Die erektile Dysfunktion wird aufgrund der demographischen Entwicklung zunehmend auch in Hausarztpraxen ein Thema. Doch sie trifft nicht nur alte Männer. Zwar spielen Grunderkrankungen, die mit einer Arteriosklerose einhergehen, wie Hypertonie oder Diabetes mellitus, eine wichtige ursächliche Rolle. Doch auch an Erektionsstörungen infolge von Eingriffen im kleinen Becken ist zu denken. Und psychogene Ursachen findet man durchaus auch bei jüngeren Patienten. Was die Behandlung angeht, so gelten PDE-5-Hemmer als First-Line-Therapie. Alternativ kommen die Injektion von Alprostadil, Schwellkörperimplantate und Vakuumpumpen infrage.

In Anbetracht der demographischen Entwicklung werden auch bei Patienten in einem fortgeschrittenen Lebensalter andrologische Gesichtspunkte in der Arztpraxis zunehmend bedeutender. Die mittlere Lebenserwartung eines Mannes stieg in den letzten 100 Jahren von 44,8 Jahren auf 74,4 Jahre [5]. Der Prozentsatz einer erektilen Dysfunktion steigt zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr von 5 % auf 15 bis 20 % [1]. Sexualität im Alter zählt bisher immer noch zu einem der großen Tabus unserer Gesellschaft. Aber auch im höheren Lebensalter empfinden die meisten Menschen Sexualität als wichtige Quelle von Vitalität, Wohlbefinden und Partnerbezug. Störungen der Sexualfunktion und des sexuellen Erlebens führen bei älteren Menschen oft zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität [1].

Neben dieser altersbedingten erektilen Dysfunktion stellen sich in der ärztlichen Praxis aber auch zunehmend jüngere Patienten vor, die an einer postoperativen oder postinterventionellen erektilen Dysfunktion leiden, z. B. nach einer radikalen Prostatektomie, einer Brachytherapie oder einer externen Radiatio im kleinen Becken.

Ursachen der erektilen Dysfunktion

Bei den Ursachen stellt der allgemeine Gesundheitszustand neben dem Alter und den schon angesprochenen, medizinischen Prozeduren einen entscheidenden Kofaktor dar [1]. So sind Männer mit Hypertonie oder Diabetes mellitus gefährdeter, eine erektile Dysfunktion zu entwickeln, da es bei diesen Erkrankungen durch arteriosklerotische Gefäßveränderungen zu Durchblutungsstörungen und damit zu einer arteriell bedingten Potenzstörung kommt. Daneben gibt es kavernös-venöse Dysfunktionen, die eine unzureichende kavernöse Relaxation und dadurch eine eingeschränkte Venenkompression mit sich bringen. Des Weiteren können auch Polyneuropathien sowie endokrine Veränderungen beim Prolaktinom oder Hyperthyreoidismus sowie psychogene oder psychosexuelle Erkrankungen zu einer erektilen Dysfunktion führen.

Diagnostik

Bei der Diagnostik stehen Anamnese und körperliche Untersuchung an erster Stelle, insbesondere unter Verwendung standardisierter Fragebögen (International Index of Erectile Function (IIEF)). Dabei sollten Vorerkrankungen, der neurologische Status sowie die Medikamenten- und Sexualanamnese erhoben werden. Laborchemische Untersuchungen lassen Aussagen über hormonelle Veränderungen zu. Die weiterführende Diagnostik umfasst die Messung der nächtlichen penilen Tumeszenzen sowie eine Evaluation des Erektionsverhaltens nach intrakavernöser Applikation von vasoaktiven Substanzen und einer damit verbundenen Doppler- oder Farbduplexsonographie.

Sexualtherapie

Bei der überwiegend psychogen bedingten erektilen Dysfunktion sollte die Sexualtherapie die erste Therapieoption sein [6]. Sie besteht aus einer Kombination von Verhaltenstherapie mit der psychotherapeutischen Bearbeitung intrapsychischer und partnerschaftlicher Verursachungsfaktoren. Schwieriger als die Patientenmotivation ist es in der Realität jedoch, Sexualtherapeuten zu finden, die über die entsprechenden Kompetenzen verfügen und die Bereitschaft zur Behandlung von Patienten mit Sexualstörungen besitzen [6].

Medikamentöse Therapie

Übersicht 1 zeigt die medikamentösen und operativen Therapiemöglichkeiten der erektilen Dysfunktion.

Die First-Line-Therapie stellt die medikamentöse Behandlung mit 5-Phosphodiesterasehemmern (PDE-5-Inhibitoren) dar, da sie eine gute klinische Wirksamkeit bei einem günstigen Nebenwirkungsprofil aufweisen. Über eine Hemmung des Abbaus von cGMP führen diese Sub­stanzen zu einer Muskelrelaxation und einer Vasodilatation im Penis und somit zu einer Verbesserung der Erektionsfähigkeit. Kontraindikation einer solchen Therapie sind die Einnahme von Nitraten, ein Myokardinfarkt in den letzten sechs Wochen, eine instabile Angina pectoris, eine Retinopathia pigmentosa, eine nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie und eine schwere Leberzirrhose.

Unterschiede der PDE-5-Hemmer

Es lassen sich drei Substanzen unterscheiden: Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil (vgl. Tabelle 1). Die beiden erstgenannten sind kurzwirksam (ca. 4 - 8 Stunden), Tadalafil ist eine länger wirksame Substanz (ca. 16 - 24 Stunden). Generell sollte bei Patienten mit psychogener Genese der erektilen Dysfunktion mit der niedrigsten Dosis begonnen werden, während nach radikaler Prostatektomie oder bei Diabetes mellitus mit der mittleren Dosis angefangen wird.

Die Zufriedenheit der Patienten ist bei allen drei Präparaten ähnlich hoch. Die mit Tadalafil behandelten Patienten empfinden aufgrund der langen Halbwertszeit jedoch eine größere sexuelle Unabhängigkeit von zeitlichen Zwängen. Bezüglich der Effektivität der drei Sub­s­tanzen zeigte sich in der Erectile Dysfunction Observational Study (EDOS) kein signifikanter Unterschied.

Mögliche Nebenwirkungen

Nebenwirkungen einer solchen Therapie können in einem geringen Prozentsatz Kopfschmerzen, Gesichtsröte oder Farbsehstörungen sein. Medikamentöse Interaktionen sollten ebenfalls bedacht werden. So kann eine begleitende Medikation mit Alpha-Blockern möglicherweise zu hypotonen Krisen führen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten, die das Enzym Cytochrom P34 hemmen, reichern sich die PDE-5-Inhibitoren an, während bei Medikamenten, die eine Cytochrom P34-Induktion bewirken, die PDE-5-Inhibitor-Dosis erhöht werden muss.

Mehrere Versuche sind notwendig

Für jede Form der oralen Pharmakotherapie gilt, dass der Patient mindestens sechs Versuche unternehmen sollte, bevor sie als nicht erfolgreich eingestuft wird. Schlägt der Therapieversuch mit einer Substanz fehl, so sollte zunächst eine der beiden anderen Substanzen ausprobiert werden. Im Kontext der Patientenführung ist weiterhin zu beachten, dass nur 50 % der Patienten auf die orale Pharmakotherapie ansprechen und von diesen wiederum nur 50 % ein Folgerezept fordern. Die Kosten einer solchen Therapie mit 5-Phosphodiesterasehemmern werden nur in Einzelfällen von den Krankenversicherern übernommen.

Second-Line- und Third-Line-Therapien

Als Second-Line-Therapie stehen intrakavernös applizierbare Substanzen zur Verfügung. Hierbei ist die intrakaver­nöse Injektion von Alprostadil die älteste Methode. Die Erfolgsraten betragen bis zu 70 %. Nebenwirkungen sind penile Schmerzen, verlängerte Erektionen, Pria­pismen und Fibrose [3]. Kontraindiziert ist diese Methode bei Männern mit einer bekannten Überempfindlichkeit auf Alprostadil, einer Priapismusneigung oder Gerinnungsstörungen.

Die intraurethrale Applikation von Prostaglandinen (MUSE) ist eine weitere Second-Line-Therapie für Patienten, für die die intrakavernöse Applikation nicht infrage kommt. Eine vaskuläre Interaktion zwischen Urethra und Corpora cavernosa erlaubt die Medikamentendiffusion in den Schwellkörper [2]. Die Erfolgsraten sind aber deutlich geringer als bei der intrakavernösen Applikation [4].

Die Third-Line Therapie stellt die Implantation eines semirigiden oder hydraulischen Schwellkörperimplantats dar. Dieses Verfahren stellt die Ultima Ratio dar, da es bei der Implantation in die Corpora cavernosa zu einer irreversiblen Destruktion des kavernösen Gewebes kommt. Der Patient kann somit postoperativ auf kein nichtprothetisches Verfahren mehr ansprechen. Deshalb muss er präoperativ über die Endgültigkeit der Implantation exakt aufgeklärt werden.

Ein weiteres konservatives Verfahren, dass sich aufgrund seiner Erstattungsfähigkeit einiger Beliebtheit erfreut, ist das Vakuum-Erektionssystem. Hierbei wird Blut mithilfe einer Vakuumpumpe in den Penis gesogen und durch einen Konstriktionsring in den Schwellkörpern gehalten. Die Akzeptanz dieser Systeme bei Patienten und Partnerinnen ist bei erfolgreicher Anwendung gut, jedoch liegt die Primärpräferenz von Patienten und Partnerinnen bei der oralen Pharmakotherapie.

Literatur
1. Brandenburg U, Sperling H, Hartmann U et al. (2002) Sexualität im Alter. Urologe ; 41 ; 346 - 349
2. Guay AT, Perez JB, Velasquez E, Newton RA, Jacobson JP (2000) Clinical experience with intraurethral alprostadil (MUSE) in the treatment of men with erectile dysfunction. A retrospective study. Medicated urethral system for erection. Eur Urol; 38; 671 – 676
3. Lakin MM, Montague DK, VanderBrug Medendorp S, Tesar L, Schover LR (1990) Intracavernous injection therapy: analysis of results and complications. J Urol; 143; 1138 – 1141
4. Shabsigh R, Padma-Nathan H, Gittleman M, McMurray J, Kaufman J, Godstein I (2000) Intracavernous alprostadil alfadex is more efficacious, better tolerated, and preferred over intreurethral alprostadil plus optional actis: a comparative, randomized, crossover, multicenter study. Urology; 55; 109 – 113
5. Sperling H, Jockenhövel F, Stackl W et al (2006 ) LOH (late onset hypogonadism) oder « aging male ». Urologe ; 45 ; 163 -168
6. G. Ludwig, H. Porst, U. Wetterauer, H. Sperling, U. Hartmann (2006) Zeitgemäße und zukunftsgewandte Therapie der erektilen Dysfunktion. Urologe Sonderheft; 45; 157 - 162

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Angelika Kaminsky


Kontakt:
Dr. med. Angelika Kaminsky
Urologische Klinik
Kliniken Maria Hilf GmbH
41063 Mönchengladbach

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (6) Seite 38-40