Wie wird der Verlauf von Traumata im Alter beeinflusst? Wie sollten Rehabilitationsprogramme, insbesondere bei proximaler Femurfraktur, aussehen? Welche Charakteristika des Langzeitverlaufs nach Frakturen gibt es bei betagten Patienten? Und wie geht man mit der häufigen Angst vor Stürzen um? Dies und mehr wurde beim 4. Alterstraumatologiekongress in Zürich-Regensdorf diskutiert.

Traumatologiezentren registrieren derzeit eine steigende Zahl geriatrischer Patienten, von denen 20 bis 50 % unter einer Mangelernährung leiden. Das berichtete Dr. Juliane Barthel aus Marburg. Ein mangelhafter Ernährungszustand ist ein wichtiger Kofaktor für Komplikationen und Sterblichkeitsraten. Bis heute gibt es aber keine übereinstimmenden Diagnosekriterien. Zwar existieren die ESPEN-Leitlinien zur Ernährung von chirurgischen und polymorbiden Patienten [1, 2], eine Guideline für geriatrische Traumapatienten fehlt hier jedoch. Zwei Umfragen an jeweils 571 deutschen Kliniken für Unfallchirurgie/Orthopädie belegen immerhin, dass dieses Problem 2016 weit mehr Aufmerksamkeit erfährt als noch vor vier Jahren: Der Ernährungszustand wird bei Aufnahme häufiger erfasst, und auf Intensivstationen erfolgen öfter Ernährungsvisiten.

Frühe Mobilisation

Die postoperative Immobilisation ist eine anerkannte Ursache für Komplikationen nach alterstraumatologischen Frakturen, so Dr. Andreas Wiedl aus Augsburg. Die wichtigsten sind Pneumonien, Harnwegsinfekte, Delir, tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie. In einer Erhebung wurden die Daten von gut 500 Patienten der alterstraumatologischen Einheit des Klinikums danach untersucht, wie sich die Komplikationsraten nach streng immobilisierenden Frakturen der unteren und nicht immobilisierenden Frakturen der oberen Extremität verhielten. Nach versorgten Frakturen der oberen Extremität erfolgte eine frühe funktionelle Krankengymnastik, nach denen der unteren eine frühe postoperative Mobilisation. Die Pneumonie- und die Harnwegsinfektrate waren von der Immobilisation unabhängig. Postoperative Delire und gastrointestinale Infekte zeigten sich nach immobilisierenden Frakturen jedoch häufiger. "Ein Konzept der frühen Mobilisation mit Vollbelastung scheint die Rate der Pneumonien und Harnwegsinfekte auf ein mit der Rate nicht immobilisierender Frakturen vergleichbares Niveau zu bringen", sagte er. Die häufigeren Delire nach Frakturen der unteren Extremität erklären sich durch die postoperative Immobilisation und den höheren Volumenverlust.

Weniger proximale Femurfrakturen

Für die frühe, möglichst intensive und ausreichend lange Rehabilitation ist die Evidenz mit Ausnahme der proximalen Femurfraktur [3] unzureichend, sagte Prof. Clemens Becker aus Stuttgart. Erhebungen mit fast 60.000 betagten Hüftfrakturpatienten in Deutschland zeigten, dass sich die Mortalitätsrate nach 30 Tagen in Kliniken mit unfallchirurgisch-geriatrischer Kooperation um mehr als ein Viertel im Vergleich zu Häusern ohne formalisiertes geriatrisches Komanagement verringerte. "Die Früh-
rehabilitation in der Alterstraumatologie wirkt", kommentierte Becker die vorliegenden Studien, "und sie verbessert die Funktionalität und senkt die Mortalität" [4]. Während die Häufigkeit der proximalen Femurfraktur stagniert oder sogar rückläufig ist, nehmen Frakturen etwa an Hals-, Brust-, Lendenwirbelsäule, Becken und Kopf zu. Bei diesen Knochenbrüchen ist die Wirkung einer Reha jedoch noch unzureichend untersucht.

Über die Ergebnisse einer fünfjährigen, prospektiven Studie an 402 Patienten mit proxi- maler Femurfraktur berichtete Dr. Tom Knauf aus Marburg. Diese Fraktur gilt als der "typische" geriatrische Knochenbruch und hat einen ungünstigen Verlauf. Bei Studienende lagen die Daten von 98 % der initial rekrutierten Patienten vor. Sie waren im Schnitt 81 (± 8 Jahre), 72 % von ihnen Frauen. 84 % wohnten selbstständig, die übrigen im Pflegeheim. Nach fünf Jahren lebten noch 38 %
der Patienten. Im ersten Jahr nach Frakturversorgung betrug die Sterblichkeit 28 %, in den Folgejahren jeweils 7 bis 9 %. "Die Erhebung bestätigt also die erhöhte Mortalität, vor allem im ersten Jahr", erklärte Knauf. Die Sterblichkeit ist aber nach Hüftfraktur auch langfristig erhöht und die Langzeitmortalität durch verschiedene Faktoren (Alter, Geschlecht, Komorbiditäten) beeinflusst. "Über ein Drittel überlebende Patienten nach fünf Jahren rechtfertigen die aufwendige Behandlung", erklärte er.

Die Auswirkung des Alters auf den Langzeitverlauf nach Traumata hat eine Studie am Kantonsspital Aarau, Schweiz, untersucht, die Sabrina Morell aus Aarau zusammenfasste. Es zeigte sich, dass die Schwere des Traumas stärker mit dem Langzeitüberleben zusammenhängt als angenommen. Ein deutlicher Einfluss des Alters ließ sich bei über 80-Jährigen nur für körperliche Aspekte nachweisen, für mentale Langzeitverläufe aber nicht. "Im körperlichen Sinn ‚betagt’ sind ältere Menschen somit erst über 80 Jahre", hielt sie fest. Eine Indikation zur Reha besteht in körperlicher Hinsicht mindestens bis zum 80. Lebensjahr, in geistiger sogar unbegrenzt. Patienten sollte man deshalb schon früh nach der stationären Entlassung testen und ihnen therapeutische Angebote machen.

Die Angst, wieder zu stürzen

Für ältere Patienten nach Fragilitätsfrakturen ist die Angst vor Stürzen häufig, sagte Puck van der Vet aus Luzern. Es entsteht ein Teufelskreis: Ein Sturz führt zur Angst vor Stürzen, was die Inaktivität fördert, die ihrerseits Muskeln und Knochen schwächt und das Risiko für Stürze erhöht. In einer Studie mit 411 Patienten aus der Innerschweiz erlitten innerhalb eines Jahres 15,5 % einen oder mehrere Stürze. 39,7 % berichteten von ihrer Angst davor – erfasst mittels FES-Score. Dieser lag bei Patienten nach einem Sturz höher als bei jenen ohne dieses Ereignis. Die Lebensqualität wurde durch die Angst davor beeinträchtigt, besonders nach einem Sturz. Ein hohes Niveau bei der Angst vor Stürzen korrelierte mit einer größeren Inaktivität. Dennoch nahmen nur wenige Patienten an einem Sturzpräventionsprogramm teil. Solche Programme sollten viel mehr Verbreitung finden, schloss er.


Literatur:
1. Weimann A et al.: ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36(3): 623–650.
2. Gomes F et al.: ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018; 37(1): 336–353.
3. Diong J et al.: Structured exercise improves mobility after hip fracture: a meta-analysis with meta-regression. Br J Sports Med 2016; 50(6): 346– 355.
4. Bachmann S et al.: Inpatient rehabilitation specifically designed for ge- riatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;340:c1718.


Autor:
Halid Bas

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars Medici 17/2018



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (11) Seite 19-20