Die Osteoporose ist gekennzeichnet durch niedrige Knochenmasse und eine mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes. Als Folge ist die Knochenfragilität erhöht und es kann zu Frakturen kommen. Das Therapieziel besteht darin, Knochenbrüche zu vermeiden. Diagnostik und Therapie der Osteoporose werden nachfolgend in Anlehnung an die Leitlinienempfehlungen 2009 des Dachverbands Osteologie (DVO) e.V. diskutiert.

Um abschätzen zu können, wie groß das absolute Risiko eines Patienten ist, in den nächsten zehn Jahren eine osteoporotische Fraktur zu erleiden, sind Alter, Geschlecht und eine Reihe von Risikofaktoren zu berücksichtigen. Im Falle eines entsprechenden klinischen Risikoprofils werden nach der DVO-Leitlinie 2009 ( http://www.dv-osteologie.org ) eine Basisdiagnostik inklusive Anamnese und Untersuchung, Knochendichtemessung DXA, Basislabor und ggf. die Erfassung von Wirbelkörperfrakturen mittels bildgebender Verfahren empfohlen. Generell sollte gemäß DVO-Leitlinie die DXA bei allen Frauen > 70 Jahre bzw. Männern > 80 Jahre durchgeführt werden. Bei jüngeren Frauen und Männern hängt die Indikation vom individuellen osteologischen Risikoprofil ab, welches mit Hilfe eines Risiko-Tools (http://www.dv-osteologie.org) ermittelt werden kann. Die Knochendichtemessung mittels Dual Energy X-Ray Absorptiometrie (DXA) an den Messorten LWS (Mittelwert der artefaktfrei messbaren Wirbel L1 - L4), Femur-Gesamt und Femur-Hals ist die als Standard empfohlene Messmethode.

Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie

Die DXA sollte keinesfalls die alleinige Grundlage für eine Therapieentscheidung bzgl. einer spezifischen medikamentösen Therapie der Osteoporose sein. Das für den deutschsprachigen Raum empfohlene DVO-Therapie-Tool (s. o.) berücksichtigt 25 verschiedene Risikofaktoren (Übersicht 1), wobei der in der DXA ermittelte T-Score nur als ein Risikofaktor eingeht. Die DVO-Leitlinie 2009 empfiehlt eine spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose bei einem in diesem System kalkulierten absoluten Zehn-Jahresfrakturrisiko von > 30 %. Im Allgemeinen muss ab einem T-Score < -2,0 jeweils eine Risikokalkulation erfolgen. Je nach Lebensalter, Geschlecht und Vorliegen eines oder mehrerer Risikofaktoren wird die Therapieschwelle für die spezifische medikamentöse Therapie jeweils individuell festgelegt. Bei einer Glukokortikoidexposition von > 7,5 mg Prednisolonäquivalent über mehr als drei Monate wird unabhängig vom Lebensalter bereits bei einem T-Score von < -1,5 eine Therapie empfohlen.

Basislabor

Nicht jede erniedrigte Knochendichte in der DXA ist eine primäre Osteoporose! Das Basislabor ist essenziell, um sekundäre Osteoporoseursachen und andere Osteopathien wie z. B. die Osteomalazie auszuschließen. Zum Ausschluss einer sekundären Osteoporoseursache wird als Minimalanforderung ein Basislabor mit Blutbild inklusive Differenzial­blutbild, BKS, CRP, Eiweißelektrophorese, Kreatinin-Clearance, Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase, Gamma-GT, TSH erforderlich; bei Männern wird fakultativ die Bestimmung von Testosteron empfohlen.

Basistherapie: Vitamin D, ggf. Kalzium

Die Basistherapie mit Supplementierung von Vitamin D3 und ggf. Kalzium wird generell bei allen Patienten mit einem T-Score < -1,0 empfohlen. Vitamin D3 soll in einer individuell festzulegenden Dosis von mindestens 800 IE/Tag und bis zu 2 000 IE/Tag supplementiert werden. Tagesdosen von Vitamin D3 > 1 000 IE/Tag werden insbesondere bei laborchemisch nachgewiesenem 25-OH-Vitamin D-Mangel eingesetzt. Die generelle Messung der 25-OH-Vitamin D-Konzentrationen vor Einleitung der Supplementierung wird derzeit in der DVO-Leitlinie 2009 nicht empfohlen, sondern ist eine Einzelfall­entscheidung. Etwa 50 % aller Patienten mit Osteoporose weisen zu niedrige 25-OH-Vitamin D3 Konzentrationen < 20 ng/ml (50 nmol/l) im Blut auf. Eine Anhebung auf > 20 ng/ml (50 nmol/l) führt zur Senkung der Sturzneigung und der Frakturrate. Mit niedrigeren Tagesdosen von Vitamin D3 werden diese Werte oft nicht erreicht.

Kalzium braucht nur dann anteilmäßig ergänzt zu werden, wenn die Ernährungsanamnese auf eine unzureichende Kalziumzufuhr schließen lässt. Als Faustregel kann man davon ausgehen, dass Milchprodukte die Hauptlieferanten darstellen, während die übrige Nahrung nur etwa 250 mg und damit 1/4 des täglichen Bedarfs an Kalzium enthält. Kalziumkarbonat wird am häufigsten zur Supplementierung eingesetzt, es wird jedoch bei Hypo-/Anazidität des Magens (Dauertherapie mit Protonenpumpeninhibitoren, atrophische Gastritis) nicht gut resorbiert. In diesen Fällen wird deshalb stattdessen der Einsatz von Kalziumcitrat oder Kalziumglukonat empfohlen.

Spezifische medikamentöse Therapie

Eine spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose wird laut DVO-Leitlinie 2009 immer bei einem kalkulierten Zehn-Jahresfrakturrisiko von > 30 % empfohlen. Die Empfehlung gilt unabhängig vom Lebensalter, da auch sehr alte Patienten > 75 Jahre in Studien von einer spezifischen medikamentösen Therapie profitieren. Eine effektive spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose senkt nicht nur das Frakturrisiko, sondern auch die Mortalität unabhängig vom Lebensalter.

Für die spezifische medikamentöse Therapie steht eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung, die nachweisbar das Frakturrisiko senken können (Tabelle 1). Eine generelle oder bei bestimmten Patientenuntergruppen vorhandene Überlegenheit eines bestimmten Medikaments ist nicht belegt. In der DVO-Leitlinie wird dies damit begründet, dass eine Vergleichbarkeit der Studienkollektive in Bezug auf die unterschiedlich gut belegten Studienendpunkte nicht gewährleistet ist und unmittelbare Vergleichsstudien auf Frakturbasis nicht vorliegen. Für die individuelle Auswahl der Medikamente sollten die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, die Kosten und die Einnahmemodalität berücksichtigt werden. Unter pharmakoökonomischen Aspekten soll bei den Bisphosphonaten die Leitsubstanz Alendronsäure nach den von der KBV vereinbarten Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 SGB V - Arzneimittel für das Jahr 2010 - vorzugsweise eingesetzt werden. Bei Therapie mit Zoledronat, Strontiumranelat oder Teriparatid wird im kassenärztlichen Bereich jeweils die Dokumentation einer fallbezogenen spezifischen Begründung gemäß den derzeit gültigen Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise empfohlen.

Therapiedauer

Wie lange die Therapie fortgeführt wird, sollte sich nach der Höhe des Frakturrisikos richten. Verlaufskontrollen der Knochendichte mittels DXA-Messung unter einer spezifischen medikamentöse Therapie erscheinen frühestens nach zwei Jahren sinnvoll. Ein Therapieversagen ist nur zu erwägen bei signifikantem Abfall der Knochendichte > 5 % unter Bisphosphonat oder bei zwei oder mehr osteoporotischen Frakturen innerhalb von drei Jahren. Nur in diesen Fällen werden eine erneute Ausschlussdiagnostik sekundärer Osteoporoseursachen und ggfs. Therapieumstellung empfohlen.

Die Evidenz für oder gegen eine Fortführung einer spezifischen medikamentösen Therapie über die in Studien untersuchten Zeiträume von meist drei bis fünf Jahren ist derzeit ungenügend. Das weitere Vorgehen muss individuell nach Reevaluation des aktuellen osteologischen Risikoprofils und Frakturrisikos festgelegt werden; eine Fortführung der Therapie bei weiterhin entsprechend erhöhtem Frakturrisiko wird jedoch als gerechtfertigt angesehen.

Das Risiko einer Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrose unter Einnahme eines oralen Bisphosphonats zur Therapie der Osteoporose wurde in verschiedenen Studien auf 1:1 000 bis 1:250 000 geschätzt. Es steigt mit langjähriger Bisphosphonateinnahme an und muss für i.v.-Bisphosphonate höher angenommen werden als für orale. Auf eine regelmäßige Zahnhygiene ist zu achten. Zahnextraktionen, Zahnimplantate, periodontalchirurgische Eingriffe und periodontale Erkrankungen/Infekte sind Risikofaktoren.


Literatur
1) Leitlinienempfehlungen 2009 des Dachverbands Osteologie (DVO) e.V. (http://www.dv-osteologie.org)

Interessenkonflikte:
Der Autor hat Honorarvorträge für Novartis, Amgen und GlaxoSmithKline übernommen.

PD Dr. med. Christoph J. Auernhammer


Kontakt:
PD Dr. med. Christoph J. Auernhammer
Spezialambulanz Osteoperose, Calcium- und Knochenstoffwechsel am Osteologischen Schwerpunktszentrum der LMU
81377 München

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (11) Seite 12-14