Ein Kinder-EKG wird im Prinzip genauso ausgewertet wie ein Erwach­senen-EKG. Doch weist es einige Besonderheiten auf, die für das Kindesalter völlig normal sind, während sie im Erwachsenenalter eine hochgradige Pathologie darstellen könnten. Um keine wichtigen Befunde zu verpassen bzw. keine unnötige Zusatzdiagnostik zu veranlassen, empfiehlt sich ein systematisches Vorgehen, welches in diesem Beitrag vorgestellt wird.

Durch das unterschiedliche Krankheitsspektrum im Kindesalter ändert sich auch der Fokus bei der EKG-Interpretation. So hat zum Beispiel die Erkennung einer rechtsventrikulären Hypertrophie im Kindesalter im Rahmen der Diagnostik von angeborenen Herzfehlern einen hohen Stellenwert, während die Isch­ämiediagnostik eine seltenere Fragestellung ist. Im folgenden Text möchten wir systematisch eine EKG-Beurteilung diskutieren, wie sie im klinischen Alltag in einer kinder- oder allgemeinärztlichen Praxis durchgeführt werden könnte, und dabei auf die typischen altersspezifischen Veränderungen hinweisen. Für ein systematisches Vorgehen kann folgendes Raster herangezogen werden:

  1. Rhythmus
  2. Herzfrequenz
  3. Lagetyp
  4. Zeitintervalle (PQ, QRS, QT)
  5. Hypertrophiezeichen
  6. Repolarisation (ST, T, U).

Rhythmus

Im Kindes- und Jugendalter liegt häufig eine respiratorische Sinusarrhythmie vor, die im EKG als ein unregelmäßiger Sinusrhythmus mit phasenweise schnellerer und phasenweise langsamerer Frequenz imponiert. Bei der Inspiration kommt es zu einer stärkeren Füllung des Herzens. Diese bewirkt einen reflektorischen Anstieg der Herzfrequenz. Bei der Exspiration gilt das Gegenteil.

Im Kindesalter kann es zu einem kurzzeitigen Wechsel des Schrittmachers kommen. Man spricht dann von einem „wandernden Schrittmacher“. Dies bedeutet, dass die Erregungsleitung nicht immer vom Sinusrhythmus ausgeht, sondern wechselweise von anderen, sogenannten ektopen Fokussen. Konkret zeigt sich im EKG dann ein Wechsel der Achse der P-Welle, das heißt, diese kann einmal positiv, einmal negativ sein. Für kurze Zeit, manchmal nur einige wenige Schläge, kann die Erregungsleitung auch vom AV-Knoten ausgehen. Man spricht dann von einem junktionalen Rhythmus, welcher bei Kindern gelegentlich als Normalbefund, vor allem im Schlaf, vorkommen kann. Im EKG geht dann dem QRS-Komplex keine P-Welle voran.

Herzfrequenz

Die Herzfrequenz ist altersabhängig. Je älter die Kinder werden, umso langsamer wird die Herzfrequenz. Vereinfacht ausgedrückt liegt die normale Herzfrequenz beim wachen ruhigen Kind im Alter von 0 bis 3 Monaten bei 140, mit 3 Monaten bis 2 Jahren bei 130, mit 2 bis 10 Jahren bei 80 und mit über 10 Jahren bei 75 Schlägen pro Minute.

Lagetyp

Der normale Lagetyp bleibt während des Kindesalters nicht konstant, sondern wandert von rechts nach links, je älter die Kinder werden. Dies widerspiegelt die Entwicklung der rechts- und linksventrikulären Muskelmasse mit dem Wachstum: Bei Geburt besteht aufgrund der intrauterinen Druckverhältnisse eine physiologische rechtsventrikuläre Hypertrophie. Durch Rückgang der physiologischen pulmonalen Hypertonie wird der rechte Ventrikel postnatal entlastet und die relative Muskelmasse des rechten Ventrikels geht zurück. Am Ende des ersten Lebensmonats ist die linke Kammer bereits größer als die rechte. Das Verhältnis von linker zu rechter Kammer liegt im Alter von sechs Monaten bei zirka 2 : 1. Danach steigt dieses Verhältnis bis zum Jugendalter nur noch langsam an, bis 2,5 : 1. Im EKG sind diese anatomischen Veränderungen sichtbar. Beim Neugeborenen ist deshalb als Zeichen der rechtsventrikulären Dominanz ein Rechts­typ normal. Bei Kindern über drei Jahren entspricht der Lagetyp in der Regel dem der Erwachsenen (Abb. 1). Der für den Erwachsenen normale Linkstyp deutet bei Kindern auf eine Linksbelastung hin.

Zeitintervalle

Genau wie bei der Herzfrequenz findet sich auch bei den Zeitintervallen im EKG eine Altersabhängigkeit. Das Ausmessen der Zeitintervalle wird in Ableitung II vorgenommen (Abb. 2).

Während der PQ-Dauer breitet sich die Erregung über die Vorhöfe aus, und es findet die Überleitung von den Vorhöfen über den AV-Knoten und das His-Purkinje-System auf die Kammer statt. Die PQ-Dauer ist abhängig von der Herzfrequenz und vom Alter: Je höher die Herzfrequenz, desto kürzer die PQ-Dauer. Und je älter das Kind, desto länger die PQ-Dauer. Als grobe Richtlinie sollte eine PQ-Dauer bei einem Säugling unter 140, bei einem Schulkind unter 170 und bei einem Jugendlichen unter 190 ms liegen.

  • Eine konstante Verlängerung der PQ-Dauer wird als AV-Block Grad I bezeichnet.
  • Als AV-Block II Typ Wenckebach wird eine progressive Verlängerung der PQ-Dauer, schließlich mit Ausfall eines QRS-Komplexes, bezeichnet. Pathophysiologisch handelt es sich um einen Block im AV-Knoten (Abb. 3).
  • AV-Block I und AV-Block II Typ Wenckebach können im Kindesalter normal sein und werden häufig zufällig im Langzeit-EKG bei Überwiegen des Parasympathikus (Schlaf, trainierte Sportler) beobachtet. Angeborene Herzfehler sind die häufigste organische Ursache für AV-Blockierungen im Kindesalter.
  • Beim AV-Block II Typ Mobitz kommt es nach konstanten PQ-Intervallen zu einem Ausfall eines QRS-Komplexes. Dies wird als eine höhergradige AV-Blockierung bezeichnet. Der Ort der Blockierung liegt distal des His-Bündels (infrahissär). Der AV-Block II Typ Mobitz ist pathologisch und kann in einen kompletten AV-Block übergehen.
  • Eine zu kurze PQ-Zeit kann auf eine Präexzitation hinweisen (Abb. 4).

QRS-Dauer

Der QRS-Komplex repräsentiert die Erregungsausbreitung über die Kammern. Die Dauer des QRS-Komplexes ist altersabhängig und steigt mit zunehmendem Alter an. Als vereinfachte Regel gilt: Bei Säuglingen sollte der QRS-Komplex unter 70, bei Schulkindern unter 90 und bei Jugendlichen unter 100 ms liegen.

QT-Intervall

Während des QT-Intervalls findet die ventrikuläre De- (QRS-Komplex) und Repolarisation (T-Welle) statt. Das QT-Intervall ist vor allem von der Herzfrequenz abhängig. Zum Vergleich wird daher nach folgender Formel die frequenzkorrigierte QT-Dauer (QTc) bestimmt:

QTc = QT / √ RR

Als Normwerte im Alter von 1 bis 15 Jahren gelten:

  • normal: < 0,44 Sekunden
  • grenzwertig: 0,44 bis 0,46 Sekunden
  • verlängert: > 0,46 Sekunden.

Bei kleinen Kindern gilt auch eine verlängerte QTc-Zeit noch als normal: in der ersten Lebenswoche bis 0,47 Sekunden, in der frühen Kindheit bis 0,45 Sekunden. Die exakte Messung der QT-Zeit ist wichtig, um das Long-QT-Syndrom und auch das sehr viel seltenere Short-QT-Syndrom zu detektieren. Beide Erkrankungen sind assoziiert mit schweren ventrikulären Arrhythmien und plötzlichem Herztod.

Hypertrophiezeichen

Die Diagnose der Ventrikelhypertrophie anhand des EKG ist von Bedeutung zur Identifizierung angeborener Herzfehler sowie zur Objektivierung von deren Hämodynamik, und sie ist eine wichtige Ergänzung zu den echokardiographischen Befunden. Die EKG-Veränderungen der Rechtshypertrophie sind im klinischen Alltag relevanter und auch sensitiver als die der Linkshypertrophie.

Zur Beurteilung, ob eine Hypertrophie eines Ventrikels vorliegt, eignen sich die Brustwandableitungen. Im Gegensatz zum Erwachsenen-EKG, bei dem man sich nach dem Sokolow-Lyon-Index richten kann, gelten im Kindesalter altersabhängige Normwerte. Obwohl für sämtliche Brustwandableitungen Normwerte existieren, empfiehlt es sich im klinischen Alltag, sich auf die Ableitungen V1 (rechtspräkordial) und V6 (linkspräkordial) zu beschränken. Hier werden die R- und die S-Zacken ausgemessen. Ein zu hoher Wert für R in V1 beziehungsweise S in V6 spricht für eine Rechtshypertrophie. Ein zu hohes R in V6 beziehungsweise zu tiefes S in V1 spricht für eine Linkshypertrophie. Druckbelastung oder Volumenbelastung führen zu unterschiedlichen EKG-Veränderungen:

Rechtshypertrophie

Widerstandshypertrophie: Eine Verdickung des rechtsventrikulären Myokards, wie sie zum Beispiel bei Pulmonalstenosen oder bei der Fallot-Tetralogie gesehen wird, führt im EKG zu einer QRS-Rechtslage, hohen R-Zacken rechtspräkordial (V1, V2) und tiefen S-Zacken linkspräkordial (V5, V6) sowie positiven T-Wellen in V1 (Abb. 5).

Volumenhypertrophie: Eine Vergrößerung des rechten Ventrikels aufgrund einer Volumenbelastung, wie zum Beispiel bei einem großen Vorhofseptumdefekt, führt im EKG zu einem inkompletten Rechtsschenkelblock, weniger hohen R-Zacken linkspräkordial als bei der Widerstandshypertrophie, plumpen, mäßigen S-Zacken linkspräkordial und Ausdehnung der negativen T-Wellen nach linkspräkordial (Abb. 6).

Repolarisation

Die ST-Strecke repräsentiert die Zeit zwischen der ventrikulären Depolarisation (QRS-Komplex) und der T-Welle. Eine normale ST-Strecke ist horizontal und isoelektrisch. Als Referenzpunkt, ob die ST-Strecke isoelektrisch ist oder nicht, gilt die isoelektrische Linie vor der P-Welle. Kleinere Abweichungen sind häufig bei gesunden Kindern. ST-Hebungen oder ST-Senkungen mit einer Abweichung bis zu 1 mm sind noch normal.

Die Perikarditis und die Myokarditis sind die häufigsten Ursachen für pathologische ST-Veränderungen, während Myokardischämien im Kindesalter selten sind. Die „frühe Repolarisation“ kann als Normalbefund bei Adoleszenten beobachtet werden. Charakteristisch ist eine Anhebung des J-Punkts bis maximal 0,4 mV in den Brustwandableitungen, vor allem V3 und V4 mit ST-Hebung (siehe Pfeil in Abb. 7). Alle Ableitungen mit einer positiven T-Welle zeigen eine Hebung der ST-Strecke, und alle Ableitungen mit einer negativen T-Welle zeigen eine Senkung der ST-Strecke. Die T-Welle ist meist hoch. Die Höhe des QRS-Komplexes ist altersentsprechend normal. Es gibt keine pathologische Q-Zacke. Bei Sympathikotonus, zum Beispiel unter Belastung, kommt es zur Normalisierung des EKGs (Abb. 7).

Die T-Welle repräsentiert die ventrikuläre Repolarisation. Der Vektor der T-Welle ist im Kindesalter anders als im Erwachsenenalter. Eine negative T-Welle in den Brustwandableitungen stellt beim EKG im Kindesalter – ganz im Gegensatz zum Erwachsenen-EKG – keine Pathologie dar. Das Ausmaß der T-Negativität in den Brustwandableitungen verändert sich mit dem Alter: Ein Säugling kann von V1 bis V5 ein negatives T haben, während ein Jugendlicher häufig nur noch in Ableitung V1 eine negative T-Welle aufweist. Pathologische T-Wellen-Vektoren treten bei Kindern vor allem bei Perimyokarditis oder Hypertrophie auf.

Die U-Welle ist häufig bei gesunden Kindern und Jugendlichen zu sehen. Es handelt sich um eine positive Welle nach der T-Welle, welche möglicherweise der Repolarisation des His-Purkinje-Systems entspricht.


Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Pädiatrie 3/2011


Literatur
1. Davignon A. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979/80; 1: 123–131.
2. Gutheil H et al. EKG im Kindes- und Jugendalter, 6. Ausgabe, Thieme-Verlag, 2009.
3. Park MK, Guntheroth WG. How to read pediatric ECG, Fourth Edition, Mosby, 2006.
4. Schuhmacher et al. Klinische Kinderkardiologie, 4. Auflage, Springer, Heidelberg, 2008.
5. Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet 2000; 356: 975–981.

Interessenkonflikte:
keine deklariert

PD Dr. med. Christian Balmer


Kontakt:
PD Dr. med. Christian Balmer
Oberarzt Kinderkardiologie
Universitätskinderklinik Zürich
CH-8032 Zürich

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (15) Seite 12-16