Akute Exazerbationen stellen immer wiederkehrende Probleme für Patienten mit einer COPD dar. Nicht selten spielen dabei Bakterien eine kausale Rolle. Im folgenden Beitrag sollen die Kriterien für Indikationen und Dauer einer Antibiotikatherapie bei akuten Exazerbationen dargelegt werden.

Die Datenlage zu den Ursachen akuter Exazerbationen ist uneinheitlich. In einigen Studien finden sich Angaben, dass bis zu 70 bis 80 % der Exazerbationen der COPD durch respiratorische Infektionen verursacht sind. 40 – 60 % davon sind bakterieller Natur [1]. Man hat daher versucht, einfache klinische Indikatoren für eine Antibiotikagabe abzuleiten. Bislang spielen seit ca. 25 Jahren die Anthonisen-Kriterien in Form von Veränderung der Sputumverfärbung mit vermehrter Purulenz eine zentrale Rolle [2].

Bestimmen Bakterien die Prognose?

Inwieweit Bakterien insbesondere bei stabilen COPD-Patienten die Progression der COPD vorantreiben und Ursache für rezidivierende Exazerbationen sind, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht hinreichend verstanden. Es finden sich bei 20 – 60 % der stabilen COPDler potenziell pathogene Keime. In einigen Studien wurde basierend auf den nachweisbaren Keimen die COPD-Progression darauf zurückgeführt und der klinische Phänotyp des „infektiösen COPDlers“ („infective Phenotype“) abgeleitet.

Langzeit-Antibiotikatherapie?

Es gibt Versuche, die eine Reduktion der Keimbesiedlung durch dauerhafte Antibiose beispielsweise mit Makroliden in Form einer täglichen Azithromycingabe nahelegen. Dies basiert unter anderem auf einer Studie, bei der die Exazerbationsrate exazerbationsgefährdeter COPDler durch die tägliche Makrolidgabe über ein Jahr um 0,35 Exazerbationen/Patientenjahr, also von 1,83 Exazerbationen auf 1,48 Exazerbationen/Patientenjahr, reduziert werden konnte [3].

Unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen wie Makrolidresistenzen für den einzelnen Patienten und in der Folge auch für die weitere Bevölkerung sowie Nebenwirkungen wie Ototoxizität stellen allerdings ein ernstzunehmendes Problem dieser Therapie dar. Ein entsprechendes Langzeitantibiotikakonzept wird dementsprechend von vielen europäischen Entscheidungsträgern in der Pneumologie nicht unterstützt.

Dauertherapie zur Exazerbationsprophylaxe

Möglicherweise sind inhalative Konzepte eine Option für die Zukunft. Nach wie vor stellen bei der dauerhaften medikamentösen Therapie zur Exazerbationsprophylaxe langwirksame Bronchodilatatoren einen therapeutischen Eckpfeiler dar. Den LAMA/LABA-Kombinationen wird für die nahe Zukunft mit hoher Wahrscheinlichkeit eine besondere Rolle zukommen. Die Patienten mit häufigen Exazerbationen profitieren möglicherweise ebenfalls von den inhalativen antiinflammatorischen Medikamenten (Kortikosteroiden). Besonders herauszuheben ist die Rehabilitation und das „Exercising“ zur Exazerbationsprophylaxe.

Antibiotikatherapie: Für wen, womit?

Einige Kernfragen zur antibiotischen Therapie sollen kurz auf dem Boden der Leitlinien und vorhandenen Evidenz zusammengefasst werden. Für die akute Exazerbation stellen sich folgende Fragen: Antibiose: Für welche Patienten, wie lange und welches Medikament? Generell wird eine Antibiotikatherapie empfohlen, wenn alle Zeichen einer bakteriellen Infektion (Dyspnoe, vermehrtes und gelbgrün verfärbtes Sputum) vorliegen, bei allen Patienten mit sehr schwerer COPD und bei Patienten mit nichtinvasiver oder invasiver maschineller Beatmung [4]. Eine Antibiotikatherapie kann erwogen werden bei Patienten mit häufig rezidivierenden akuten Exazerbationen (mehr als 4/Jahr) und Patienten mit relevanten kardialen Erkrankungen [4].

Die Entscheidung für eine kalkulierte Antibiotikatherapie richtet sich u. a. nach dem Risiko für eine kausale Beteiligung von Pseudomonas aeruginosa an der Exazerbation (Übersicht 1) und der Lungenfunktionseinschränkung. Die lokale Resistenzlage spielt eine wichtige Rolle und sollte basierend auf den Krankenhausdaten, wenn sie vorliegt, in die Therapie mit einfließen.

Patienten in den Stadien I und II (keine oder moderate FEV1-Verminderung) profitieren am ehesten von einer Antibiose mit einem Aminopenicillin (ggf. plus Betalaktamaseinhibitor). Die aktuelle Resistenzlage in Deutschland empfiehlt die Makrolide nicht als Initialtherapie, sie sollten nur in Ausnahmefällen, z. B. bei Penicillinunverträglichkeit, initial verabreicht werden. In unkomplizierten Fällen wird laut Leitlinie ebenfalls der Einsatz von Tetrazyklinen und Oralcephalosporinen empfohlen [4].

Patienten im Stadium III und IV (schwere bzw. sehr schwere Einschränkung der Lungenfunktion) sollten laut Leitlinie Aminopenicilline mit Betalaktamaseinhibitor (Amoxicillin + Clavulansäure oder Sultamicillin) oder Fluorchinolone mit Pneumokokkenwirksamkeit (Levofloxacin, Moxifloxacin) erhalten.

Bei Patienten mit einem Risiko für eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa (Übersicht) sollten pseudomonaswirksame Substanzen (z. B. Cipro- und Levofloxacin) zum Einsatz kommen (s. u.).

Antibiotikatherapie: Wie lange?

Die Dauer der Antibiotikagabe wird in der S3-Leitlinie mit fünf bis sieben Tagen angegeben, wobei kürzere Gabezeiten für neuere Präparate eingeräumt werden.

Für Patienten mit bekannter Kolonisation durch P. aeruginosa bzw. mit Bronchiektasen, mit individuellem P. aeruginosa-Nachweis sowie bei beatmeten Patienten wird eine Antibiotikagabe von acht Tagen empfohlen. Zum Einsatz sollten pseudomonaswirksame Betalaktame (wie z. B. Tazobactam/Piperacillin, Cefepim, Imipenem, Meropenem) oder Gyrasehemmer wie Levofloxacin oder Ciprofloxacin kommen (Cave: Ciprofloxacin: Ergänzung um pneumokokkenwirksame Substanz) [5].

Basierend auf Studien, bei denen das Serum-Procalcitonin (PCT) als Marker für die Initiierung bzw. Diskontinuierung der Antibiotikagabe verwendet wurde, haben sich Procalcitonin-Grenzwerte von 0,25 µg/L für Nicht-Intensivpatienten bzw. 0,5 µg/L für Intensivpatienten herausarbeiten lassen. Die Dauer der Antibiotikatherapie war dabei in der PCT-Gruppe durchschnittlich nur vier Tage [6]. Ob sich dadurch generell die Empfehlung einer kürzeren Therapiedauer ableiten lässt, bleibt zu diskutieren.

Dieser Beitrag erscheint in modifizierter Form auch in der Kongresszeitung Current congress zum 55. Kongress der DGP und im Kompakt Pneumologie, Biermann Verlag.


Literatur:
1. Sethi, S. 2000. Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 117:380S.
2. Anthonisen, N. R., J. Manfreda, C. P. Warren, E. S. Hershfield, G. K. Harding, and N. A. Nelson. 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 106:196.
3. Albert, R. K., J. Connett, W. C. Bailey, R. Casaburi, J. A. Cooper, Jr., G. J. Criner, J. L. Curtis, M. T. Dransfield, M. K. Han, S. C. Lazarus, B. Make, N. Marchetti, F. J. Martinez, N. E. Madinger, C. McEvoy, D. E. Niewoehner, J. Porsasz, C. S. Price, J. Reilly, P. D. Scanlon, F. C. Sciurba, S. M. Scharf, G. R. Washko, P. G. Woodruff, and N. R. Anthonisen. 2011. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N. Engl. J. Med. 365:689.
4. Vogelmeier, C., R. Buhl, C. P. Criee, A. Gillissen, P. Kardos, D. Kohler, H. Magnussen, H. Morr, D. Nowak, D. Pfeiffer-Kascha, W. Petro, K. Rabe, K. Schultz, H. Sitter, H. Teschler, T. Welte, R. Wettengel, and H. Worth. 2007. [Guidelines for the diagnosis and therapy of COPD issued by Deutsche Atemwegsliga and Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie und Beatmungsmedizin]. Pneumologie 61:e1.
5. Hoffken, G., J. Lorenz, W. Kern, T. Welte, T. Bauer, K. Dalhoff, E. Dietrich, S. Ewig, P. Gastmeier, B. Grabein, E. Halle, M. Kolditz, R. Marre, and H. Sitter. 2005. [S3-guideline on ambulant acquired pneumonia and deep airway infections]. Pneumologie 59:612.
6. Schuetz, P., B. Muller, M. Christ-Crain, D. Stolz, M. Tamm, L. Bouadma, C. E. Luyt, M. Wolff, J. Chastre, F. Tubach, K. B. Kristoffersen, O. Burkhardt, T. Welte, S. Schroeder, V. Nobre, L. Wei, N. Bhatnagar, H. C. Bucher, and M. Briel. 2013. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Evid. Based. Child Health 8:1297.



Autor:

Dr. med. Rembert Koczulla

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
35043 Marburg

Interessenkonflikte: keine deklariert


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (6) Seite 52-53