Trekking in den Anden, Rundreise in Ladakh, Sightseeing in Lhasa – die Reiseangebote in große Höhen nehmen zu, entsprechend auch die Anfragen in der Hausarztpraxis, ob man denn eine solche Reise antreten könnte und wie gefährlich die Höhenkrankheit sei. Doch was rät man dem 50-Jährigen, der im zweiten Frühling zum Gipfelstürmer mutiert? Und was der Rentnerin, die aufs Dach der Welt will?

Die Beratung zu Reisen in große Höhen ist gar nicht so einfach, denn bisher wurden die Erfahrungen und Studiendaten in erster Linie bei professionellen Bergsteigern gewonnen. Zudem ist die Datenlage bei Personen, die bereits eine chronische Erkrankung, vor allem der Lunge oder des Herz-Kreislaufsystems, haben, eher dürftig.

Dreierlei Höhenkrankheiten

Die progressive Abnahme des Sauerstoffpartialdrucks in der Höhe führt zur zunehmenden Hypoxie, die der zentrale Faktor für die Entstehung der Höhenerkrankungen ist. Nach neueren Erkenntnissen tragen Hypoxie-vermittelte maladaptive Prozesse mit Störungen der Vasomotorik und/oder der Gefäßpermeabilität zur Pathogenese dieser schweren Störungen bei. Das individuelle Risiko vor einer geplanten Höhenexposition ist im Flachland kaum abschätzbar, als zuverlässigster prädiktiver Marker gilt eine durchgemachte Höhenerkrankung in der Vergangenheit.

Bei der spezifischen Höhenkrankheit werden drei verschiedene Krankheitsbilder unterschieden:

akute Bergkrankheit (acute mountain sickness, AMS), gekennzeichnet durch selbstlimitierende Kopfschmerzen und Befindlichkeitsstörungendas lebensbedrohliche Höhenhirnödem (high altitude cerebral edema, HACE) und dasebenfalls lebensbedrohliche Höhenlungenödem (high altitude pulmonary edema, HAPE).

Wie sich die Hypoxie pathophysiologisch auswirkt, hängt von der Höhe über dem Meeresspiegel, von der Aufstiegsgeschwindigkeit, von der individuellen Empfindlichkeit sowie von weiteren Risikofaktoren ab (vgl. Tabelle 1).

Akklimatisation als Prophylaxe

Prinzipiell kann die AMS durch eine sorgfältige Akklimatisationsstrategie weitgehend vermieden werden, indem das Aufstiegsprofil an die absolute Höhe bzw. die klinische Symptomatik angepasst wird mit Ruhetagen und zwischenzeitlichem Abstieg bei Persistenz der Symptome. Das physiologische Phänomen der Höhenakklimatisation wird im Kasten auf S. 54 beschrieben. Als Faustregel gilt, dass ab einer Höhe von 2 500 m der Höhengewinn zwischen zwei konsekutiven Übernachtungen nicht mehr als 300 bis 500 m betragen sollte und dass alle vier bis fünf Tage ein Ruhetag ohne weiteren Höhengewinn (bezogen auf den Übernachtungsort) eingeplant wird.

Die ohne Höhensymptome tolerierte Aufstiegsgeschwindigkeit hängt von der individuell sehr unterschiedlichen Höhentoleranz ab. Diese kann durch häufiges Bergsteigen mit wiederholter Höhenexposition verbessert werden. Diese "Vorakklimatisation" erlaubt dann einen schnelleren Aufstieg in größere Höhen.

Häufigste Höhenkrankheit: AMS

Auf 2 500 m entwickeln 10 bis 25 % der nicht-akklimatisierten Personen innerhalb von sechs bis zwölf Stunden nach dem Aufstieg eine akute Bergkrankheit (AMS); die Inzidenz steigt auf 50 – 85 % nicht-akklimatisierter Personen zwischen 4 500 und 5 500 m [1]. Die Symptome der AMS sind unspezifisch: Kardinalsymptome sind Kopfschmerzen, oft begleitet von Übelkeit, Schwindel, selten Erbrechen, Schlafstörungen, Abgeschlagenheit und Ödemen im Gesicht (am häufigsten) sowie an Händen und Füßen.

Die Prognose der AMS ist grundsätzlich gut und die Beschwerden verschwinden von allein; in der Regel innerhalb von ein bis zwei Tagen bei Verzögerung des weiteren Aufstiegs. Die Kopfschmerzen und die Übelkeit können bei Bedarf durch symptomatische Maßnahmen (z. B. nichtsteroidale Analgetika und/oder Antiemetika) gelindert werden.

Schlafstörungen sind bei Personen, die aus dem Unterland anreisen, bereits auf Höhen über 1 600 m in den ersten Nächten nach Ankunft sehr häufig. Der oberflächliche, nicht erholsame Schlaf mit gehäuftem Erwachen kann für sich alleine oder auch im Rahmen einer AMS oder eines Höhenlungenödems auftreten. Zudem kann das periodische Atemmuster (Wechsel von Hyperpnoe- und Hypopnoe-/Apnoephasen), das typischerweise in der Höhe (ab 1 600 m) auch bei Gesunden beobachtet wird, die Schlafqualität beeinträchtigen. Die Atemaussetzer können zum Erwachen mit Erstickungsgefühl bzw. Lufthunger führen.

Acetazolamid wird vor allem zur Prophylaxe der AMS genommen und stabilisiert auch wirksam die oben erwähnte periodische Atmung; die Dosierung beträgt 125 – 250 mg zweimal täglich, je nach Endhöhe bzw. Höhendifferenz. Einer darüber hinausgehenden Dosissteigerung sind durch Nebenwirkungen einschließlich Parästhesien und Polyurie Grenzen gesetzt. Wegen Intoleranz von Acetazolamid (Nausea) und seltener Kreuzallergie mit Sulfonamiden wird die Testung der Verträglichkeit vor dem Aufstieg empfohlen [1]. Bei Unverträglichkeit von Acetazolamid wird alternativ Dexamethason (2 x 4 mg/Tag) eingesetzt.

Hirn- und Lungenödem: die gefährlichen Höhenkrankheiten

Die Übergänge zwischen der akuten Bergkrankheit und Höhenhirnödem (HACE) sind fließend. Ein voll ausgeprägtes HACE ist selten: Bei weniger als 1 % der Personen kommt es erst ab Höhen von über 4 000 m nach zwei Tagen zu dieser lebensbedrohlichen Höhenkrankheit, die zusätzlich zu den Kopfschmerzen und Allgemeinsymptomen des AMS durch Fieber, Erbrechen, Rumpfataxie und Bewusstseinstrübung bis zum Koma gekennzeichnet ist. Wird ein HACE nicht frühzeitig erkannt und wirksam behandelt, droht der Tod durch Einklemmung des Hirnstamms in das Foramen magnum.

Ebenfalls gefährlich wird es beim Höhenlungenödem (HAPE), das sich unabhängig vom AMS entwickeln kann. Als erste Symptomatik berichten Patienten mit HAPE einen für Höhe und Trainingszustand unangemessenen Leistungsabfall und Anstrengungsdyspnoe. Im weiteren Verlauf treten Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, blutig tingiertes Sputum, Orthopnoe und schwere Hypoxämie auf, mit unbehandelt tödlichem Ausgang. Klinisch ist die Unterscheidung von einem kardialen Lungenödem schwierig bis unmöglich, weitere Differenzialdiagnosen sind Pneumonie und Lungenembolie. Unterhalb von 2 500 m ist das Auftreten eines HAPE ungewöhnlich, darüber spielen die Aufstiegsgeschwindigkeit und erhöhte Anfälligkeit (Hinweis: vorausgegangenes HAPE) eine entscheidende Rolle.

Bei Verdacht auf HAPE oder HACE gilt: Absteigen! Und zwar sofort und so tief wie möglich. Wenn es gar nicht anders geht auch per (Helikopter-)Evakuierung. Parallel dazu können unterstützende medikamentöse Maßnahmen zum Einsatz kommen (z. B. Dexamethason) und, falls vorhanden, die direkte Erhöhung des Sauerstoffpartialdrucks durch exogene Zufuhr (Sauerstofftanks) oder Überdrucksack, wie sie gelegentlich bei professionellen Bergsteigertouren mitgeführt werden.

Höhenreisende mit chronischen Erkrankungen

Der Hausarzt ist in Sachen Höhenmedizin am meisten gefordert bei Patienten, die Vorerkrankungen, besonders des Herzens oder der Lunge, haben. Die Datenlage ist dürftig und Empfehlungen aus der Flugmedizin können nicht extrapoliert werden, da der Kabinendruck bei Linienflügen einer Meereshöhe von maximal etwa 2 400 m entspricht – bei alpinen Bergtouren oder bei Reisen in die Gebirgsregionen Asiens oder Südamerikas geht es aber meistens deutlich höher hinauf.

Bereits bei Gesunden nimmt die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit in der Höhe ab, da sowohl die Reserven des Herz-Kreislaufsystems durch die höhenabhängige Sympathikusaktivierung mit Steigerung des Herzzeitvolumens als auch der pulmonale Gasaustausch durch die Hypoxie-bedingte Steigerung der Ventilation und limitierte Diffusion reduziert sind.

Es gibt nur wenige absolute Kontraindikationen für die Höhenexposition bis 3000 m wie
  • dekompensierte Herzinsuffizienz,
  • akute Koronarsyndrome,
  • akute Lungenembolien,
  • schwere pulmonale Hypertonie oder
  • fortgeschrittene chronisch-obstruktive Lungenkrankheit (COPD Gold IV) bzw. Bullae/Pneumothorax.

Aber sogar diesen Patienten mit schweren kardiopulmonalen Erkrankungen kann, zumindest in ausgewählten Fällen, mittels besonderer Vorkehrungen (z. B. eine kontinuierliche Sauerstofftherapie mittels mobilem Konzentrator oder Flüssigsauerstoff) eine Reise in die Berge ermöglicht werden.

Anders sieht es bei den relativen Kontraindikationen aus. Hier lässt sich keine allgemeingültige Empfehlung geben, allenfalls sollten sich vorerkrankte Patienten keinen extremen körperlichen Belastungen aussetzen und unterhalb von 3 000 m Höhe bleiben [2, 3]. Vielmehr müssen hier die Patienten mit gut eingestellter chronischer kardiopulmonaler Erkrankung und guter Leistungsfähigkeit im Tiefland individuell beraten werden. Dabei sollten für die Risikoeinschätzung verschiedene kardiopulmonale Funktionsparameter wie LV-Funktion, Lungenfunktionsprüfung und die arterielle Blutgasanalyse berücksichtigt werden. Zur Risikoeinschätzung gehört auch die Rettungsinfrastruktur und die medizinische Versorgungslage am Reiseziel. In den Touristenregionen der Alpen ist diese meist gut ausgebaut, anders sieht es bei den Fernreisezielen im Himalaya oder den Anden aus. Auf jeden Fall sollte die höhenmedizinische Beratung auch die konkrete Akklimatisationsplanung (Aufstiegsprofil, Ruhetage, Übernachtungshöhe) einschließen.


Wie passt sich der Körper großen Höhen an?

Physiologie der Höhenanpassung

Verschiedene Kompensationsmechanismen tragen dazu bei, die physiologischen Auswirkungen des reduzierten Sauerstoffpartialdrucks in der Höhe zu minimieren:

1. Durch hypoxische Stimulation der Chemorezeptoren kommt es zu einer Steigerung der alveolären Ventilation mit vermehrtem Sauerstoffangebot und Erhöhung des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes durch vermehrte Abatmung von CO2.

2. Durch Flüssigkeitsverlust (Hyperventilation, Konvektion) in der Höhe und hypoxische Stimulation der renalen Erythropoietin-Sekretion nimmt mittelfristig die Hämoglobinkonzentration und damit die Sauerstofftransportkapazität im Blut zu.

3. Durch Sympathikusaktivierung steigt das Herzzeitvolumen mit konsekutiver Verbesserung des Sauerstoffangebots im Gewebe.

4. Längerfristig (für Bergtouristen nicht relevant) bewirkt die Aktivierung Hypoxie-sensitiver Transkriptionsfaktoren eine Verbesserung der zellulären Sauerstoffutilisation und eine gesteigerte Kapillardichte, die zum Teil auf die vermehrte Sekretion von VEGF (Endothelwachstumsfaktor) bzw. Stickstoffmonoxid (NO) zurückgeführt wird.

Diese physiologischen Akklimatisationsmechanismen, die individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sind und ihre volle Wirksamkeit mit zeitlicher Verzögerung entfalten, reduzieren die Auswirkungen der Hypoxie bei verlängertem Aufenthalt in der Höhe. Bei dauerhaftem (bzw. lebenslangem) Aufenthalt in großer Höhe können chronische Höhenkrankheiten (insbesondere Polyglobulie, Hypoventilation (Atemdepression) und pulmonalarterielle Hypertonie) infolge maladaptiver Prozesse auftreten [4].


Angelika Ramm-Fischer


Literatur
1. Bärtsch P,Swenson ER: Acute high-altitude illnesses. N Engl J Med 2013; 369: 1666-1667.
2, Rimoldi SF,Sartori C, Seiler C,et al.: High-altitude exposure in patients with cardiovascu lar disease: risk assessment and practical recommendations. Prog Cardiovasc Dis 2010; 52: 512-524.10.
3 Luks AM,Swenson ER:Travel to high altitude with pre-existing lung disease. Eur Respir J 2007; 29: 770-792.
4. Leon-Velarde F, Maggiorini M,Reeves JT, et al.: Consensus statement on chronic and subacute high altitude diseases. High Alt Med Biol 2005; 6:147-157.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (8) Seite 52-55