Juckende Hautreaktionen sind nicht selten auf einen Parasitenbefall zurückzuführen. Milben, Flöhe und Läuse stehen dabei im Vordergrund der folgenden Betrachtungen. Dabei sollen die verschiedenen Parasitosen anhand der Anamnese, der typischen Erscheinungsbilder und Symptome behandelt werden.

Während Krätzemilben und Kopfläuse die menschliche Haut dauerhaft besiedeln, halten sich Flöhe sowie Ernte- und tropische Rattenmilben nur zeitweise auf der Haut der Menschen auf.

Unklare juckende „Ekzemreaktionen“

Bei stark juckenden Hauterscheinungen in Form von Rötungen, Papeln und Vesikeln, die auch bei Kontaktpersonen aufgetreten sind, lohnt es sich, die Region zwischen den Fingern genau zu betrachten. Finden sich hier intakte oder zerkratzte gangartige Strukturen, liegt die Diagnose einer Skabies nahe (Abb. 1 und 2). Weitere Prädilektionsstellen sind Fingerseitenkanten, Handkanten, Axillar- und Inguinalregion, Mamillen, bei Frauen die Region unterhalb der Mammae, der Bereich um den Nabel sowie die Genitalregion (v. a. bei Männern). Die klassische Skabies ist durch starken Juckreiz (v. a. nachts) gekennzeichnet. Pathogenetisch handelt es sich um eine zelluläre Spättypreaktion gegen Milbenbestandteile, Eier oder Kotballen.

Differenzialdiagnostisch kommen Neurodermitis, andere Ekzemerkrankungen wie nummuläres und Kontaktekzem in Betracht. Die häufig im Verlauf eintretende bakterielle Infektion mit Staphylococcus aureus oder Streptokokken lässt an Impetigo contagiosa und Follikulitis denken. Als weitere Differenzialdiagnose ist die Pseudoskabies zu erwägen, die durch „Tiermilben“, v. a. von Hund und Katze, übertragen wird. Gänge fehlen und die Papeln und Papulovesikel sind einer Insektenstichreaktion sehr ähnlich. Der Mensch ist ein Fehlwirt, so dass lediglich eine symptomatische Therapie mit z. B. topischen Kortikosteroiden ausreichend ist.

Die Skabies kommt weltweit und in jedem Alter vor. Zu den Problemfällen zählen alte und pflegebedürftige Menschen ebenso wie Obdachlose und immunsupprimierte Patienten. Bei der klassischen Skabies hat sich die dermatoskopische Untersuchung bewährt. Sowohl bei dieser als auch bei der mikroskopischen Analyse sind Milben, häufiger deren Eier oder Kotballen zu erkennen [1].

Therapie der Skabies

5 % Permethrin-Creme ist Mittel der Wahl in allen Altersklassen [2]. Eine zweite Behandlung nach acht bis zehn Tagen ist empfehlenswert. In Problemfällen, z. B. bei immunsupprimierten sowie alten und pflegebedürftigen Patienten, sollte die Lokal- mit der Systemtherapie von Ivermectin (0,2 mg/kg KG, zweimal im Abstand von acht bis zehn Tagen) kombiniert werden. In Deutschland ist Ivermectin für diese Indikation nicht zugelassen, so dass das Medikament aus dem Ausland (Frankreich oder Niederlande) unter dem Handelsnamen Stromectol® oder Mectizan® bezogen werden muss.

„Mückenstiche“ nach Wiesenspaziergang

Ihr Patient präsentiert mückenstichähnliche Effloreszenzen, die wenige Stunden nach dem Aufenthalt auf einer Wiese aufgetreten sind und stark jucken. Später seien noch Quaddeln, Papeln und Blasen hinzugekommen. So äußert sich typischerweise eine Trombidiose, auch Erntekrätze oder Herbstbeiß genannt. Auslöser sind Trombiculidae, die Larven der Neotrombicula autumnalis (Ernte- oder Herbstmilbe), die sich im Buschwerk und in Sträuchern aufhalten [3]. In den Spätsommer- und Frühherbstmonaten suchen sie auch die menschliche Haut auf. Hier bevorzugen sie Intertrigines, die sich sowohl durch Feuchtigkeit als auch ein dünnes Stratum corneum auszeichnen, ideal zur Nahrungsaufnahme. Die typische Anamnese ist diagnoseweisend. Therapeutisch steht die Linderung des Juckreizes im Vordergrund, die durch Lokalmaßnahmen (Kortikosteroide) und orale Antihistaminika zu erreichen ist.

Morgendliche „Mückenstiche“

Wenn Ihr Patient über allmorgendlich auftretende urtikarielle Papeln, seltener auch Blasen berichtet, fragen Sie auch danach, ob er Mäuse, Hamster oder Ratten als Haustiere hält. In dem Fall könnten noktogene tropische Rattenmilben (Ornithonyssus bacoti) dahinterstecken, die Schadnager (Mäuse, Ratten) in der häuslichen Umgebung oder Hobbytiere (Gerbil, Hamster, Kleinsäuger) befallen [4]. Bis auf wenige Ausnahmen werden Menschen aber erst befallen, wenn die eigentlichen Wirte fehlen [5]. Therapeutisch wird ein topisches Kortikosteroid eingesetzt, das zur Abheilung der Effloreszenzen und zur Juckreizlinderung führt. Die Abheilung ist jedoch nur garantiert, wenn die Parasiten beseitigt werden, z. B. mit Permethrin- oder Pyriproxyfen-haltigen Akariziden. Hier hat sich die Zusammenarbeit mit einem Tierarzt bewährt.

Juckende Kopfhaut

Kopflausbefall ist ein häufiges Problem in Schulen. Die Kopfläuse (Pediculus humanus capitis) sind auf die menschliche Haut angewiesen und nehmen dort mehrmals täglich Blutmahlzeiten ein. Außerhalb der menschlichen Haut sterben sie nach zwei bis drei Tagen. Übertragen werden sie durch direkten Kontakt der Menschen (von Kopf zu Kopf). Am häufigsten sind Schulkinder, v. a. Mädchen betroffen [6].

Die meisten Kinder sind symptomlos. Ansonsten stehen urtikarielle Papeln im Vordergrund, die im Verlauf sekundäre Infektionen durch Staphylococcus aureus oder Streptokokken aufweisen. In sehr schweren Fällen kommt es zu ekzematösen Hautveränderungen im Nacken (Läuseekzem) (Abb. 3), nicht selten begleitet von okzipitaler und zervikaler Lymphadenopathie. Wie Schuluntersuchungen bestätigen, weisen die meisten Kinder mit Kopflausbefall lediglich vereinzelt Läuse und wesentlich mehr Nissen an den Haarschäften auf. Die Diagnose einer Pediculosis capitis darf erst gestellt werden, wenn mindestens eine lebende Laus gefunden worden ist. Damit das gelingt, wird das Haar Strähne für Strähne mittels feinzinkiger Läusekämme ausgekämmt (Abb. 4). Diese Methode hat gleichzeitig therapeutischen Nutzen [7]. Allerdings sollte die Therapie zusätzlich die Applikation eines Arzneimittels oder Medizinproduktes gegen die Kopfläuse beinhalten. Hier stehen Pyrethrum, Permethrin und Allethrin bzw. Dimeticon (Silikonöl) zur Verfügung. Nach acht bis zehn Tagen sollte die Behandlung wiederholt werden. Zudem sollten Kontaktpersonen ebenfalls therapiert werden. Einige Publikationen aus anderen Ländern weisen auf eine Resistenzentwicklung der Kopfläuse gegenüber den genannten Insektiziden hin [8]. Dies scheint sich aber klinisch nicht auszuwirken. In unserer Untersuchung an Läusen, die zu nahezu 100 % das sogenannte „Knockdown-resistance-Gen“ aufwiesen, ließ sich durch das Insektizid Pyrethrum eine hohe Abheilungsrate erzielen, die in etwa der der Dimeticonpräparate, die wir als Vergleichspräparate eingesetzt hatten, entsprach [6]. Letztere wirken physikalisch, indem sie die Läuse nach Eindringen in deren Tracheen ersticken. Im Anschluss an eine nach Vorschrift durchgeführte Behandlung können die Kinder die Gemeinschaftseinrichtungen wieder besuchen.

Juckreiz im Schambereich

Stark juckende, wenige mm große, hämorrhagische Flecken im Schambereich bzw. bei Kindern auf Augenbrauen und Wimpern sprechen für einen Filzlausbefall (Pediculosis pubis). Zum sicheren Nachweis der Filzläuse sollte man sich einer Lupe oder eines Dermatoskopes bedienen. Die Behandlung entspricht der der Pediculosis capitis. Im Bereich der Wimpern und Augenbrauen kann die Entfernung mit einer Pinzette oder Schere vorgenommen werden.

Auch an Kleiderläuse denken

Bei allen unklaren juckenden mückenstichähnlichen Hautveränderungen, die im Verlauf durch Kratzen Ekzeme (Abb. 5) und Impetiginisierung zur Folge haben können, ist an die mit einer Größe von 4,5 mm sehr gut erkennbaren Kleiderläuse zu denken (Pediculosis vestimentorum/corporis). Bei Verdacht auf Kleiderlausbefall ist eine genaue Inspizierung der Kleidernähte und -falten unerlässlich. Die Dermatose wird symptomatisch behandelt. Um die Läuse abzutöten, werden die Kleidungsstücke bei mindestens 60° gewaschen oder mit Insektiziden (Pyrethrum, Permethrin) behandelt.

Gruppiert stehende juckende Papeln

Papeln in einer Reihe oder in Haufen sind in Verbindung mit Tierkontakt Hinweise auf Flohstiche (Pulicosis) (Abb. 6). Blasenbildung und auch bakterielle Superinfektionen kommen vor. Besteht der Verdacht einer Flohstichreaktion, sollte sowohl eine Untersuchung der Haus- bzw. Nutztiere (Katzen, Hunde, seltener Hühner, Tauben und Igel) durch den Tierarzt als auch die der Wohnung erfolgen. Gegen den Juckreiz werden Antihistaminika und topische Kortikosteroide eingesetzt. Entwickelt der Patient bakterielle Superinfektionen, erhält er Antiseptika, ggf. auch systemische Antibiotika (Cephalosporine der 1. Generation). Eine Beseitigung der Parasiten ist nur möglich, wenn eine Sanierung der Wohnung und die Behandlung der Haustiere erfolgt.


Literatur
1. Sunderkötter C, Mayser P, Fölster-Holst R, Maier WA, Kampen H, Hamm H. Scabies.J Dtsch Dermatol Ges. 2007;5:424-30.
2. Fölster-Holst R, Rufli T, Christophers E.[Treatment of scabies with special consideration of the approach in infancy, pregnancy and while nursing.Hautarzt. 2000;51:7-13
3. Kampen H (2000) Trombiculiden und Trombidiose. Z Allg Med 76: 392–396.
4. Beck W. Milben als Zoonoseerreger. Der Praktische Tierarzt 2011; 92: 16-27.
5. Beck W, Fölster-Holst R. Tropical rat mites (Ornithonyssus bacoti) - serious ectoparasites. J Dtsch Dermatol Ges. 2009; 7:667-70.
6. Bialek R, Zelck UE, Fölster-Holst R. Permethrin treatment of head lice with knockdown resistance-like Gene. N Engl J Med. 2011; 364(4):386-387
7. De Maeseneer J, Blokland I, Willems S, Sichele R, Meersschaut F. Wet combing versus traditional scalp inspection to detect head lice in schoolchildren: observational study. Br Med J 2000; 321: 1187-1188
8. Kristensen M, Knorr M, Rasmussen AM, Jespersen JM. Survey of Permethrin and Malathion resistance in human head lice populations from Denmark. J Med Entomol 2006; 43: 533-538.

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Prof. Dr. med. Regina Fölster-Holst


Kontakt:
Prof. Dr. med. Regina Fölster-Holst
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Kiel
24105 Kiel

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (4) Seite 16-18