg/kg Prednisolonäquivalent per os. Wegen der Gefahr einer Sekundärinfektion ist der Hinweis wichtig, dass bei fehlender Besserung, Verschlechterung des Allgemeinbefindens, Fieber, Blässe und anderen neu auftretenden Symptomen eine Wiedervorstellung beim Arzt unbedingt erforderlich ist.

Nach dem Stich ist die allergische Reaktion individuell sehr unterschiedlich. Beim ersten Mückenstich beobachtet man meist nur kurz ein Erythem an der verletzten Stelle. Bei Wiederholung reagieren 75 % der Bevölkerung mit einer Quaddel von ca. 1 – 2 cm Durchmesser, begleitet von Pruritus als Sofortreaktion, und 50 % mit einer Papel als Spätreaktion [4](Abb. 1). Blasenbildung (Abb. 2) ist möglich, anaphylaktische Reaktionen auf Mückenstiche sind sehr selten. In Mückengebieten mit regelmäßigen Stichen beobachtet man oft eine zunehmende Toleranz entsprechend einer Hyposensibilisierung.

Eine verstärkte Reaktion auf Mückenstiche mit erheblicher Schwellung größer 10 cm, Juckreiz und leicht erhöhter Temperatur über mehrere Tage wird im anglo-amerikanischen Bereich auch Skeeter-Syndrom genannt. Eine solche gesteigerte Reaktion auf Bienen- und Wespenstiche mit leichten Allgemeinbeschwerden sieht man bei 25 % der Bevölkerung [5].

Bremsen (Tabanidae),

je nach Gegend auch Bräme oder blinde Fliege genannt, sind größer als Fliegen, grau-braun mit breitem Kopf und großen Augen. Zur Eiablage werden schlammige, sumpfige Stellen in der Nähe von Vieh- und Wildbeständen bevorzugt. Tagaktiv bis zur Dämmerung nutzen sie jede Gelegenheit zum Stich, fliegen aggressiv auch mehrfach an und stechen direkt nach der Landung. Dann lassen sie sich kaum noch stören, weshalb sie leicht erlegt werden, leider meist zu spät. Der Stich ist schmerzhaft, blutet nach und die Reaktion mit Erythem, Schwellung und starkem Juckreiz heftiger als bei stechenden Mücken. Die Rückbildung dauert eher zwei statt eine Woche und bei häufigem Kratzen noch länger.

Der Wadenstecher (Stomoxys calcitrans),

auch Stallfliege genannt, mit dem nach vorn gerichteten Stechrüssel, wird oft mit der gemeinen Stubenfliege verwechselt, aber diese sticht nach wie vor nicht. Die tagaktive Stallfliege bevorzugt dagegen entsprechend ihrem Namen die untere Extremität und ist bei warmem Wetter besonders stechlustig. Zur Eiablage suchen sie Kuhdung und Pferdemist und deshalb findet man sie in der Nähe von Viehbeständen, Weiden, Ställen, aber auch in Häusern.

Gnitzen (Bartmücken) und Kriebelmücken

lieben ebenfalls große Viehbestände und beide sind als Schwarmbilder sehr lästig (Abb. 3). Bei Angriff kann man dann nur flüchten. Kriebelmücken benötigen fließende Gewässer für die Entwicklung der Larven und Puppen, Gnitzen zum Unterschied Feuchtgebiete mit stehendem Wasser. Gnitzen stechen von April bis Oktober an heißen Tagen bis Sonnenuntergang. Der Stich ist schmerzhaft, brennt und zeigt deutliche Quaddelbildung mit Juckreiz. Fleckförmige Blutungen und Blasenbildung sind möglich. Kriebelmücken sind tagaktiv, lieben aber die frühen Morgen- und Abendstunden. Der Stich ist noch schmerzlos, immer erkennbar an einem Blutpunkt, aber nicht das bis handtellergroße ödematöse Erythem mit zentralem Bläschen. Eine verstärkte Allgemeinreaktion mit leichtem Fieber und Lymphangitis ist möglich.

Stechmücken (Culicidae)

sind die häufigsten und als Krankheitsüberträger bekanntesten Ektoparasiten. Von den über hundert Arten in Europa sind Culex, wie unsere nördliche Hausmücke, Aedes und Anopheles die wichtigsten Gattungen. Ihr Stich ist nicht oder nur wenig schmerzhaft. Culex und Anopheles sind nachtaktiv von der Abend- bis zur Morgendämmerung in und außerhalb von Gebäuden, bei Gewitterlage auch mal tagsüber. Aedes-Mücken sind tagaktiv. Es wird vermutet, dass Culex auch Borrelien übertragen kann, Aedes u. a. Dengue-Fieber, Filariosen und in den ausgewiesenen Gebieten Gelbfieber.

Kasuistik

Familienurlaub Anfang Juli bei herrlichstem Sommerwetter in einem Bungalow in der Nähe von Malaga/Spanien. Vorstellung Ende September wegen eines nicht abheilenden Insektenstiches auf der Wange, der zeitweilig nässe (Abb. 4). Nach Anamnese Blickdiagnose: Kutane Leishmaniose (Orientbeule).

Empfehlung: Therapie keine, spontane Rückbildung innerhalb eines Jahres abwarten. Da keine schnellere Befundbesserung eintrat, Anfang Januar Vorstellung Univ.-Hautklinik auf Wunsch der Eltern. Diagnose klinisch bestätigt, bioptisch gesichert. Therapieempfehlung: Bei gutem AZ Spontanheilung abwarten. Im Mai Kontakt mit einem Heilpraktiker. Empfehlung: Den Fleck auf der Wange täglich nüchtern mit Morgenurin betupfen. Verlauf: Rückbildung nach vier Wochen (spontan nach fast einem Jahr). Kommentar Eltern: Der Urin hat gut gewirkt. Naturheilkunde und Schulmedizin müssen eben zusammenarbeiten. Ansonsten blieb das Vertrauensverhältnis weiterhin ungestört.

Sandmücken (Phlebotominae)

sind sandfarbene, nach Blutmahlzeit auch rötlich braune, kleine Mücken. Sie sind nachtaktiv. Eine Flughöhe von 2 – 3 m wird kaum überschritten, weshalb man sie nicht oberhalb des 2. Stocks findet (Ferienwohnung). Bei Wind fliegen sie nicht. Das gelb-orange Lichtspektrum normaler Glühlampen ist anziehend, Neon- und LED-Licht dagegen nicht. Für die Eientwicklung ist eine Nachttemperatur von mehr als 22° C über drei Tage erforderlich. Sie kommen im gesamten Mittelmeerraum vor, mit Tendenz gen Norden.

Übertragen werden neben der Bartonellose und dem Pappataci-Fieber die Leishmaniosen, selten als Kala-Azar, häufig die kutane Form (Orientbeule). Die anfängliche typische Papel nach Stich wandelt sich Wochen bis Monate später in ein zeitweise nässendes Ulkus um (Abb. 4).

Flöhe (Siphonaptera)

kommen hauptsächlich bei Säugetieren vor, aber auch bei Vögeln. Der Menschenfloh Pulex irritans ist selten geworden, Katzenflöhe und andere häufiger. Für diese ist der Mensch primär Fremdwirt. Bevor sich die lichtscheuen nachtaktiven Flöhe zu einer sättigenden Mahlzeit entschließen, probieren sie mal hier, mal dort. Da alle Stiche gleich reagieren, entsteht ein typisches Gruppenbild mit juckenden Quaddeln (Abb. 5). Falls diese zufällig eher reihenartig auftreten, sollte man auch an Bettwanzen denken, die in Deutschland als Importware wieder häufiger auftreten.

Bienen (Apidae)

haben zur Verteidigung einen Giftstachel am Hinterleib mit zehn Widerhaken, der nach Stich als tödliche Verletzung zusammen mit der Giftblase abreißt. Es stechen nur die Weibchen. Hummeln fehlen die Widerhaken und sie können so mehrfach stechen. Bienen stechen nur bei Bedrohung, wie heftigen Abwehrbewegungen, Berührung, Verfangen in Haaren, und tolerieren lediglich eine Annäherung an den Stock von 2 – 3 Metern. Bei Futtermangel und Gewitterschwüle sind sie aggressiver.

Nach dem Stich entsteht normalerweise eine handtellergroße, schmerzhafte Rötung und Schwellung, die innerhalb von zwei Tagen abklingt. Auch nach zahlreichen Stichen kommt es nur selten zu Hämolyse, Rhabdomyolyse, Vaskulitis oder Kreislaufkollaps. Kleinkinder sollte man aber engmaschig überwachen.

Faltenwespen (Vespidae)

wie die bei uns häufige gemeine Wespe (Vespa vulgaris) und die Hornissen (Vespa crabro), sind besonders im Nestbereich aggressiv. Wespen tolerieren eine Annäherung von bis zu 50 cm, Hornissen starten dagegen Angriffe über mehrere Meter sofort. Beide reagieren empfindlich auf dorsale und seitliche Reize. Hornissen sind auch nachtaktiv und fliegen Lichtquellen an. Wespen stechen schräg intradermal, der Stachel kann zurückgezogen werden. So können sie mehrfach, aber mit abnehmender Giftmenge stechen.

Der Schmerz beginnt sofort nach dem Stich und hält einige Stunden an mit individueller Lokalreaktion, wie bei den Bienen. Mehrere Stiche können zu hypotonen Kreislaufreaktionen, leichtem Fieber, Übelkeit und Erbrechen führen, selten zur Hämolyse und neurologischen Symptomen. Dass neun Stiche von Hornissen ein Pferd töten und drei einen Menschen, ist gottlob eine Mär.

Stiche im Mund und Rachenbereich (Abb. 6) durch Bienen und Wespen z. B. in Getränken können bei Kindern durch starke Schwellung zur Verlegung der Atemwege führen und tödlich enden.

Anaphylaktische Reaktionen durch Bienen- und Wespenstiche treten etwa nach 10 – 30 Minuten in vier unterschiedlichen Schweregraden auf [1]. In Deutschland rechnet man mit 20 Todesfällen/Jahr durch allergische Sofortreaktionen.

Schildzecken

Der Holzbock "Ixodes ricinus" ist in Deutschland als Krankheitsüberträger die wichtigste Zeckenart. Es saugen nur die Weibchen Blut, Hungerphasen bis zwei Jahre sind möglich. Zecken sind tag- und nachtaktiv, besonders bei Temperaturen von mehr als 16°C und einer Luftfeuchtigkeit von 90 %, also gern nach Regen. Eine aktuelle Aktivitätskarte findet man inzwischen unter www.zeckenwetter.de. Bevorzugt werden feuchte Wiesen, langes Gras und niedriges Gebüsch an Waldrändern und auf Lichtungen, dabei lauern Larven am Boden, Nymphen klettern etwa 0,5 m hoch und Adulte bis 1,5 m. Sie lassen sich nicht fallen, sondern werden vom Wirt abgestreift und haken sich dann mit den Hinterbeinen fest. Der Holzbock sucht dann bis zu eine Stunde, manchmal länger nach einer gut durchbluteten Stelle, wie Kopf, Ohren, Nacken, Ellenbeuge, Brust, Achsel, Bauchnabel, Leisten, Genitalbereich, Pofalte, Kniekehle. Zecken saugen langsam und es braucht eine gewisse Zeit, bis die Borrelien im Darm ihre Oberflächenantigenstruktur ändern können, um in die Speicheldrüsen der Zecken zu gelangen [7].

In den ersten 12 Stunden nach Stich kommt es nur selten zu einer Infektion, nach 24 Stunden in 50 % und nach 72 Stunden mit hoher Wahrscheinlichkeit [6]. Das bedeutet: Zeckenentfernung immer so schnell wie möglich. Bleiben Teile des Kopfes trotzdem drin, ist das kein Problem, sie sind nicht weiter infektiös. Normalerweise werden sie wie andere Fremdkörper bald abgestoßen. Eltern kommen deswegen aber oft sogar notfallmäßig. Das Aushebeln mit einer Kanüle ist meist möglich, bei einem ängstlichen, unruhigen Kind und sensiblen Eltern ist dieses Prozedere aber oft traumatischer als abzuwarten.

Die 0,5 mm große Larve hat sechs Beine, Nymphe und Adulte haben acht Beine. Laut RKI-Ratgeber für Ärzte "Lyme-Borreliose" [2] sind in Deutschland durchschnittlich Adulte zu 20 %, Nymphen zu 10 % und Larven nur zu 1 % von Borrelien befallen. Nach Stich erkranken 1,5 bis 6 % teils inapparent, 0,3 – 1,4 % manifest.

Das Erythema migrans tritt frühestens drei Tage nach dem Stich mit einem Durchmesser von 5 cm und mehr auf (Abb. 7). Zu dem Zeitpunkt kann das anfängliche Erythem, besonders bei häufigem Jucken, noch persistieren und die sonst typische zentrale Abblassung überlagern. Zur Diagnosesicherung sollte man den Rand anzeichnen, denn die Wanderröte wandert etwa 3 – 5 mm pro Tag.

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) hat in Deutschland die größte Bedeutung der durch Zecken übertragenen Viruserkrankungen. Mit dem Klimawandel breitet sie sich nach Norden aus und hat zurzeit den Landkreis Marburg-Biedenkopf erreicht.

Kasuistik

Während der Sommerferien in einem Club auf Sizilien treten bei drei Geschwistern im Grundschulalter, die viel auf den Wiesen und Spielplätzen tobten, stark juckende Quaddeln auf, meistens nachfolgend mit einem kleinen "spitzen" Bläschen. Nach Aufkratzen bildeten sich rasch Krusten in unterschiedlichen Stadien. Der dort tätige Clubarzt diagnostizierte Windpocken (eine Varizellenimpfung gab es damals noch nicht).

Konsequenz: Wegen der vielen Kinder dort wurden die Eltern gebeten, den Urlaub umgehend abzubrechen, entsprechend den unterschriebenen Clubbedingungen. Bedauerlicherweise verweigerte die Fluglinie den Rücktransport wegen der generellen Ansteckungsgefahr über die Klimaanlage. Die Kosten für die zweitägige Rückfahrt per Bahn im Einzelabteil wurden übernommen. Unmittelbar nach der Ankunft zu Hause stellten die Eltern die Kinder vor. Ergebnis: Kein generalisiertes Exanthem, außer Juckreiz keine weiteren Allgemeinsymptome, insbesondere keine Schleimhautbeteiligung, also keine Varizellen. Ursache: Reaktion auf Milbenstiche – da kam Freude auf. Diesen Beitrag sowie die vollständige Literaturliste finden Sie auch unter www.allgemeinarzt-online.de

Milben – Acari

Dem Thema und der klinischen Relevanz entsprechend sollen hier nur die nicht grabenden Kugelbauchmilben (Pyemotidae) und die Herbstmilben (Trombiculidae) erwähnt werden, für die der Mensch eigentlich ein Fehlwirt ist.

Die Kugelbauchmilben sind gelblich und etwa 0,3 mm groß. Sie kommen in ganz Mitteleuropa vor, aber vermehrt in den Mittelmeerländern. Der Mensch wird bei Kontakt mit infestiertem Gras, Heu, Stroh, Getreide, Holz oder Blumen befallen.

Die Mundwerkzeuge durchtrennen nur das Stratum corneum, was nicht schmerzhaft ist. Nach einigen Stunden, die Milben sind längst abgefallen, führt die Reaktion auf lösende Speichelproteine zu heftigem Juckreiz, der z. B. durch Bettwärme noch verstärkt wird. Nachfolgend entwickeln sich Quaddeln, meist mit einem kleinen spitzen Bläschen. Kratzeffekte mit Krustenbildung führen bei mehrfachem Milbenkontakt zu einem bunten Bild verschiedener Stadien, das lokal Windpocken täuschend ähnlich sein kann (Abb. 8). Druckbarrieren um Gürtel und Gummizüge der Unterwäsche bleiben hier allerdings frei und es besteht im Gegensatz zu Varizellen keine Schleimhautbeteiligung!

Herbstmilben werden etwa ab 10° C aktiv, weniger am Morgen, stärker nachmittags, besonders zwischen 25 und 30° C. Beobachtet werden sie nicht nur wie der Name vermuten lässt im Herbst, sondern die ersten Larven bereits an warmen Frühjahrstagen. Sie sind 0,3 bis 2 mm groß und rötlich. Bevorzugt werden feucht-warme, aber keine nassen Böden von bepflanzten Beeten und Wiesen, besonders gerne mit gemähtem, aber nicht abgefegtem Gras in großen Parks oder in der Nähe von Komposthaufen.

Starker Juckreiz setzt erst Stunden nach Befall ein, unmittelbar gefolgt von ca. 1 cm großen roten Papeln mit urtikariellem Randsaum, oft in Gruppen. Das bunte Bild unterschiedlicher Stadien sieht man bei häufigem Kontakt [3]. Blasenbildung ist eher selten, verstärkte, teils konfluierende Hautreaktionen können morbilliform imponieren. Mit einem Maximum am 2. bis 3. Tag klingen die Beschwerden in der Regel innerhalb einer Woche ab (Abb. 9).

Lokale Behandlung von Stichreaktionen

In der Regel klingen Erythem, Quaddel und Juckreiz nach einigen Stunden spontan ab. Zahlreiche Hausmittel werden für die Akutphase empfohlen, die neben Eiswürfeln und Kühlelementen wohl überwiegend durch Verdunstungskälte als lindernd empfunden werden. Dazu gehören Spucke, Zwiebelschale, Zitronenscheibe, zerriebener Spitzwegerich, Quark, Franzbranntwein, Schüßler-Salze usw., laut Stiftung Warentest auch die Insektenstichgele mit einem Antihistaminikum.

Da bei der Säuglingshaut die Durchlässigkeit generell höher ist, werden Gele mit Antihistaminika wie Soventol®, Systral® oder Fenistil® für Kinder unter zwei Jahren nicht empfohlen. Natürlich kann man sich auch auf ein externes Antiseptikum und feuchte Umschläge in der Akutphase beschränken
Kratzen im Bereich der Papeln kann die Abklingphase erheblich verzögern.

Verstärkte Stichreaktionen werden wie eingangs beschrieben mit einem H1-Antihistaminikum in Tropfen- oder Saftform bei Kindern behandelt, z. B. Cetirizin in alters- und gewichtsentsprechender Dosierung, und einem Kortikoid, bei Säuglingen und Kleinkindern einmalig 100 mg Prednisolon als Supp. bzw. per os 2 – 5 mg/kg Prednisolonäquivalent so bald wie möglich wegen der sichereren Resorption.


Literatur:
Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie. S2 Leitlinie AWMF- Leitlinien- Register- NR. 061- 020, Allergo J 2011;20: 318 – 39
Lyme-Borreliose- Ratgeber für Ärzte; Epid. Bulletin 22/1999 Aktualisierung 4/2007
Kampen H.: Trombiculiden und Trombidiose In: Z. Allg. Med. 2000; 76: 392 - 396
Mumcuoglu Y. Rufli Th. Erlangen: Dermatologische Entomologie, humanmedizinisch bedeutsame Milben und Insekten in Mitteleuropa; perimed-Fachbuch-Verlagsgesellschaft, 1982
Przybilla B, Rueff F: Insect stings: clinical features and management. Dtsch. Aerztebl, Int 2012; 109(13):238-48. DOI 10.3238/arztebl.2012.0238
Rahlenbeck S. Fingerle V.: Wie man sich vor Zecken schützt. Dtsch. Aerztebl 2014; Jg.111(25):C 928- 29
Sonnleitner, A.E., Trobisch A. Klobassa D.S. Zenz W.: Borreliose im Kindes- und Jugendalter. Monatsschr Kinderheilk 2015 (5); 163: 418-426



Autor:

Dr. med. Jörg Schriever

Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde
53894 Mechernich

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (13) Seite 18-23