Bei der Rheumatoiden Arthritis ist das Therapieziel, schnellstmöglich eine Remission zu erreichen. Ist diese erreicht, stellt sich die Frage, wie man bei der dann eventuell sinnvollen Reduktion der Antirheumatika vorgehen kann. Auch die Polymyalgia rheumatica erfordert eine sofortige Therapie, die sehr gut wirksam ist, aber nicht lebenslang beibehalten werden muss. Welche Strategien beim Absetzen und Reduzieren von Medikamenten zu empfehlen sind, erläuterte Prof. Dr. med. Andreas Krause beim diesjährigen Internistenkongress.

Laut der S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie sollte bei einer Rheumatoiden Arthritis das Ziel einer Remission so schnell wie möglich erreicht werden. Solange dies nicht der Fall ist, ist eine Anpassung der Therapie erforderlich, erklärte Prof. Dr. med. Krause vom Immanuel Krankenhaus Berlin. Bei aktiver Rheumatoider Arthritis sollte als erstes sogenanntes krankheitsminderndes Antirheumatikum (Disease Modifying Antirheumatic Drug = DMARD) Methotrexat (15 mg/Woche) eingesetzt werden. Falls dieses aufgrund von Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nicht infrage kommt, sind andere klassische DMARD wie Leflunomid oder Sulfasalazin alternative Optionen. Zusätzlich sollten Glukokortikoide in niedriger bis mittelhoher Dosierung verabreicht werden. Zeigt sich unter dieser Therapie innerhalb von vier bis sechs Wochen keine Besserung, ist zunächst die Dosierung anzupassen. Bringt auch das nach weiteren vier bis sechs Wochen keinen Erfolg, besteht der nächste Schritt aus einer Kombination aus Methotrexat mit Leflunomid oder mit Sulfasalazin und Hydrochloroquin. Lässt nach weiteren drei Monaten der Behandlungserfolg immer noch auf sich warten, sind Biologika indiziert.

Vorgehen bei Remission

Bei anhaltender Remission sollte nach einer gemeinsamen Entscheidung von Patient und Arzt die schrittweise Reduktion der DMARD-Therapie erwogen werden, heißt es in der S1-Leitlinie. Eine Remission wird dabei definiert als:

  • maximal ein schmerzhaftes Gelenk
  • maximal ein geschwollenes Gelenk
  • CRP ≤ 1 mg/dl
  • subjektive Einschätzung des Patienten, was seine Beschwerden angeht, auf einer Skala von 0 bis 10: maximal 1

Studien, bei denen man den Krankheitsverlauf unter Beibehaltung der DMARD-Therapie verglich mit dem nach Absetzen der Medikamente, zeigten eine im Schnitt höhere Krankheitsaktivität ohne DMARD. Es gab aber durchaus Patienten, die auch ohne Medikamente in Remission blieben. Dabei zeigte sich, dass die folgenden Faktoren sich günstig auswirkten auf eine medikamentenfreie Remission:

  • kurze Symptomdauer
  • kein Nachweis von Rheumafaktor bzw. Anti-CCP
  • eher niedriges CRP/BSG zu Beginn
  • Negativität für das „shared epitope“ (SE)
  • höherer HAQ-Wert (Health Assessment Questionnaire) zu Beginn
  • Nichtraucher

Zumindest bei Patienten mit diesen günstigen Voraussetzungen wäre die schrittweise Reduktion der Antirheumatika also einen Versuch wert. Was aber passiert, wenn es in der Folge zum Rezidiv kommt? Dieser Frage ging eine Studie mit 104 Rheuma-Patienten (Nichtraucher, kein Nachweis von SE) mit niedriger Krankheitsaktivität nach, bei denen nach einer Therapiedauer von unter 18 Monaten Infliximab abgesetzt wurde. Es zeigte sich, dass gut die Hälfte (52 %) der Patienten im Median 81 Monate rezidivfrei ohne das Biologikum auskam. 48 % mussten die Infliximab-Therapie nach im Mittel 17 Monaten fortsetzen. Von diesen erreichten 84 % dieselbe niedrige Krankheitsaktivität wie zuvor, bei 4 % war die Krankheitsaktivität höher und 12 % brachen die Studie ab.

Folgendes Fazit zog Krause aus den vorliegenden Daten: Bei stabiler Remission über sechs Monate sollte man versuchen, die Medikamente schrittweise zu reduzieren, und zwar in der Reihenfolge: Glukokortikoide, Biologika, klassische DMARD wie Methotrexat. Je früher die Rheumatoide Arthritis erfolgreich behandelt wird, desto besser die Aussichten, nach erreichter Remission auch ohne Medikamente auszukommen. Kommt es zum Rezidiv nach Absetzen, erreichen die meisten Patienten (jedoch nicht alle!) bei erneutem Ansetzen der Medikation wieder eine Remission.

Polymyalgia rheumatica

Die Polymyalgia rheumatica ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung unklarer Genese, die gekennzeichnet ist durch Schmerzen im Schulter- und Beckengürtel sowie Arthritis und Bursitis in Schulter- und Hüftgelenken. Die Erkrankung ereignet sich fast nie vor dem 50. Lebensjahr, meist im Alter zwischen 70 und 75 Jahren, und betrifft Frauen dreimal so häufig wie Männer. Meist heilt die Krankheit innerhalb von 12 bis 24 Monaten aus, aber auch längere Verläufe und Rezidive sind möglich. Ein Fünftel der betroffenen Patienten entwickelt zusätzlich eine Riesenzellarteriitis. Dabei ist in 60 % der Fälle die Arteria temporalis betroffen, oft auch die A. axillaris. Die Arteriitis temporalis gilt als rheumatologischer Notfall, da die Gefahr irreversibler Ischämien mit daraus resultierender Erblindung besteht.

Therapeutisch sind Glukokortikoide unverzichtbar, darunter gibt es keine Therapieversager. Die notwendige Dosis ist aber individuell sehr unterschiedlich. Die Patienten sollten zudem darüber aufgeklärt werden, dass sie diese Behandlung über ein bis zwei Jahre beibehalten müssen. Eine Teilung der Dosis (zwei Drittel morgens, ein Drittel abends) ist zu erwägen. Bei Augenbefall ist Methylprednisolon i.v. (300 bis 1000 mg/Tag über drei Tage) indiziert. Bei Riesenzellarteriitis ohne Augenbefall beträgt die Initialdosis 70 mg/Tag (oder 1 mg/kg Körpergewicht) Prednisolon oral. Patienten mit Polymyalgia rheumatica ohne Riesenzellarteriitis erhalten initial 25 (– 30) mg/Tag Prednisolon oral.

Medikamentenreduktion

Die Reduktion der Medikamente sollte einem festen Schema folgen, welches Krause detailliert vorstellte. Bei Riesenzellarteriitis und Augenbefall ist die Dosis in ca. zwei Wochen auf 75 bis 100 mg zu reduzieren. Bei Patienten ohne Augenbefall wird die Dosis ausgehend von 70 mg/Tag um 10 mg pro Woche auf 20 mg reduziert. Alternativ kann man die 10 mg-Schritte bis zu einer Dosis von 40 mg/Tag beibehalten und ab dann um jeweils 5 mg/Woche zurückgehen. Nach Erreichen der Tagesdosis von 20 mg sollte man nur noch um 2,5 mg/Woche reduzieren und ab 10 mg/Tag um 1 mg/Monat.

Bei Polymyalgia rheumatica ohne Riesenzellarteriitis wird die Anfangsdosis von 25 mg/Tag um 2,5 mg/Woche reduziert und ab Erreichen einer Tagesdosis von 10 mg um 1 mg/Monat.

Was tun beim Rezidiv?

Kommt es während der Dosisreduktion zu einem Rezidiv, sollte man die Dosis wieder anheben, dann aber gleich um zwei Dosierungsstufen, also z. B. von 10 auf 15 mg/Tag oder von 4 auf 6 mg/Tag. Falls eine Reduktion der Prednisolondosis auf unter 10 mg/Tag nicht gelingt, ist die Gabe von Methotrexat indiziert. Für Azathioprin oder andere Immunsuppressiva liegen keine sicheren Daten vor. ▪

Dr. med. Vera Seifert


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; (12) Seite 16-17