Säuglinge und Kinder haben oft Infekte im HNO-Bereich. Nachfolgend werden die wichtigsten und häufigsten Erkrankungen wie Angina tonsillaris, Seromukotympanon, Otitis media und Laryngitis sowie geeignete Therapieoptionen dargestellt.

Die rezidivierende Angina tonsillaris ist eine häufige Ursache für die Konsultation von HNO- oder Kinderärzten. Zu empfehlen ist auf jeden Fall, die Diagnose möglichst gut abzusichern. Dazu stehen heute ein Schnelltest auf Streptokokken der Gruppe A beziehungsweise ein Abstrich zur Verfügung. Der Arzt sollte auch immer die Compliance der Eltern prüfen und auf andere Hinweise für eine mögliche Immunschwäche wie etwa dislozierte Infekte achten. Durch wiederkehrende Infekte entsteht oft ein beachtlicher Leidensdruck für die Familien, sodass sie häufig den Wunsch nach einer Tonsillotomie, also einer Teilentfernung der Gaumenmandeln, äußern.

Tabelle 1 zeigt die klassischen Kriterien für die Tonsillektomie (vollständige Entfernung der Mandeln nach Paradise), die sich vor allem wegen ihrer einfachen Handhabung als Richtlinie in den nationalen Leitlinien finden. Man darf aber nicht übersehen, dass es gerade bei der rezidivierenden akuten Tonsillitis sehr große regionale Unterschiede in der Operationshäufigkeit gibt. Bei einem Vergleich der 16 deutschen Bundesländer wurde ein dreimal so hoher, auf Kreisebene ein achtmal so hoher Unterschied festgestellt [2].

Ausgangspunkt jeder Einschätzung der klinischen Situation muss die Diagnosesicherung sein. Als klinische Anhaltspunkte gelten die Fibrosierung der Tonsillen und die fehlende Luxierbarkeit. Die Größe (das Volumen) der Tonsillen ist ohne Bedeutung, kann aber als Atemhindernis und unabhängig davon relevant werden. Die Bestimmung des Antistreptolysin O(ASLO)-Titers ist nicht hilfreich, da dieser lediglich die Immunantwort des Patienten widerspiegelt. Der Antikörper liefert auch nicht die Grundlage, auf deren Basis sich die Indikation zur Tonsillektomie rechtfertigen ließe.

Bevor der Arzt die Indikation zur Tonsillotomie oder Tonsillektomie stellt, sollte ein Umgebungsscreening inklusive Sanierung der Haushaltskontakte erfolgen. Oft erfolgt die Reinfektion durch beschwerdefreie Familienmitglieder. Auch muss die Compliance für eine antibiotische Therapie gesichert sein. Bei einer Tonsillektomie ist nach Literaturangaben keine präoperative Blutabnahme bei negativer Gerinnungsanamnese nötig. Die operative Sanierung sorgt vor allem für eine hohe Zufriedenheit der Eltern, auch wenn es nur zu einer moderaten Reduktion der Episodenzahl kommt. Gesichert ist, dass die rezidivierenden akuten Tonsillitiden innerhalb des ersten postoperativen Jahres abnehmen. Zu bedenken sind die bekannten Op.-Risiken und die postoperativen Schmerzen.

Seromukotympanon

Ein Paukenerguss ist eine Ansammlung von nicht-eitriger Flüssigkeit im Mittelohr hinter einem intakten Trommelfell, das in der Regel keine Entzündungszeichen zeigt. Üblicherweise hat der Patient keine Schmerzen, jedoch eine mitunter erhebliche Schallleitungsschwerhörigkeit, die bis zu 50 dB betragen kann. Bis zu 80 % der Kinder sind von der Geburt bis zum Schulalter davon betroffen. In den Paukenergüssen selbst sind unterschiedliche bakterielle und virale Erreger zu finden. Die Abgrenzung zur Otitis media kann schwierig sein oder einen Übergang darstellen.

Beschrieben ist eine spontane Remission um 28 % nach drei und um 42 % nach sechs Monaten. Die Spontanheilungsrate nimmt jedoch mit Erkrankungsdauer ab [3]. Zur Therapie sind abschwellende Nasentropfen, Ibuprofen und das Valsalva-Manöver empfohlen, wobei die Evidenz dürftig ist. Fragwürdig ist hier die Gabe von Antibiotika und von Antihistaminika bei nicht nachgewiesener allergischer Genese. Bei ausbleibender spontaner Remission, ausgeprägter Schwerhörigkeit oder wiederkehrenden antibiotikapflichtigen Otitiden ist eine Operation mit oder ohne Paukenröhrchen indiziert. Auch hier muss der Arzt bedenken, dass es dennoch zu Rezidiven oder zur Persistenz einer zentralen Trommelfellperforation kommen kann. Bei fehlenden Risikofaktoren ist ein Zuwarten für drei Monate gerechtfertigt.

Otitis media

Eine der häufigsten Ursachen für die Konsultation in der HNO- und Kinderheilkunde ist die akute Otitis media. In den USA ist die Mittelohrentzündung meist der Grund für eine Antibiotika-Verordnung bei Kindern. Die Patientenklientel in der HNO-Praxis unterscheidet sich in aller Regel von der in der Kinderarztpraxis. Während es beim HNO-Arzt organspezifische Manifestationen gibt, betreut der Pädiater auch Säuglinge ohne lokale Beschwerden. Zudem liegen unterschiedliche Diagnostikmöglichkeiten vor. Beim Kinderarzt ist meist nur die Otoskopie verfügbar. Die Erhebung des Trommelfellbefunds ist naturgemäß speziell bei den kleineren und unruhigen Kindern erschwert und die Interpretation zweifellos subjektiv.

Bei der Otitis media handelt es sich laut Definition um eine Entzündung der Paukenhöhlenmukosa mit Vorwölbung des Trommelfells, verringerter Trommelfellbewegung oder Otorrhö. Die Symptome umfassen neben einer Otalgie unter Umständen auch allgemeine Symptome wie Fieber, Erbrechen oder Appetitlosigkeit. Die Spontanheilung ist vor allem bei unkomplizierten Verläufen häufig, die Zahlen liegen bei bis zu 80 %.

Entscheidend ist eine konsequente Schmerztherapie, etwa mit Ibuprofen. Diese Substanz sollte jedoch nicht bei Bedarf gegeben werden, sondern für drei bis vier Tage nach einem vorgegebenen Schema. Die Leitlinie der amerikanischen Fachgesellschaft empfiehlt Antibiotika, wenn die Diagnose gesichert ist, für Säuglinge unter sechs Monaten sowie für kleinere Kinder bis zu zwei Jahren. Bei älteren Kindern ist es vertretbar, zuzuwarten und zu einer engmaschigen Kontrolle zu raten [4].

Sind Antibiotika indiziert, gilt Amoxicillin in einer Dosis von 80 mg/kg als Mittel der ersten Wahl. Aktuelle Arbeiten geben jedenfalls keinen Anlass, von einer vorsichtigen Indikation zur antibiotischen Therapie abzurücken. Fehlen starke Krankheitszeichen, ist nach wie vor, auch bei kleinen Kindern, ein beobachtendes Zuwarten mit engmaschiger Kontrolle gerechtfertigt. Der Arzt muss dabei Begleiterkrankungen wie Immundefizienz oder einen schweren Krankheitsverlauf berücksichtigen. Die antibiotische Therapie hat hier keinen gesicherten Einfluss auf die Häufigkeit von Komplikationen wie etwa einer Mastoiditis.

Laryngitis

Bei der Laryngitis kommt es zu einer Schwellung der oberen Atemwege unterhalb der Glottis. Die Ursache: eine Entzündung der Schleimhaut in diesem Bereich durch unterschiedliche Viren wie Parainfluenza, RSV, Rhinovirus, Bocavirus oder Adenoviren. Die Diagnose wird üblicherweise klinisch gestellt. Patienten haben eine heisere Stimme, einen bellenden Husten und meist einen ausgeprägten Stridor. Entscheidend ist die Abgrenzung zur Entzündung des Kehldeckels, der Epiglottitis. Bei dieser lebensbedrohlichen Erkrankung, die meist durch Haemophilus influenzae Typ B verursacht wird, sind häufig Kinder zwischen zwei und sechs Jahren betroffen. Entscheidendes Merkmal zur Differenzialdiagnose ist die Unmöglichkeit des Schluckens der Patienten bei der Kehldeckelentzündung. Die Kinder speicheln, können nicht trinken und haben oft hohes Fieber. Von der Laryngitis sind etwa 10 – 15 % aller Kinder einmal im Leben betroffen. Der Schweregrad lässt sich mit dem sogenannten Westley-Score einschätzen (Tabelle 2) [5].

Zur Behandlung eignet sich die Zufuhr kühler Frischluft, auch wenn dieses Vorgehen nicht durch Studien gestützt ist. Glukokortikoide werden als Einmalgabe etwa mit Dexamethason (0,15 – 0,6 mg/kg KG oral), Prednisolon (1 mg/kg KG per os bzw. 100 mg rektal) oder auch Budesonid-Inhalation (2 mg über Vernebler) empfohlen. Abhängig vom Schweregrad kann der Patient auch Epinephrin oder Sauerstoff inhalieren. Klar zu bevorzugen ist die orale Gabe des Glukokortikoids, da die Zäpfchen unterschiedlich resorbiert werden und der Saft eine hervorragende Bioverfügbarkeit hat. Als wichtigstes Kriterium für die Krankenhauseinweisung gilt die klinische Beurteilung. Eine ausreichende antiphlogistische Therapie genügt in der Regel. Die Lautstärke des Stridors ist prognostisch äußerst unsicher.

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus DAM Die AllgemeinMediziner 9/2017


Literatur:
1. Paradise JL et al.: Efficacy of tonsillectomy for recurrentthroat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984; 310(11): 674-83
2. Berner R et al.: Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis. AWMF S2k-Leitlinie 017/024, http://www.awmf. org (letzter Zugriff: 31. 10. 2017)
3. Rosenfeld RM et al.: Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope 2003; 113(10): 1645-57
4. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113: 1451-65
5. Westley CR et al.: Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a doubleblind study. Am J Dis Child 1978; 132(5): 484-7



Autor:

Prim. Univ.-Lektor DDr. Peter Voitl, MBA

First Vienna Pediatric Medical Center
Kindergesundheitszentrum Donaustadt
A-1220 Wien

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (11) Seite 41-44