Kritische Situationen während der Schwangerschaft müssen rechtzeitig erkannt werden, um für Mutter und Fetus rechtzeitig bedrohliche Verläufe abzuwenden. Wie kann der Hausarzt Beschwerden seiner Patientinnen in dieser Phase korrekt deuten und Warnsymptome, die eine sofortige Einweisung und Abklärung nach sich ziehen müssen, von physiologischen Schwangerschaftssymptomen abgrenzen?

Nebenstehende Tabelle (Tabelle 1) gibt eine Übersicht über die wichtigsten Warnsymptome in der Schwangerschaft, auf die im Folgenden eingegangen werden soll: Physiologische Beschwerden sind selten ein Hinweis für einen pathologischen Verlauf, sollten aber bei Persistenz abgeklärt werden (Tabelle 2).

1. Abnehmende/fehlende Kindsbewegungen

Kindsbewegungen werden von der Schwangeren etwa ab der 18. – 20. SSW wahrgenommen und erreichen ein Plateau an Intensität und Frequenz mit ca. der 32. SSW.

Die Kindsbewegungen zeigen zyklische Schlaf- und Wachrhythmen. Eine Schlafphase dauert in etwa 20 bis 40 Minuten. Als normal wird eine Frequenz > 10 Bewegungen in 2 Stunden angesehen. Die Kindsbewegungen werden von vielen Faktoren beeinflusst (z. B. mütterliche Position/Tätigkeit, Lokalisation der Plazenta, mütterliche Erkrankungen und Medikation, fetaler Zustand) und geben Hinweise auf die zentralnervöse Ausreifung und neuromotorische Integrität des Fetus (Tabelle 3) [15, 22].

Innerhalb der fetalen Verhaltenszustände sind sowohl im fetalen Tiefschlaf (30 %) als auch in der ruhigen Wachphase (1 – 3 %) keine oder nur sporadische Kindsbewegungen vorhanden. Bei Feten mit intrauteriner Wachstumsretardierung ist die aktive Wachphase (6 – 8 %) mit besonders heftigen und lang anhaltenden Kindsbewegungen deutlich seltener [11].

8 – 10 % der Schwangeren im dritten Trimenon geben reduzierte Kindsbewegungen an. Bei 55 % der intrauterinen Todesfälle hatten die Schwangeren zuvor abnehmende Kindsbewegungen wahrgenommen [17, 15]. Als häufigste Ursachen für einen intrauterinen Fruchttod (IUFT) werden angenommen: Funktionsstörungen der Plazenta (34,4 %) und vorzeitige Plazentalösungen (11,0 %), letale Fehlbildungen (7,3 %), Infektionen (7,9 %), Nabelschnurkomplikationen (7,3 %) [16].

Falls es sich anamnestisch um eine Risikoschwangerschaft handelt, sollte die Schwangere beim Frauenarzt vorgestellt werden. Falls es sich anamnestisch um eine unauffällige Schwangerschaft handelt, sollten die fetalen Herztöne auskultiert und eine Routine-Schwangerschaftsuntersuchung durchgeführt werden (RR, Puls, Urin, Temperatur, Gewicht, Leopoldsche Handgriffe). Die Schwangere sollte über die fetalen Bewegungen informiert und diese über zwei Stunden in Linksseitenlage beobachtet werden. Sind weniger als zehn Bewegungen in zwei Stunden zu verzeichnen bzw. besteht weiter Unsicherheit, sollte die Schwangere beim Frauenarzt vorgestellt werden [15].

2. Vaginale Blutung

Vorgeburtliche Blutungen ereignen sich in 3 – 5 % der Schwangerschaften und zählen zu den Hauptursachen perinataler und maternaler Mortalität weltweit. 20 % der Frühgeburten resultieren aus einer antepartalen Blutung [12]. Die Ursache der Blutung muss geklärt und ggf. behandelt werden, um bedrohliche Verläufe abzuwenden.

In der Frühschwangerschaft kann eine Blutung Zeichen für ein Abortgeschehen sein. Ab ca. 24. SSW ist von der extrauterinen Lebensfähigkeit des Fetus auszugehen. Neben lokalen Blutungsursachen wie der physiologischen Zeichnungsblutung bei Geburtsbeginn oder Infektionen (Kolpitis/HWI) und Verletzungen im Genitalbereich (z. B. Ektopieblutung nach Geschlechtsverkehr) oder dem Zervixkarzinom gibt es potenziell akut bedrohliche Blutungsursachen wie die vorzeitige Plazentalösung, die Placenta oder Vasa praevia. Diese gehen mit schwerwiegenden mütterlichen und fetalen Komplikationen einher.

Man unterscheidet eine leichte Blutung (minor haemorrhage < 50 ml) von einer starken Blutung (major haemorrhage: 50 bis 1.000 ml ohne Schockzeichen) und einer massiven Blutung (massive haemorrhage: > 1.000 ml und/oder Schock). Der Blutverlust wird oft unterschätzt und entspricht nicht immer einer sichtbaren vaginalen Blutung. Eine vorzeitige Plazentalösung geht gelegentlich nur mit einer okkulten – aber nicht weniger bedrohlichen – Blutung einher. Ein brettharter, schmerzhafter Uterus kann darauf hinweisen und muss unbedingt erkannt werden. Zur Beurteilung des Blutverlustes ist es daher wichtig, auf klinische Schockzeichen zu achten und den fetalen Zustand in die Beurteilung einzubeziehen (zunächst mütterliche, dann fetale Zustandsbeurteilung: Vitalparameter, Herztöne, Schmerzen).

3. Vaginaler Flüssigkeitsabgang

Die wichtigste Differenzialdiagnose des vaginalen Flüssigkeitsabganges ist der vorzeitige Blasensprung. Die Eröffnung der Fruchtblase ist in der Regel von Wehen gefolgt und muss erkannt werden, um ungünstige Verläufe – insbesondere eine Chorioamnionitis – abzuwenden und/oder im Rahmen einer drohenden Frühgeburt zwischen 24. und 34. SSW eine Lungenreifung durchzuführen [14]. Je länger die Fruchtblase eröffnet ist, desto größer wird das Risiko eines Amnioninfektionssyndroms. Differenzialdiagnostisch muss an einen Vaginalinfekt gedacht werden. Ist dies ausgeschlossen, lässt sich das Symptom oft durch die vermehrte Vaginalsekretion, Schwitzen oder ungewollten Urinabgang erklären.

Zur Abklärung sollte eine geburtshilfliche Untersuchung mit vaginaler Spekulumeinstellung (Zeichen eines Blasensprunges, pH- und/oder Farnkraut-Test zum Nachweis von Fruchtwasserproteinen (AmniSure®, Actim PROM Test®)), Nativ-Abstrich, Vaginalbakteriologie, CTG und ggf. Ultraschall erfolgen. Eine Blutbild- und CRP-Bestimmung kann die Untersuchung ergänzen und einen systemischen Infekt ausschließen.

4. Kopfschmerzen/Sehstörungen

Kopfschmerzen sind auch in der Schwangerschaft häufig: Ca. 10 % der Schwangeren sind betroffen [20]. Klagt eine Schwangere in der zweiten Schwangerschaftshälfte oder postpartal über Kopfschmerzen oder Sehstörungen, sollte zunächst eine Präeklampsie ausgeschlossen werden. Die diagnostischen Kriterien einer Präeklampsie sind in Tabelle 4, die Häufigkeit der Symptome, die einer Eklampsie vorausgehen können, in Tabelle 5 dargestellt.

Spätestens mit der Diagnosestellung einer Präeklampsie sollte die Patientin in einer geburtshilflichen Klinik vorgestellt werden. Prinzipiell ist die Therapie der Wahl die Entbindung nach Stabilisierung der Patientin. Je nach Schwangerschaftsalter und Dynamik der Erkrankung ist vorher eine Lungenreifungsinduktion und/oder engmaschige Überwachung der Patientin sinnvoll.

5. Kontraktionen, Wehen, abdominale Beschwerden

Mittels Palpation, Tokogramm und vaginalsonographischer Zervixmessung kann eine eventuell zervixwirksame Wehentätigkeit festgestellt werden. Die vaginale Untersuchung mit Kontrolle von pH, Nativpräparat und Vaginalbakteriologie kann einen Vaginalinfekt als mögliche Ursache aufdecken, der vaginale Nachweis von fetalem Fibronektin kann zur Einschätzung des Risikos einer drohenden Frühgeburt herangezogen werden. Die abdominale Ultraschalluntersuchung gibt Hinweise auf mögliche uterine oder fetale Ursachen vorzeitiger Wehen; ein BB, CRP und Urinstatus können auf einen systemischen Infekt bzw. einen Harnwegsinfekt oder eine Pyelonephritis hinweisen, die oft ebenfalls mit Wehentätigkeit einhergehen. Leidet die Schwangere unter Oberbauchschmerzen, muss eine Präeklampsie bzw. ein HELLP-Syndrom ausgeschlossen werden. Auch an eine vorzeitige Plazentalösung (s. o.) sollte bei Abdominalschmerzen gedacht werden. Obstipationsbedingte Beschwerden können durch stuhlregulierende Maßnahmen und ergänzend mit Flohsamenschale, Magnesium oder ggf. einem Glycerol-Suppositorium behandelt werden.

6. Fieber, Schüttelfrost, Sepsis

In den letzten Jahren ist die maternale sepsisbezogene Mortalitätsrate im Vereinigten Königreich Großbritannien von 0,85/100.000 zwischen 2003 und 2005 auf 1,13/100.000 zwischen 2006 und 2008 gestiegen, so dass die Sepsis nun die häufigste direkte mütterliche Todesursache darstellt [5]. Unter den maternalen infektionsbedingten Todesfällen zwischen 2009 und 2012 waren 20 auf eine Genitaltrakt-Sepsis durch A-Streptokokken oder E. coli zurückzuführen, 36 auf Influenza und 27 auf Infektionen anderer Ursache (Pneumokokken, Appendizitis, Herpes, Tuberkulose ...) [9]. Eine schwere Sepsis mit akuter Organdysfunktion weist eine Mortalität von 20 – 40 % auf, die auf 60 % steigt, wenn sich ein septischer Schock entwickelt. Eine Chorioamnionitis geht mit einem erhöhten Risiko für eine kindliche Enzephalopathie und Zerebralparese einher [13]. Übersicht 1 führt die wichtigsten Risikofaktoren für eine Sepsis in der Schwangerschaft auf.

Schwangere erleiden häufig besonders rasch progrediente Krankheitsverläufe, die Symptome sind oftmals jedoch weniger deutlich als außerhalb der Schwangerschaft. Es ist daher wichtig, die Krankheitszeichen frühzeitig zu erkennen, sie richtig einzuordnen und zu behandeln [13]. Da die Vitalparameter – Wegweiser einer drohenden, möglicherweise schwerwiegenden Erkrankung – in der Schwangerschaft deutlich verändert sein können, wurden im letzten Jahr durch eine Arbeitsgemeinschaft des National Partnership for Maternal Safety mütterliche Frühwarnzeichen erarbeitet, die leicht zu erheben sind und bei Auffälligkeiten schnell zu weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritten führen sollten [10].Dazu gehören ein systolischer Blutdruck < 90 oder > 160 mmHg, ein diastolischer Blutdruck > 100 mmHg, ein Puls < 50 oder > 120/min, eine Atemfrequenz < 10 oder > 30/min, eine O2-Sättigung < 95 %, eine Oligurie sowie Agitation, Verwirrung, Nicht-Ansprechbarkeit, Kopfschmerzen und Atemnot.

Diese Frühwarnzeichen sind nicht spezifisch für eine Sepsis, können aber darauf hinweisen. Weitere Symptome wie Fieber > 38°C oder eine Körpertemperatur < 36°C, Diarrhö, Erbrechen, Exantheme, abdominale Schmerzen, pathologischer Fluor vaginalis, produktiver Husten oder Miktionsbeschwerden können Zeichen für das Vorliegen einer systemischen Infektion bzw. deren Ursache sein.

Übersicht 1: Risikofaktoren für die Entwicklung einer Sepsis in der Schwangerschaft [13]
  • Adipositas
  • Gestationsdiabetes
  • Immunsuppression/Immundefizienz
  • Anämie
  • Vaginaler Ausfluss
  • Pelvic Infection in der Vorgeschichte
  • St. n. Amniocentese oder anderen invasiven Prozeduren
  • Cerclage
  • Länger bestehender Blasensprung
  • Vorkommen von Gruppe-A-Streptokokken im nahen Umfeld
  • Angehörige ethnischer Minderheiten/schwarze Hautfarbe

Als erste Maßnahmen sollten bei Verdacht auf eine Sepsis Blutkulturen und je nach verdächtigem Fokus entsprechendes Material (Urin/Abstriche) zur mikrobiologischen Untersuchung entnommen werden. Eine zügige Blutentnahme mit Bestimmung der Laborparameter einer Infektion und evtl. Organbeteiligung (Leukozytose/-penie, Thrombozytopenie, CRP, Laktat, Blutzucker, Kreatinin, Leberparameter, Gerinnung und Blutgase) gibt Hinweise auf den Schweregrad der Erkrankung. Möglichst innerhalb einer Stunde nach der Verdachtsdiagnose sollte eine Breitspektrumantibiotikatherapie begonnen werden. Evtl. muss die Fokussuche durch eine Bildgebung ergänzt werden [13, 2].

Unter den vielen Ursachen einer schwerwiegenden Infektion soll hier gesondert auf die Influenza eingegangen werden, da sie saisonal häufig vorkommt und Schwangere besonders gefährdet sind, schwerwiegende Verläufe bzw. Komplikationen zu erleiden [18, 7, 23, 8, 4]. Die Warnsymptome einer Influenza sind Fieber (97 %), Husten (94 %), Kopfschmerzen (47 %), Halsschmerzen (35 %) und Myalgie (35 %).

Bereits bei Influenza-Verdacht sollte eine Therapie mit Oseltamivir (Tamiflu®) 75 mg p. o. 1-0-1 für fünf Tage begonnen werden, falls der Influenza-Nachweis negativ ausfällt, kann die Therapie gestoppt werden. Zur ergänzenden Therapie kann auch bei Schwangeren Paracetamol bis 4 g/d angewandt werden. Präventiv sollten schwangere Frauen ab dem zweiten Trimenon zu Beginn der Grippesaison geimpft werden [3].

7. Schmerzen bei der Miktion

Miktionsbeschwerden müssen mittels Urinstatus und -bakteriologie auf das Vorliegen eines Harnwegsinfektes hin abgeklärt werden. Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft sind mit einem erhöhten Risiko für eine mütterliche Pyelonephritis und ein geringes Geburtsgewicht bzw. Frühgeburtlichkeit assoziiert. Eine asymptomatische Bakteriurie sollte in der Schwangerschaft ebenfalls behandelt werden, da die genannten Risiken so gesenkt werden können. Ohne Therapie kann eine asymptomatische Bakteriurie in bis zu 30 % zur mütterlichen Pyelonephritis führen [19, 21]. In allen Schwangerschaftstrimestern kann ein Harnwegsinfekt z. B. mit Amoxicillin/Clavulansäure 1 g p. o. 1-0-1 für sieben Tage therapiert werden [24]. Auch eine Vulvitis kann Ursache der Miktionsbeschwerden sein und sollte ggf. ausgeschlossen werden.


Literatur:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. "Hypertension in Pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists‘ Task Force on Hypertension in Pregnancy." Obstet Gynecol 122, no. 5 (November 2013): 1122-31.
2. Barton JR, Sibai BM. "Severe sepsis and septic shock in pregnancy." Obstetrics and Gynecology 120, no. 3 (September 2012): 689-706.
3. Bundesamt für Gesundheit in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe Influenza und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen. "Empfehlungen zur Grippeimpfung." Richtlinien und Empfehlungen. Bern: Bundesamt für Gesundheit, 2011 September.
4. Cantu J, Tita AT. "Management of influenza in pregnancy." Am J Perinatol 30, no. 2 (February 2013): 99-103.
5. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, Harper A, Hulbert D, Lucas S, mcClure J, Millward-Sadler H, Neilson J, Nelson-Piercy C, Norman J, O‘Herlihy C, Oates M, Shakespeare J, de Swiet M, Williamson C, Beale V, Knight M, Lennox C, Miller A, Parmar D, Rogers J, Springett A. "Saving Mothers‘ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eight Report of the Confidetial Enquiries into maternal Deaths in the United Kingdom." British Journal of Obstetrics and Gynaecology 118, no. 1 (March 2011): 1-203.
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7. Creanga AA, et al. "Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women." Obstet Gynecol. 115, no. 4 (April 2010): 717-26.
8. Jamieson DJ, et al. "H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA." Lancet 374, no. 9688 (August 2009): 451-8.
9. Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P, Neilson J, Shakespeare J, Kurinczuk JJ. "Saving Lives, Improving Mother‘s Care. Lessons learned to inform future maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-20012." Maternal, Newborn and Infant Clinical Outcome Review Programme. Oxford: MBRRACE-UK, 2014 December.
10. Mhyre JM, D‘Oria R, Hameed AB, Lappen JR, Holley SL, Hunter SK, Jones RL, King JC, D‘ Alton ME. "Ther Maternal Early Warning Criteria: A Proposal from the National Partnership for Maternal Safety." Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing 43, no. 6 (Nov-Dec 2014): 771-779.
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Autorin:

Prof. Dr. med. Irene Hösli

Klinik für Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin, Frauenklinik, Universitätsspital Basel
CH-4031 Basel, Schweiz

Interessenkonflikte: Die Autorinnen haben keine deklariert.

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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (15) Seite 62-67