Ein zu hohes bzw. zu niedriges Serum-Kalzium ist oft Folge eines Hyper- bzw. Hypoparathyreoidismus. Beides sind relativ seltene, aber nicht zu unterschätzende endokrine Störungen, die auch Relevanz für den Allgemeinarzt haben. Das frühzeitige Aufdecken dieser Erkrankungen und die korrekte Betreuung der Patienten kann Langzeitkomplikationen verhindern.

Hyperparathyreoidismus

Auf die Spur eines möglichen Hyperparathyreoidimus gelangt der Allgemeinarzt in der Regel entweder durch ein zu hoch gemessenes Serum-Kalzium oder die Symptome einer Hyperkalzämie (vgl. Abb. 1).

Mit Einzug der Kalzium-Messung hat sich auch das typische Symptombild der Erkrankung gewandelt und die klassische Lehrbuchtrias "Stein, Bein und Magenpein" wird durch einen "asymptomatischen" Hyperparathyreoidismus, bei dem allein laborchemisch die Veränderungen bereits nachweisbar sind, verdrängt. Der symptomatische Hyperparathyreoidismus äußert sich durch neuropsychiatrische Störungen sowie Veränderungen an Niere, Skelett oder Herz-Kreislauf-System (vgl. Tabelle 1).

Menopausale Frauen bevorzugt

Die Prävalenz des primären Hyperparathyreoidismus steigt bei beiden Geschlechtern mit zunehmendem Alter an. Insbesondere menopausale Frauen neigen dazu, einen primären Hyperparathyreoidismus zu entwickeln (Frauen im Alter von 55 – 75 Jahre: 2,1 % vs. Gesamtbevölkerung 0,3 %). Grundsätzlich sind Frauen 3- bis 5-mal häufiger betroffen als Männer.

Risikofaktoren für einen primären Hyperparathyreoidismus stellen genetische Veränderungen, vorausgegangene Bestrahlungen des Halses, eine Lithium-Therapie, ein Kalzium- und Vitamin-D-Mangel sowie die bereits genannte postmenopausale Situation dar.

Der sporadische primäre Hyperparathyreoidismus tritt in 80 bis 90 % als solitäres Adenom der Nebenschilddrüse auf, bei ca. 10 bis 15 % findet sich eine Hyperplasie mehrerer oder aller Nebenschilddrüsen. Das Karzinom der Nebenschilddrüse ist mit < 1 % eher eine Rarität.

Labordiagnostik

Bei erhöhtem Serum-Kalzium – meist im Rahmen einer Routinediagnostik entdeckt – oder Symptomen einer Hyperkalzämie sollte der nächste Schritt in der Bestimmung des intakten Parathormons bestehen (Abb. 1). Bei primärem Hyperparathyreoidismus findet sich typischerweise ein erhöhtes Serum-Kalzium sowie ein erhöhtes intaktes Parathormon. Phosphat kann im unteren Normwert oder verringert sein. Das 1,25-Dihydroxyvitamin D3 ist normal oder erhöht, wobei durchaus auch Vitamin-D-Mangelzustände bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus festgestellt werden können. Die Kalzium/Kreatinin-Clearance-Rate ist kleiner 0,02 und die Ausscheidung von Kalzium im 24-h-Urin erhöht oder zumindest hochnormal.

Ein erhöhtes Serum-Kalzium mit erhöhtem intaktem Parathormon ist beweisend für einen primären Hyperparathyreoidismus. Allerdings können die Kalziumwerte stark schwanken. Auch ein für den gemessenen Kalziumwert inadäquat hochnormales Parathormon kann im Rahmen eines primären Hyperparathyreoidismus durchaus vorkommen.

Sofern Parathormon erniedrigt, das Parathormon related peptide (PTHrP) jedoch erhöht ist, muss eine weitere Diagnostik hinsichtlich möglicher solider Tumoren (z. B. Mamma- oder Bronchialkarzinom) ebenso erfolgen wie die Kontrolle von Vitamin D. Sollte Vitamin D erhöht sein, ist die weitere Diagnostik insbesondere hinsichtlich einer Sarkoidose oder eines Lymphoms indiziert. Erniedrigte Parathormon-Werte können auch im Rahmen einer Immobilisation, der Therapie mit Thiazid-Diuretika sowie bei einer Hyperthyreose vorliegen.

Ebenfalls mit erhöhtem Serum-Kalzium und erhöhtem Parathormon geht die Familiäre Hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH) einher. Hierbei ist die Kalziumausscheidung jedoch niedrig (< 200 mg/d = 5 mmol/d). Eine solche Konstellation kann aber auch bei einem primären Hyperparathyreoidismus mit begleitendem Vitamin-D-Mangel auftreten (Tabelle 2).

Die bildgebende Diagnostik nach laborchemischem oder klinischem Verdacht fußt auf der Sonographie der Schilddrüse/Nebenschilddrüse, in der idealerweise eine hypodense Raumforderung in loco typico gefunden werden kann.

Therapie und Kontrollen

Die Standardtherapie bei nachgewiesenem Hyperparathyreoidismus ist die Parathyreoidektomie mit dem Ziel der Normalisierung des Kalziumspiegels und Korrektur jeglicher mit der PTH-Erhöhung assoziierter Symptome. Konservative Therapiemaßnahmen bestehen in einer ausreichenden Trinkmenge (2 – 3 l/Tag) sowie in körperlicher Aktivität und moderater Kalzium-Zufuhr (1 000 mg/Tag). Ein Vitamin-D-Mangel sollte ausgeglichen und auf die Gabe von Thiazid-Diuretika und Lithium verzichtet werden. Bei inoperablen Patienten mit symptomatischem primärem Hyperparathyreoidismus können Calcium-sensing-Rezeptoren-Modulatoren (Cinacalcet®) zum Einsatz kommen, welche rasch sowie langfristig das Serum-Kalzium und das Serum-Parathormon normalisieren.

Bei asymptomatischen Patienten ist eine regelmäßige Überwachung unumgänglich, so sollten Serum-Kalzium-Werte und ebenso die Kreatinin-Clearance jährlich bestimmt werden. Die Kontrolle der Knochendichte empfiehlt sich alle zwei Jahre. Zudem ist auf ausreichende Flüssigkeitsgabe und Verzicht auf Thiazid-Diuretika zu achten. Nicht notwendig ist eine besondere kalziumarme oder gar Vitamin-D-arme Diät. Im Gegenteil sollte der Vitamin-D-Mangel auch hier vorsichtig ausgeglichen werden.

Hypoparathyreoidismus

Den Gegenpol zum primären HPT stellt der Hypoparathyreoidismus dar, der auf eine verminderte PTH-Sekretion zurückzuführen ist. Man unterscheidet den sekundären Hypoparathyreoidismus durch direkte Schädigung der Nebenschilddrüse – zumeist postoperativ – vom primären Hypoparathyreoidismus, der auf unterschiedliche genetische Ursachen zurückzuführen ist.

Die Häufigkeit eines postoperativen Hypoparathyreoidismus liegt bei bis zu 7 % nach totaler Thyreoidektomie. Das Risiko ist erhöht bei der Notwendigkeit einer Lymphknotendissektion, generell bei Tumoroperationen und bei ausgeprägter retrosternaler Struma.

Vielfältiges Symptomenspektrum

Die akuten Symptome des Hypoparathyreoidismus können in neuromuskuläre, kardiale und pulmonale Veränderungen eingeteilt werden. Neuromuskulär sind die Sensibilitätsstörungen orofacial (Chvostek-Zeichen) sowie die erhöhte muskuläre Erregbarkeit, welche sich in der typischen Pfötchenstellung der Hände oder Spitzfußstellung der Füße äußert, zu nennen. Weitere Symptome des neuromuskulären Systems sind die typischen Tetanien, die bis zum Auslösen eines Krampfanfalls reichen können. Kardial finden sich häufig QT-Zeit-Verlängerungen sowie bradykarde oder tachykarde Rhythmus-Störungen. Diese sind, gerade bei älteren Patienten, häufig mit einer kardialen Dekompensation verbunden. Pulmonal werden Laryngo- und Bronchospasmen berichtet. Tabelle 3 zeigt die funktionellen und strukturellen (Langzeit-) Folgen des Hypoparathyreoidismus.

Substitution und Kontrollen

Wenn bei postoperativem Hypoparathyreoidismus während des stationären Aufenthalts die Kalziumsituation stabilisiert werden konnte, sind Kalzium-Phosphat-Kontrollen alle drei Monate notwendig, die Kalziumausscheidung im 24-h-Urin sollte zunächst einmal jährlich kontrolliert werden. Bei niedrigen Kalziumwerten oder sogar tetanischen Äquivalenten muss stationär notfallmäßig eine Kalziumsubstitution von 1 bis 2 Ampullen Kalzium 10 % i.v. erfolgen, bis eine klinische stabile Situation wiederhergestellt ist.

Wenn die Operation länger zurückliegt und sich der Verdacht auf einen Hypoparathyreoidismus ergibt, sollten Serum-Kalzium oder idealerweise ionisiertes Kalzium sowie Serum-Albumin, Magnesium, Kreatinin, Phosphat, Parathormon und das 25-OH-Cholecalciferol bestimmt werden. Da ausschließlich das ionisierte Kalzium der Regulation durch das Parathormon unterliegt, nicht jedoch alle anderen Formen, ist eine Störung der Kalziumhomöostase durch die Messung des Gesamtkalziums nicht sicher zu erfassen. Wenn das ionisierte Kalzium nicht bestimmt werden kann, muss immer das eiweißkorrigierte Kalzium bestimmt werden gemäß der Kalzium-Korrekturformel nach PAYNE:

korrigiertes Kalzium (mmol/l) = gemessenes Kalzium (mmol/l) – (0,025 × Albumin [g/l]) + 1

Ziel der Therapie ist die Beschwerdefreiheit von Parästhesien, Muskelkrämpfen und kognitiven Beeinträchtigungen. Das Serum-Kalzium sollte im unteren Normbereich bei rund 2 mmol/l liegen und das Kalzium-Phosphat-Produkt < 5 mmol/l sein, um Spätveränderungen wie Trübung der Linse, Nierensteine sowie Verkalkungen der Basalganglien zu vermeiden. Nach erfolgter stabiler Einstellung sollten zweimal jährlich Serum-Kalzium, Serum-Phosphat sowie Serum-Kreatinin und Urin-Kalzium kontrolliert werden und einmal jährlich ist eine augenärztliche Untersuchung zur Frühdiagnostik eines Katarakts empfohlen.

Zur oralen Kalzium-Supplementierung sind vor allem die Kalziumsalze Kalziumcarbonat und Kalziumcitrat anzuwenden. Die Dosierung beträgt 500 bis 1 500 mg elementares Kalzium. Bei übersäuertem Magen-pH ist die Resorption von Kalziumcarbonat am effektivsten, bei Achlorhydrie oder bei Patienten unter einer säuresuppressiven Therapie (PPI) ist Kalziumcitrat vorzuziehen.

Unbedingt notwendig ist die Therapie mit Vitamin-D-Präparaten, hier ist Calcitriol (Rocaltrol®, 0,25 – 1 µg/die) das am meisten verwendete Präparat, weil es den aktivsten Metaboliten repräsentiert und die beste On/Off-Kinetik (Halbwertszeit 4 – 6 Stunden) aufweist.


Literatur:
beim Verfasser



Autor:

Prof. Dr. med. Ralf Lobmann

Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie
Interdisziplinäres Medizinisches Zentrum
Krankenhaus Bad Cannstatt
70374 Stuttgart

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (18) Seite 18-22