Bei der Versorgung von Patienten mit manifester Osteoporose oder erhöhtem Frakturrisiko kommt dem Hausarzt die Aufgabe zu, Risikofaktoren zu erkennen, ggf. eine Basisdiagnostik und Therapie einzuleiten und diese zu überwachen. Die DVO-Leitlinie kann zur Orientierung dabei gute Dienste leisten.

Sind bereits eine oder mehrere Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, liegt eine manifeste Osteoporose vor. Ohne (Mikro-) Frakturen ist die Osteoporose asymptomatisch. Der Artikel basiert auf den Empfehlungen der DVO-Leitlinie von 2009 ( http://www.dv-osteologie.org ), an deren Erstellung die Autorin beteiligt war. Im Sinne der Primärprävention sollten wir allen unseren Patienten zu einer knochengesunden Lebensweise raten. Diese umfasst:

  • Regelmäßige körperliche Aktivität mit dem Ziel, Muskelkraft und Koordination zu fördern
  • Ausreichende Versorgung mit Kalzium: 1 000 - 1 500 mg/Tag, vorzugsweise über Nahrung/Getränke. Ein Kalziumrechner findet sich unter http://www.gesundheitsinformation.de
  • Ausreichende (mind. 30 Minuten täglich Arme und Gesicht) Sonnenlichtexposition, ggf. Supplementierung mit durchschnittlich 800 - 2 000 IE Vitamin D/d
  • Ausreichende Zufuhr von Folsäure und Vitamin B12 mit der Nahrung
  • Vermeidung von Nikotin und Untergewicht (BMI < 20 kg/m²)

Erkennen von Risikogruppen

Der stärkste Risikofaktor für den Eintritt osteoporosetypischer Frakturen ist das Alter. Frauen ab 70 Jahre und Männer ab 80 Jahre haben ein durchschnittliches jährliches Risiko osteoporosetypischer Frakturen von 2 %, so dass ab diesem Alter weitere Diagnostik angemessen ist.

Bei zusätzlichen Risikofaktoren wie erhöhter Sturzneigung, bereits eingetretenen Knochenbrüchen, Nikotinkonsum und Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Antiepileptika, Antidepressiva, sedierende bzw. orthostaseauslösende Medikamente, Neuroleptika) wird diese Schwelle auch in jüngeren Jahren erreicht. Dabei gilt: Risikofaktoren sollten - wenn immer möglich - minimiert werden, erst dann ist Diagnostik und Behandlung der Osteoporose angezeigt. Bei plötzlich auftretenden Rückenschmerzen und lokaler Dolenz, akutem Größenverlust > 2 cm oder langfristig > 5 cm sollte an eine Wirbelfraktur gedacht und ggf. eine Röntgenuntersuchung veranlasst werden - insbesondere bei älteren Patienten.

Basisdiagnostik

Bei den genannten Gruppen sollte der Hausarzt eine Basisdiagnostik durchführen. Diese umfasst die Bestimmung von Größe und Gewicht, Medikamentenanamnese, Sturzrisiken sowie Frakturhinweise und aktuelle Beschwerden, Blutbild, BSG/CRP, Kalzium, Phosphat, Kreatininclearance, AP, gGT, TSH und Eiweiß-Elektrophorese sowie die Knochendichtemessung mittels DXA.

Je nach dem Ergebnis dieser Untersuchungen ist eine spezifische Therapie der Osteoporose zu beginnen, falls das so ermittelte Frakturrisiko 3 % pro Jahr übersteigt. Dabei ist der Knochendichtewert nur ein Risikofaktor, der in die Gesamtbewertung einfließt (vgl. Tabelle). Eine Anpassung der Therapieschwelle erfolgt bei Zusatzrisiken, die in der Leitlinie detailliert benannt sind. Je nach individueller Konstellation kann sich dann das Ergebnis bis zu vier Kästchen nach links verschieben. Bei Multimorbidität/kurzer Lebenserwartung kann sich die Therapieschwelle erhöhen, d. h. das Ergebnis verschiebt sich in der Tabelle um bis zu zwei Kästchen nach rechts.

Spezifische Therapie und Kontrollen

Neben der knochengesunden Lebensweise ist Alendronat wegen seines guten Kosten-Nutzen-Verhältnisses das Medikament der ersten Wahl. Die Leitlinie nennt weitere Präparate mit gutem Wirknachweis und die längere Fassung auch deren Nebenwirkungen. Inzwischen wurde Denosumab neu zugelassen und die Indikation für Calcitonin so weit eingeschränkt, dass es nicht mehr zur Osteoporosetherapie verordnet werden sollte. Vor parenteraler Gabe von Bisphosphonaten oder Denosumab sollten Kalzium und Kreatinin kontrolliert, bei Denosumab auch Kalzium auf alle Fälle mit 1 000 mg/Tag supplementiert werden. Natürlich sind Begleitbeschwerden, insbesondere Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, adäquat zu behandeln.

Nach drei bis sechs Monaten sollten klinische Kontrollen erfolgen mit Erfassung von Befinden, Verträglichkeit und Umsetzungsschwierigkeiten. Eine wiederholte Knochendichtemessung (die übrigens ohne osteoporosetypische Frakturen immer noch IGeL-Leistung ist) sollte nur bei speziellen Fragestellungen und in der Regel nicht vor dem Ablauf von zwei Jahren erfolgen. Sie trägt ansonsten wenig zur weiteren Entscheidungsfindung im Verlauf bei.

Therapiedauer

Hier gibt es große Unsicherheiten. Einerseits sind die Therapieeffekte in der Regel nur für drei bis fünf Jahre belegt, andererseits steigt das Frakturrisiko mit dem Alter. Insgesamt sind die mit der Therapiedauer kumulierenden Risiken wie Kiefernekrosen und atypische Frakturen sehr viel seltener als die Zahl vermutlich vermeidbarer Frakturen. Hier ist die hausärztliche Einschätzung der Gesamtsituation des Patienten eminent wichtig.


Literatur
Leitlinie Osteoporose unter www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2009

Interessenkonflikte:
Hausärztin mit Budgetverantwortung, sonst keine deklariert.

Prof. Dr. med. Erika Baum


Kontakt:
Prof. Dr. med. Erika Baum
Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin der Universität Marburg
35043 Marburg

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (1) Seite 52-53