Wahnsymptome können auch im höheren Alter auftreten und unterschiedliche Ursachen haben. Die Betroffenen sind von ihren Wahninhalten überzeugt und weisen daher oft eine Behandlung energisch zurück. Der Hausarzt sollte behutsam vorgehen, um das Vertrauen der Patienten nicht zu gefährden.

Kasuistik
Eine 75-jährige Patientin kommt in Begleitung ihres Ehemanns in die Sprechstunde. Sie berichtet zunächst nicht selbst über ihre Beschwerden. Stattdessen schildert der Ehemann verschiedene Vorkommnisse in den vergangenen Wochen, die ihm bei seiner Frau auffielen. Vor allem abends entwickelt sie nach seinen Angaben eine auffällige Unruhe. Sie geht dabei immer wieder zur Haustür, um zu kontrollieren, ob diese wirklich verschlossen ist. Sie zieht die Vorhänge im ganzen Haus zu, weil sie befürchtet, man könne sie beobachten. Sie hat Angst, das Haus zu verlassen, weil sie glaubt, andere Menschen planten, sie "abzuholen". Wen sie damit genau meint, kann der Ehemann nicht in Erfahrung bringen. Sie sprechen deshalb nur von "denen da".

Seine Frau sei auch schreckhafter geworden, berichtet er. Neulich, als der Postbote an der Haustür stand und Briefe in den Kasten warf, war sie ganz aufgeregt, versuchte sich im Haus zu verstecken und weinte plötzlich heftig. Er kann nicht verstehen, wovor sie eigentlich Angst hat. Vor ein paar Tagen weckte sie ihn nachts, weil sie Einbrecher im Haus vermutete. Da in der Nachbarschaft tatsächlich vor Kurzem eingebrochen worden war, beunruhigte ihn das natürlich. Gemeinsam mit seinem Sohn durchsuchte er Haus und Garten, fand aber nichts Auffälliges. Seine Frau hatte sich den Einbrecher offenbar nur eingebildet. Die Patientin selbst berichtet, dass da wirklich "böse Menschen" im Haus gewesen seien.

Psychopathologischer Befund: Die Patientin ist wach, bewusstseinsklar und wirkt im Kontakt affektiv gedrückt, zeitweise auch ängstlich. Auf Fragen antwortet sie oft ausweichend. Im Gespräch ist sie überwiegend ratlos, wendet sich hilfesuchend an den Ehemann. Im inhaltlichen Denken imponiert ein Beobachtungs- und Beeinträchtigungswahn. Das formale Denken erscheint noch ausreichend geordnet, aber eingeengt auf die Idee, beobachtet zu werden. Es besteht eine deutliche Wahnstimmung bei nur mäßiger Wahndynamik. Der Antrieb ist reduziert.

In der weiteren Untersuchung fällt auf, dass die Patientin zeitlich unscharf orientiert ist, sie kann weder den Wochentag noch das Datum benennen. Als Monat gibt sie fälschlicherweise September statt Oktober an. Das Jahr nennt sie richtig. Die körperliche Untersuchung ergibt – bis auf eine leichte Adipositas und ein bekanntes Mitralvitium – keine wesentlichen pathologischen Befunde.

Der Blutdruck ist mit 150/90 mmHg grenzwertig erhöht. Der Puls liegt bei 88/min. Die Labor-Diagnostik zeigt: Hämoglobin 11,5 g/dl (12– 16 g/dl), Erythrozyten 3,93 pl (4,2– 5,4 /pl), C-reaktives Protein 6,9 mg/l (0,0 – 5,0 mg/l), Kreatinin 1,32 mg/dl (0,0 – 1,2 mg/dl), Harnstoff 50 mg/dl (21 – 43 mg/dl), Cholesterin 262 mg/dl (2 – 200 mg/dl). Alle anderen Werte sind unauffällig. Aufgrund der Wahnsymptomatik erfolgt die Überweisung an eine Psychiaterin. Diese diagnostiziert nach einer Computertomografie und einer neuropsychologischen Testung eine Demenz vom Alzheimer-Typ (ICD-10 F 00.1, G30.1).

Wahnsymptome sind eigentlich ein typisches Merkmal schizophrener Psychosen. Man muss davon allerdings andere Erkrankungen abgrenzen, die ebenfalls mit einer Wahnsymptomatik einhergehen. Diese kann sich auch isoliert erstmals im höheren Lebensalter manifestieren und steht dann in den meisten Fällen nicht in Zusammenhang mit einer Schizophrenie. Bei diesen Wahnerkrankungen fehlen formale Denkstörungen oder ausgeprägte Halluzinationen und meist auch eine sogenannte "Negativ-Symptomatik". In der ICD-10 wurde für diese Störungsbilder die Gruppe der "anhaltenden wahnhaften Störungen" (F22) definiert, bei der die Wahnsymptomatik das auffälligste klinische Charakteristikum ist. Auch in der ICD-11 wird die Abgrenzung der "wahnhaften Störungen" von "Schizophrenien", "schizoaffektiven Störungen" sowie "akuten und vorübergehenden psychotischen Störungen" beibehalten. Dabei wird das Kernsyndrom darin gesehen, dass eine isolierte, wahnhafte Symptomatik mit einer Dauer von mindestens drei Monaten vorliegt. Andere Erkrankungen, insbesondere auch affektive Störungen (vor allem Depressionen), muss der Arzt dabei ausschließen.

Eine dritte große Gruppe von Erkrankungen, bei denen man Wahnsymptome beobachtet, sind organische Störungen. Dabei sind die Ursachen für die Entstehung der Wahnsymptome sehr vielfältig. Es kann sich um primäre Erkrankungsprozesse des Gehirns handeln (z. B. Epilepsien, traumatische ZNS-Verletzungen, Folgen zerebrovaskulärer Ereignisse, entzündliche ZNS-Erkrankungen usw.) oder um systemische Erkrankungen (endokrine oder metabolische Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen), die sekundär zur Wahnsymptomatik führen (vgl. Kasuistik). Eine Übersicht über die vielfältigen Ursachen organischer wahnhafter Störungen findet sich bei Keshavan & Kaneko [1].
Nimmt der Arzt eine körperliche Erkrankung als Ursache der Wahnsymptomatik an, sollte nach der ICD-10 eine "organische wahnhafte (schizophrenieforme) Störung" (F 0.62) kodiert werden. Auch neurodegenerative Erkrankungen, wie Alzheimer oder frontotemporale lobäre Degenerationen, können mit Wahnsymp-tomen einhergehen.

Was ist ein Wahn?

Eine einfache, allgemein akzeptierte und auch rechtlich verbindliche Definition von Wahn gibt es nicht. Peters definierte einen Wahn folgendermaßen [2]: "Objektiv falsche, aus krankhafter Ursache entstehende Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht und trotz vernünftiger Gegengründe aufrechterhalten wird."

Diagnostik von Wahnerkrankungen im Alter

Bei vielen Menschen, die eine Wahnerkrankung entwickeln, lassen sich keine strukturellen Veränderungen des Gehirns finden, die als Ursache benannt werden könnten. Trotzdem gibt es Hirnerkrankungen, die eine Wahnsymptomatik verursachen können und die sich durch die Bildgebung darstellen lassen. Bei jeder Erstmanifestation einer Wahnerkrankung im höheren Lebensalter sollte man deshalb eine solche bildgebende Kontrolle (CT/MRT) vornehmen. Sie dient zum Ausschluss eines Hirntumors oder einer anderen, neu aufgetretenen strukturellen oder entzündlichen Läsion des ZNS. Darüber hinaus sollten mögliche endokrine und metabolische Störungen durch Labordiagnostik abgeklärt werden. Neben den Routine-Parametern (Blutbild, Nierenfunktionsparameter, Elektrolyte, Leberwerte, TSH, LDH, CK, CRP, Blutzucker, BSG, Gerinnungsstatus, Urinstatuts) sollte man auch noch folgende differenzierte Zusatzuntersuchungen veranlassen: TPHA, Cortisol, Vitamin B1 und B12, eventuell HIV [4]. Finden sich Hinweise auf eine autoimmune Systemerkrankung, ist eine weitere Diagnostik notwendig, die sich hier aber nicht umfassend darstellen lässt.

Therapie wahnhafter Störungen im höheren Lebensalter

Umgang mit Wahnideen

Ältere Menschen mit einer Wahnerkrankung sind in ihren Vorstellungen oft sehr stark verfangen und weisen mitunter spezifische Hilfs- und Therapieangebote energisch zurück. Eine wesentliche Aufgabe des Hausarztes ist es daher, das Vertrauen der Betroffenen zu erhalten, damit die weitere Behandlungsbereitschaft nicht gefährdet wird. Er sollte sich nicht vehement gegen die Wahninhalte stellen und versuchen, die Patienten von der Unrichtigkeit ihrer Wahnideen zu überzeugen. Wesentliches Kennzeichen des Wahns ist die Unverrückbarkeit der Vorstellungen. Es sollte also keine Zeit und Energie darauf verwendet werden, die Wahnkranken durch Argumente von ihren Ideen abzubringen. Das sogenannte Konzept der "doppelten Buchführung des Wahns" bietet hier eine mögliche Grundlage: Es wird das Wahnthema weitgehend unangetastet gelassen und dem Wahn nicht widersprochen. Vielmehr fokussiert man auf andere Lebensbereiche, in denen die Betroffenen bereit sind, Hilfsangebote anzunehmen.

Für den Hausarzt kann es also eine sinnvolle Strategie sein, sich von den Wahninhalten fernzuhalten und stattdessen ein allgemeines unterstützendes Angebot zu unterbreiten: "Ich verstehe, dass Sie das alles sehr belastet. Dieser Stress tut Ihnen gesundheitlich sicherlich nicht gut. Aber wie kann ich Ihnen denn nun am besten helfen?" Für Menschen mit einem Wahn kann es sehr hilfreich sein, wenn der Hausarzt sich von der Wahnthematik unbeeindruckt zeigt und neutral verhält. Denkbar ist z. B., dass er auf die mit den wahnhaften Ängsten verbundenen Schlafstörungen eingeht und dann die Überweisung zum Facharzt einleitet.

Medikamentöse Behandlung

Wahnerkrankungen bei älteren Menschen sollten wie bei jüngeren Patienten neuroleptisch behandelt werden. Beim Älteren ist die höhere Empfindlichkeit hinsichtlich unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu beachten. Die Dosierung der Medikamente ist entsprechend der Fachinformation ans Lebensalter anzupassen. Man sollte mit einer möglichst niedrigen Dosis beginnen und diese langsam und schrittweise steigern ("Start low – Go slow"). Nach Möglichkeit sollte man mit einem atypischen Neuroleptikum starten (Risperidon 0,5 – 1 mg, Quetiapin 25 – 100 mg, Olanzapin 5 – 10 mg, Aripiprazol 5 – 15 mg). Auf die Entwicklung von extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen sollte man besonders achten. Vor allem ältere Menschen können durch das sogenannte "Parkinsonoid" sturzgefährdet sein. Im Behandlungsverlauf sollte man auch Laborparameter und EKG kontrollieren.

Rechtliche Folgen der Wahnerkrankung

Eine Wahnerkrankung kann die Urteils- und Kritikfähigkeit des Kranken stark beeinflussen und sich so sehr auf seine Willensbildung auswirken, dass er nicht mehr nach rationalen, nachvollziehbaren, vernünftigen Erwägungen handelt. Dann ist eine Betreuung nach dem Betreuungsgesetz angezeigt. In manchen Fällen kann sich eine Gefährdung für die Betroffenen und unter bestimmten Umständen auch für andere Menschen ergeben, so dass der Arzt bei Gefahr im Verzug die Einweisung in eine psychiatrische Klinik, notfalls unter Einschaltung der Ordnungsbehörden, abwägen muss.

Fazit für die Praxis
Wahnsymptome können erstmals im höheren Lebensalter auftreten und für die Betroffenen, aber auch für Angehörige und das weitere Umfeld eine große Belastung sein. Für Hausärzte ist es wichtig, Wahnerkrankungen rechtzeitig zu erkennen und nach Möglichkeit eine psychiatrische Weiterbehandlung einzuleiten. Dabei spielt die enge Zusammenarbeit mit Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie und gegebenenfalls mit gerontopsychiatrischen Fachabteilungen eine wichtige Rolle. Ältere Menschen mit einer Wahnerkrankung sind in ihren Vorstellungen oft sehr stark verfangen und weisen mitunter Hilfsangebote energisch zurück. Eine wesentliche Aufgabe für Hausärzte ist es daher, das Vertrauen der Betroffenen zu erhalten und einen Behandlungsabbruch zu verhindern [3].


Literatur
1. Keshavan M.S. Kaneko Y. Secondary psychosis: an update. World Psychiatry 2013; 12(1): 4-15
2. Peters U.H. Wörterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie. Urban & Schwarzenberg, München, 2. Auflage, 1977
3. Supprian T. Psychoserkrankungen im höheren Lebensalter. In: Praxishandbuch Gerontopsychiatrie und -psychotherapie. Klöppel S., Jessen F. (Hrsg). Elsevier, München, 1. Aufl., 2018
4. Wetterling T. Organische psychische Störungen. Steinkopff, Darmstadt, 2002


Autor:

Tillmann Supprian

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, LVR-Klinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität, Medizinische Fakultät, Düsseldorf

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (9) Seite 16-19