Erbrechen ist keine Diagnose, sondern ein Symptom und kann mannigfaltige Ursachen haben. Die Palette reicht von Intoxikationen und Medikamentennebenwirkungen über organische Erkrankungen bis hin zu psychischen Einflüssen. Ist die Grunderkrankung akut nicht behandelbar, muss eine symptomatische antiemetische Therapie erfolgen. Und letztlich darf auch der Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts nicht vergessen werden.

Erbrechen kann zum einen als Selbstschutzmaßnahme des Körpers entstehen, wenn die Aufnahme von Giften oder Krankheitserregern in den Magen-Darm-Trakt verhindert werden soll. Dieser Selbstschutz ist auch Ursache der Übelkeit nach übermäßigem Alkoholkonsum oder zu üppigem Essen.

Zum anderen können Abdominalerkrankungen sowie Erkrankungen anderer Organe akutes Erbrechen verursachen. Dies ist ein aktiver Vorgang. In Abgrenzung zur Regurgitation von Nahrung (z. B. aus einem Zenker-Divertikel - pH der Nahrung ist nicht sauer) wird beim regelrechten Erbrechen Magen- und evtl. auch Dünndarmsekret durch schnelle Kontraktionen der Abdominal- und Zwerchfellmuskulatur oral nach außen befördert. Hierbei kann es zu Kardialäsionen (Mallory-Weiss-Läsion) oder auch zu Aspiration oder einer hypokaliämischen metabolischen Alkalose kommen.

Mögliche Ursachen

Die Ursachen von Erbrechen sind vielfältig. Neben abdominellen, zentralen und metabolischen Erkrankungen spielen hier auch Medikamente und Drogen sowie kardiale Erkrankungen, Vergiftungen, Bestrahlungen oder psychiatrische Ursachen eine Rolle. Tabelle 1 nennt die häufigsten Ursachen von Erbrechen, Tabelle 2 zeigt eine Übersicht der zugrunde liegenden Erkrankungen sowie die wegweisende Diagnostik.

Diagnostik

Im Rahmen der Diagnostik kommt der Inspektion des Erbrochenen ein hoher Stellenwert zu. Die Inspektion des Vomitus oder die anamnestische Befragung hiernach steht am Anfang des diagnostischen Algorithmus. Blutiges Erbrechen, auch als Hämatemesis oder „Kaffeesatz“ bezeichnet, ist meist Ausdruck einer gastrointestinalen Blutung. Galliges Erbrechen mit grünlichem Aussehen kann ein Hinweis auf ein Passagehindernis distal der Papilla duodeni major sein. Fäkales Erbrechen, Miserere genannt, ist ein Hinweis für einen tiefen Ileus, z. B. bei Kolonkarzinom. Unverdaute Nahrungsreste, auch als Regurgitation bezeichnet („morgens auf dem Kopfkissen“), kommen beispielsweise beim Zenker-Divertikel vor. Die Anamnese umfasst neben der Beschreibung des Erbrochenen auch Zeitpunkt und Verlauf des Erbrechens, Begleitsymptomatik, Begleiterkrankungen und die Medikation des Patienten. Tabelle 3 erläutert die diagnostische Bedeutung der Begleitsymptomatik.

Die Auswahl und Durchführung der weiteren Diagnostik wird maßgeblich durch die individuelle Anamnese beeinflusst. Das Ziel ist die genaue ätiologische Abklärung des Erbrechens. Hierzu kann eine Vielzahl von diagnostischen Schritten notwendig sein.

In der Regel erfolgt zunächst die körperliche Untersuchung: Neben der Einschätzung von Bewusstseinslage und Allgemeinzustand ist die Untersuchung des Hautturgors zum Ausschluss einer Exsikkose, einer Kreislaufzentralisation oder eines Ikterus ein wichtiger Bestandteil der körperlichen Untersuchung. Die anschließende Untersuchung des Abdomens dient vor allem dazu, eine Abwehrspannung, Resistenzen, Druckschmerzen, Hernien, Ileus (absolute Stille, hochgestellte Peristaltik) oder Lymphknotenschwellungen (inguinal) zu erfassen.

In Abhängigkeit von Anamnese und Untersuchungsbefund bieten die folgenden Laborparameter wichtige differentialdiagnostische Informationen: Blutzucker, Laktat, Elektrolyte, kleines BB, C-reaktives Protein, Harnstoff, TSH, Troponin I. Die weiterführende apparative Diagnostik erfolgt in Abhängigkeit von den erhobenen Befunden.

Verlauf

Häufiges oder unstillbares Erbrechen (protrahierte Form) kann zu einem Nahrungs- und Flüssigkeitsverlust führen. Konsekutiv entwickeln sich Stoffwechselentgleisungen, Elektrolytentgleisungen und Gewichtsverlust. Weitere Symptome sind eine Verschlechterung des Blutzucker- und Energiehaushaltes, Blutdruckveränderungen oder eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion.

Bei einer leichteren Form des Erbrechens werden durch körpereigene Abwehrmechanismen die Ursachen bekämpft, im günstigsten Fall hört das Symptom Erbrechen nach kurzer Zeit oder sogar nach einmaligem Auftreten auf (z. B. bei Gastroenteritis oder nach Ingestion verdorbener Nahrung). Begleitsymptome sind vermehrte Speichelabsonderung, verlangsamte Atmung, Würgen und/oder unkoordinierte Atembewegungen.

Therapie

Ein Hauptziel der Therapie besteht darin, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Unabhängig von der Ursache und deren Behandlung schränken Übelkeit und Erbrechen das Wohlbefinden stark ein, so dass ein Unterdrücken dieser Symptome vom Patienten und dessen Umfeld gewünscht und gefordert wird.

Im Vordergrund der Therapie steht die Behandlung der Grunderkrankung. Ist die Grunderkrankung nicht behandelbar oder abwendbar (z. B. Erbrechen unter Chemotherapie oder Hyperemesis gravidarum), sollte symptomatisch behandelt werden. Die medikamentöse Therapie umfasst zurzeit sechs Substanzklassen, die häufig zur antiemetischen Therapie verwandt werden. Hierzu gehören Dopaminant­agonisten, 5-HT3-Rezeptorantagonisten, NK1-Rezeptorantagonisten, Anticholinergika, Antihistaminika und Benzodiazepine. Tabelle 4 gibt Auskunft über die wichtigsten Eigenschaften dieser Substanzen und deren Handelsnamen.

Gastrointestinale Motilitätsstörungen werden am besten mit D2-Rezeptorant­agonisten (Domperidon, Metoclopramid) sowie 5-HT3-Rezeptorantagonisten (z. B. Ondansetron) behandelt. Steroide werden häufig in Kombination mit 5-HT3-Rezeptorantagonisten zur Behandlung von Erbrechen eingesetzt. Der Wirkmechanismus ist allerdings immer noch unbekannt.

Kinetosen (Reisekrankheit und vestibulär ausgelöstes Erbrechen) werden effektiv mit Anticholinergika (z. B. Scopolamin) behandelt. Allerdings werden Antihistaminika (z. B. Dimenhydrinat) aufgrund der geringeren Nebenwirkungen auch bei schlechterer Wirksamkeit häufiger eingesetzt.

Emotional ausgelöstes Erbrechen sowie das antizipatorische Erbrechen können gut mit zentral dämpfenden Benzodiazepinen beeinflusst werden.

Flüssigkeits- und Elektrolytverluste ausgleichen

Störungen des Flüssigkeits- und Elek­trolythaushalts, die nach protrahiertem Erbrechen auftreten können, müssen langsam ausgeglichen werden, damit die Behandlung gut vertragen wird. Leichte Flüssigkeitsverluste behandelt man mit Trinklösungen, die eine Elektrolyt-Glukose-Mischung enthalten. Sind die Betroffenen zu schwach zum Trinken oder können nichts bei sich behalten (Säuglinge oder alte Menschen), können eine intravenöse Flüssigkeitsgabe und ein stationärer Krankenhausaufenthalt notwendig sein.

Vorbeugung

Patienten, bei denen eine Chemotherapie indiziert ist, sollten präventiv bereits vor Übelkeit und Erbrechen geschützt werden. Auf diese Weise können verzögert auftretendes Erbrechen und antizipatorisches Erbrechen (diese Form beginnt bis zu 24 h vor der Chemotherapie) reduziert werden.

Besondere Formen von Erbrechen

Chronisches Erbrechen liegt vor, wenn die Symptome mehr als einen Monat anhalten. Ursächlich in Frage kommen Motilitätsstörungen, Medikamentennebenwirkungen, metabolisches Erbrechen oder Schwangerschaftserbrechen. Morgendliches Erbrechen wird beobachtet bei Alkoholismus und Urämie, bei Schwangerschaft, aber auch bei erhöhtem intrakraniellem Druck.

Erbrechen während oder unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme wird häufig bei funktionellen Störungen und psychiatrischen Erkrankungen beobachtet. Tritt Erbrechen postprandial mit mindestens einer Stunde Verzögerung auf, sollte auch an eine Magenentleerungsstörung oder ein mechanisches Hindernis gedacht werden. Ein längeres Intervall spricht für tiefer liegende Passagehindernisse.

Falls der Zeitabstand zwischen Nahrungsaufnahme und Erbrechen mehr als 12 h beträgt, handelt es sich fast immer um eine organische Genese. Häufig liegen in diesen Fällen Obstruktionen mit Atonie, Distension und Überlauferbrechen vor.


Literatur
1. Gastroenterologie, Referenzwerk für Klinik und Praxis, Bd.1, Hrsg. Riemann, Fischbach, Galle, Mössner. Thieme Verlag Stuttgart, S. 31-41
2. Praktische Gastroenterologie, Hrsg. Layer, Rosien. Urban und Fischer Verlag, 2. Auflage, S. 16-18, S. 117-118
3. Thieme Innere Medizin, Hrsg. Alexander, Daniel et al., Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1999
4. Schnell FM. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: the importance of acute antiemetic control. Oncologist. 2003;8(2):187-98. Review.

Interessenkonflikte:
Die Autorin erhält Referentenhonorare der Firmen Essex, Falk Foundation und BMS. Es bestehen keine Interessenkonflikte.

Univ.-Prof. Dr. med. Elke Roeb


Kontakt:
Univ.-Prof. Dr. med. Elke Roeb
Zentrum für Innere Medizin, Schwerpunkt Gastroenterologie
Justus-Liebig-Universität Gießen
35392 Gießen

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (14) Seite 12-15