Etwa die Hälfte der über 60-Jährigen leidet an einer Knie- oder einer Hüftarthrose. Als Basisbehandlung empfehlen die Leitlinien eine spezifische Patientenedukation, kombiniert mit einer Übungstherapie und – falls nötig – einer Gewichtsreduktion. Optionale ergänzende Behandlungen sind die medikamentöse Therapie, passive therapeutische Interventionen und die Versorgung mit Hilfsmitteln. Eine Op. gilt als letzte Option der Arthrose-Behandlung und sollte nur erfolgen, wenn alles andere nicht ausreichend wirksam ist.

Beim Kniegelenk können neben der familiären Veranlagung, starkem Übergewicht, schwerer körperlicher Arbeit, Bewegungsmangel und einem Lebensalter von über 45 Jahren auch Verletzungen am Meniskus oder am vorderen Kreuzband die Auslöser für eine Gonarthrose sein. Die Wahrscheinlichkeit, diese zehn Jahre nach einer Kreuzbandverletzung zu entwickeln, liegt derzeit bei 80 % [1]. Beim Hüftgelenk können eine kongenitale Hüftdysplasie oder ein femoroacetabuläres Impingement (FAI) die Auslöser für eine Coxarthrose sein. Eine Arthrose entwickelt sich über mehrere Jahrzehnte, und es kommt zu einer progredienten Veränderung der Knorpel- und Knochenstruktur. Die Knorpelschicht wird immer dünner und der hyaline Knorpel wird kontinuierlich durch Granulationsgewebe und geringerwertigen Faserknorpel ersetzt. In einer frühen Phase findet man unter Umständen Fragmente von Knorpel in Blut und Gelenkflüssigkeit. Nach etwa zehn Jahren können die ersten Veränderungen im MRT diagnostiziert werden und erst in einer späten Phase sieht man die typischen Veränderungen auch im Röntgenbild.

Kasten 1: Allgemeinärztliches Vorgehen
Anamnese und klinische Untersuchung
  • Klinische Diagnosestellung
Patientengespräch und Einleitung der Basisbehandlung
  • Aufklärung über die Wichtigkeit der körperlichen Aktivität und der Übungstherapie
  • Abgabe von Unterlagen zur Patientenedukation
  • Verordnung für aktive/ übungsbasierte Physiotherapie
Hausaufgabe für den Patienten
  • Tagebuch führen zu körperlichen Aktivitäten, Übungssequenzen
  • einmal pro Woche Gewicht messen und aufschreiben
Kontrolltermin in drei Monaten
  • Besprechen, wie es mit der Übungstherapie und dem Abnehmen gegangen ist
  • Tagebuch und Gewichtskontrolle zeigen lassen
  • Weiteres Vorgehen besprechen
  • Kontrolltermin in drei Monaten

Symptome und Beschwerden

Viele Patienten klagen über Schmerzen im Gelenkbereich, die zeitlich limitiert sind und vor allem bei Belastung auftreten. Das Gelenk fühlt sich im Stehen steif und instabil an. Patienten mit Kniearthrose klagen zudem oft über ein auffälliges Knirschen und Knacken im Gelenk, was sie zusätzlich verunsichert und das Vertrauen ins Kniegelenk reduziert. Patienten mit Hüftarthrose berichten zusätzlich über ausstrahlende Schmerzen ins Gesäß und entlang der Innenseite des Oberschenkels bis zum Kniegelenk. Auch Anlaufschmerzen können auftreten, ebenso wie Morgensteifigkeit. Die Anlaufschmerzen sind in der Regel nach wenigen Minuten vorbei, die Morgensteifigkeit kann bis zu 30 Minuten dauern.

Beim Kniegelenk betreffen Beweglichkeitseinschränkungen zuerst die Extension und später auch die Flexion, beim Hüftgelenk vor allem die Extension, die Abduktion und die Innenrotation. Für den Patienten ist es dann nur noch schwer oder gar nicht mehr möglich, die Beine "übereinanderzuschlagen". Die Beschwerden treten zunächst bei der Arbeit und/oder bei Freizeitaktivitäten auf (Sport, Hobbys wie Gartenarbeit). Später zeigen sich die Symptome schon bei längerem Gehen, beim Treppensteigen (vor allem abwärts), beim Socken-/Strümpfe- und Schuheanziehen. Diese Beschwerden führen zu mangelnder Bewegungskontrolle, Muskelschwäche, Ausweichbewegungen und Schonhaltungen. Es ist wichtig, diesen Kreislauf möglichst früh mittels gezielter aktiver Physiotherapie aufzubrechen.

Diagnose der Arthrose – ohne Radiologie

Die typischen Veränderungen einer Arthrose sieht man im Röntgenbild erst in einer späten Phase. Stützt der Arzt seine Diagnose also primär auf das Röntgenbild, verhindert er damit die rechtzeitige evidenzbasierte Therapie für den Betroffenen. Die European League Against Rheumatism (EULAR) empfiehlt deshalb: Ein Röntgenbild zur Diagnosestellung bei Patienten mit typischen Arthrosebeschwerden ist nicht notwendig [2].

Kasten 2: Differenzialdiagnostik
Beachten Sie, dass atypische Merkmale wie atypische Traumata in der Vorgeschichte, verlängerte Morgensteifigkeit, rasche Verschlechterung der Symptome oder das Vorhandensein eines heißen und geschwollenen Gelenks auf alternative oder zusätzliche Diagnosen hinweisen können. Wichtige Differenzialdiagnosen sind Gicht, andere entzündliche Arthritiden (z. B. rheumatoide Arthritis), septische Arthritis und Malignität (Knochenschmerzen).

Stattdessen gibt es verschiedene Klassifikationen ohne Röntgenbilder. Die meist empfohlenen Kriterien für die klinische Diagnose einer Gonarthrose respektive einer Coxarthrose sind in den Tabellen 1 und 2 zusammengefasst [3 – 6].

Man kann leider nicht sagen, wie viele Kriterien hier erfüllt sein müssen. Es gilt die Regel: Je mehr, desto sicherer. Der Allgemeinarzt kann damit eine klinische Diagnose stellen, die als Grundlage für die Verordnung entsprechender Therapien dienen kann.

Behandlung

Die klinischen Leitlinien der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) und der EULAR geben klare evidenzbasierte Empfehlungen für die Behandlung von Hüft- und Kniearthrose, die sich in drei Stufen gliedern [7 – 9]. Zentrale Botschaft ist: "Ein Arthrose-Patient muss körperlich und mental aktiv werden." Die wichtigste Aufgabe des Allgemeinarztes ist es deshalb, den Patienten für eine aktivere Lebensweise zu motivieren und ihn zu ermuntern, eine Übungstherapie durchzuführen (vgl. Kasten 1 und 2). Bewegung (Exercise) ist der effektivste Schmerzlinderer und hat einen günstigen Einfluss auf die qualitativ "gute" Belastung und Regeneration des Knorpels (Abb. 1).

Die Basisbehandlung besteht aus Patientenedukation, Übungstherapie und nötigenfalls Gewichtsreduktion. Sie ist sicher, und es sind keine Nebenwirkungen zu erwarten.

Patientenedukation

Edukative Maßnahmen klären über das Krankheitsbild und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten auf. Der Arzt sollte hier auch auf weiterführende Literatur im Internet verweisen, etwa auf das Themenheft des Robert Koch-Instituts.

Es gibt auch gute Online-Informationen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), die man sich herunterladen kann.

Übungstherapie

Eine Übungstherapie ist idealerweise so angelegt, dass sie Kraft, Koordination, Gleichgewicht und Propriozeption verbessert [10, 11]. Beste Effekte zeigt eine Übungstherapie, wenn sie a) unter Aufsicht stattfindet, b) die Übungen im Schwierigkeitsgrad angepasst und in der Dosierung gesteigert werden und c) das Training zwei- bis dreimal pro Woche stattfindet [12].
Mehrere Studien zeigen, dass das sogenannte neuromuskuläre Training (NEuroMuscular EXercise, kurz: NEMEX) nachweislich zur Schmerzreduktion und zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit führt [13 – 17]. Auf der Webseite von BMC Muskuloskeletal Disorders sowie bei Ageberg et al. werden entsprechende Übungen illustriert vorgestellt (Supplementary Material) [13].

Diese NEMEX-Übungen sind auch Teil des Programms, das 2013 in Dänemark unter dem Namen GLA:D (Good Life with osteoArthritis in Denmark) eingeführt wurde – mit dem Ziel, internationale Best-Practice-Leitlinien umzusetzen. Der Effekt des Programms wird kontrolliert und die Ergebnisse zeigen bei den Patienten eine Schmerzreduktion, eine verbesserte Lebensqualität, weniger Schmerzmittel und weniger Absenzen am Arbeitsplatz. GLA:D wurde seitdem auch in Australien, Kanada, China und in der Schweiz erfolgreich eingeführt.

Gewichtsreduktion

Es konnte auch gezeigt werden, dass eine entsprechende Gewichtsabnahme zu einer Reduktion der Beschwerden führt. Internationale Leitlinien empfehlen deshalb eine Gewichtsreduktion von 5 – 10 % über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten [18, 19]. Die Kombination von Gewichtsabnahme und Training ist dabei effektiver als nur die eine oder die andere Maßnahme [20]. Bei einer Reduktion der Kalorienaufnahme um 300 – 500 Kalorien pro Tag kann mit einem Gewichtsverlust von 250 – 500 Gramm pro Woche gerechnet werden.

Ergänzende Behandlung und medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung der Arthrose muss auf den Einzelfall unter Einbeziehung des Erfolgs der Basisbehandlung und des Risikoprofils des Patienten abgestimmt werden. Es gilt, Wirkung und Nebenwirkungen sorgfältig gegeneinander abzuwägen. Die Effekte der medikamentösen Therapie sind aber im Vergleich zur Übungstherapie deutlich geringer [21].

Topische Analgetika

Topische Analgetika (zum Beispiel NSAR- oder Lidocain-Pflaster, Capsaicin-Creme, Wallwurz oder Arnika) zeigen vor allem bei der Kniear-
throse einen erstaunlich guten Effekt. Er erklärt sich durch eine gute Zugänglichkeit zu den oft schmerzhaften periartikulären Strukturen [22].

Paracetamol, nicht-steroidale Antirheumatika und Opiate

Am wirksamsten sind die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), am besten in Form von Diclofenac 150 mg/Tag [23]. Allerdings muss der potenzielle Effekt gegenüber potenziellen unerwünschten Nebeneffekten sorgsam abgewogen werden. NSAR sollte man deshalb zyklisch anwenden, um das Behandlungsrisiko der Nebenwirkungen zu minimieren [22]. Auf die Verschreibung von Paracetamol kann aufgrund des geringen Effekts gänzlich verzichtet werden [23]. Von Opiaten wird ebenfalls abgeraten, da sie in Studien nur auf eine kurze Anwendungsdauer (drei Monate) ausgerichtet waren und der Chronizität der Arthrose und dem fluktuierenden Verlauf nicht gerecht werden [24]. Es häufen sich zudem die Daten, dass als direkte Folge der Opiattherapie die oft betagten Menschen häufiger stürzen sowie antriebslos und depressiv werden [22]. Der Einsatz von Opiaten kommt deshalb höchstens in einem sehr späten Stadium infrage, wenn aufgrund von Kontraindikationen eine Gelenksersatzoperation nicht mehr möglich ist.

Intraartikuläre Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Viscosupplementation

Diese Anwendungen kann man im Einzelfall in Betracht ziehen, wenn die Therapie mit NSAR nicht den gewünschten Effekt zeigt [25]. Die wiederholte intraartikuläre Anwendung von Lokalanästhetika zusammen mit Kortikosteroiden wird bei Arthrose jedoch nicht empfohlen. In-vitro-Studien haben wiederholt und deutlich einen zelltoxischen Effekt auf die Chondrozyten gezeigt [26, 27]. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 140 Patienten konnte dies bestätigen (kein Unterschied in Bezug auf Schmerzen, aber ein Volumenverlust im Knorpel in der Gruppe mit den Kortikosteroiden) [28].

Die kurzzeitige schmerzstillende Wirkung von Hyaluronsäure-Produkten bei guter Verträglichkeit am Kniegelenk konnte belegt werden [29]
und ist bei Risikopatienten (z. B. Polymedikation und fortgeschrittenes internistisches Grundleiden) eine gute Option [30].

Nahrungsergänzungsmittel

Die Einnahme der beiden nach wie vor populären Nahrungsergänzungsmittel Chondroitin und Glucosamin wird nicht empfohlen, da der Effekt auf Placeboniveau liegt [21, 31].

Chirurgische Maßnahmen

Sind die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft, folgt als letzte Option der Einsatz einer Teil- oder Totalendoprothese (TEP) [7, 32, 33].
Eine Arthroskopie mit Debridement bei Kniearthrose wird nicht empfohlen [34]. Arthrose-Patienten erwarten viel vom Gelenkersatz [35 – 37]. Trotz insgesamt guter Operationsergebnisse sind schätzungsweise 7 – 30 % aller Patienten mit dem Resultat unzufrieden [38 – 42]. Diese Frustration resultiert auch aus unerfüllten Erwartungen [43 – 46].

Wann der richtige Zeitpunkt für eine Überweisung zum Orthopäden ist, ergibt sich spätestens aus dem Gespräch zwischen Allgemeinarzt und Patient. Folgende Punkte sollten dabei berücksichtigt werden:
  • Schweregrad der Symptome (starke Schmerzen, deutliche Aktivitätseinschränkungen)
  • Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen
  • allgemeiner Gesundheitszustand
  • Erwartungen an den Lebensstil und die Aktivität

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Autor:

Prof. Dr. Omega E. Huber

Institut für Physiotherapie
Departement Gesundheit
Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
CH - 8401 Winterthur, Schweiz

Interessenkonflikte: Prof. Dr. Omega E. Huber ist die Projektmanagerin von GLA:D® Schweiz.



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (3) Seite 16-20