Wenn ein Patient über nächtliches Einschlafen der Hände und Schmerzen im Unterarm klagt, ist ein Karpaltunnelsyndrom (KTS) die wahrscheinlichste Ursache. Zum einen ist diese Symptomkonstellation pathognomonisch, zum anderen ist das KTS ein sehr häufiges neurologisches Krankheitsbild. Je nach Ausprägung der Symptome und Einschränkung im Alltag kommen entweder konservative oder operative Therapieoptionen infrage. Bei der ersteren stehen Schiene und Kortikosteroide, bei der letzteren die chirurgische Entlastung des Karpaltunnels im Vordergrund.

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist das häufigste Engpasssyndrom eines peripheren Nervens überhaupt und die häufigste Ursache schmerzhafter Zustände an der menschlichen Hand. Die Angaben zur Inzidenz des Karpaltunnelsyndroms in Europa schwanken zwischen 1 und 3,5 Fällen pro tausend Einwohner.

Typische Symptome

Das Leitsymptom des Karpaltunnelsyndroms - die Brachialgia par­aesthetica nocturna (nächtliches Einschlafen der Hand, besonders in den frühen Morgenstunden, verbunden mit Schmerzen im Unterarm) - ist absolut pathognomonisch [1]. Die kribbelnden Missempfindungen in den Händen, sehr häufig verbunden mit diffusen Handgelenksschmerzen oder ziehenden Schmerzen im Unterarm, treten in typischer Weise auch beim Fahrradfahren, beim Telefonieren, Haareföhnen oder anderen alltäglichen Verrichtungen auf.

Sie werden hervorgerufen durch eine Abknickung des Handgelenkes unter Anspannung, verbunden mit gleichzeitigem Einsatz der Finger, wodurch es zu einer messbaren Druckerhöhung im Karpaltunnel und zur Kompressionssymp­tomatik des Nerven kommt.

Für die Entstehung des Krankheitsbildes sind ein anatomischer Engpass mit familiärer Häufung und/oder eine Volumenzunahme des Tunnelinhaltes verantwortlich. Bei 70 - 80 % der Patienten liegt ein idiopathisches Krankheitsbild vor, welches folglich nicht sekundär durch die Behandlung einer anderen Ursache beherrscht werden kann (vgl. auch Tabelle 1).

Diagnostik

Bei progredientem Verlauf der Erkrankung wird die anamnestische Abgrenzung immer schwieriger: Die zunächst intermittierend, dann permanent auftretenden Gefühlsstörungen, Missempfindungen, Taubheitsgefühle und Tastschwächen werden von den Patienten nicht einheitlich beschrieben, verharmlost und selbstständig mit anderen Erkrankungen des Armes oder der HWS in Verbindung gebracht.

Wenn man vor der Frage steht, welchen Weg im diagnostischen Algorithmus man einschlagen solle, hilft gerade im Fall des KTS die Lehre: Was häufig ist, ist häufig, und das ist häufig das Karpaltunnelsyndrom. Diese Aussage ist für den allgemeinmedizinischen Alltag von Bedeutung - nicht jeder Patient kann einer weiterführenden Diagnostik zugeführt werden und die Wirtschaftlichkeit des ärztlichen Vorgehens muss zudem dauernd beachtet werden.

Besondere Bedeutung gewinnen in diesem Zusammenhang folgende Feststellungen:

  • Provokationsteste wie der Phalen-Test und das Hoffmann-Tinel-Zeichen (vgl. Abb. 1a und b) sind gebräuchlich, aber nicht pathognomonisch. Diese Teste liefern Hinweise auf einen Reizzustand des Nervus medianus nach Überanstrengung, sportlicher Betätigung, einfachem Trauma etc., sie sind nicht beweisend für das Vorliegen eines manifesten KTS.
  • Bildgebende Untersuchungen sind in der Regel entbehrlich, haben aber ihren Stellenwert in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik gleichzeitig bestehender schmerzhafter Erkrankungen z. B. der Handwurzel (Rhizarthrose).
  • Mit der hochauflösenden Sonografie können die Weite des knöchernen Karpalkanals [2] und ggf. zystische Veränderungen im Bereich des Karpalkanals festgestellt werden. Die Sensitivität der Ultraschalldiagnostik ist stark abhängig von der Erfahrung des Untersuchers und kann nicht als diagnostischer Beweis für ein KTS gewertet werden.
  • Es besteht keine Indikation für die Durchführung eines MRT.
  • Die elektrophysiologische Diagnostik ist zielführend durch Bestimmung der distalen motorischen Latenz über dem Karpaltunnel (pathologisch größer 4,2 m/s) und durch die Bestimmung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit in verschiedenen Techniken (Grenzwert 44,6 m/s). Bestimmt wird auch der Unterschied in der Leitungsgeschwindigkeit zum Nervus ulnaris. Die neurologische Zusatzdiagnostik allein ermöglicht die genaue Abgrenzung von neurologischen Systemerkrankungen oder der Polyneuropathie.

Die definitive Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms, insbesondere vor einer Entscheidung zur Operation, erfordert aus meiner Sicht ein neurologisches Konzil.

Konservative Therapie

Die Wertung der Evidenz der nachfolgend genannten Behandlungsmaßnahmen wird streng nach den Leitlinien und dem Konsens der AWMF von 2006 [1] vorgenommen, die je nach Nachweisstärke der Effektivität einer wissenschaftlichen Studie [1 - 5] unterschiedliche Empfehlungsgrade errechnen (vgl. Tabelle 2). Selbstverständlich müssen sich die Art der Therapie und die Behandlungsintensität nach dem Beschwerdeausmaß richten. Im Frühstadium der Erkrankung - bei gelegentlichen Gefühlsstörungen - ist in jedem Falle die konservative Behandlung angezeigt. Unbedingt wirksam ist eine nachts anzulegende palmare Handgelenksschiene in Neutralstellung (Evidenz A, 1).

Sehr viele Patienten berichten, dass sie mit dem dauernden Tragen dieser Schiene auch über Monate oder Jahre nahezu beschwerdefrei bleiben können. In diesem Zusammenhang sei mir die Bemerkung erlaubt, dass die Rezeptur von teuren Hilfsmitteln keinesfalls erforderlich ist - eine einfache maßangepasste billige Kunststoff-Gipsschiene für 3 Euro ist ebenso wirksam.
Ein Wirksamkeitsnachweis besteht auch für die lokale Infiltration von Kortikoid-Kristall-Suspensionen in den Karpaltunnel (A, 1). Der Effekt dieser Maßnahme besteht für einen Zeitraum von etwa acht Wochen und ist vergleichbar mit der Wirksamkeit einer Behandlungskombination aus Nachtschiene und der Gabe von oralen nichtsteroidalen Antirheumatika (A, 2b). Dabei ist jedoch absolut zu bedenken, dass die Injektionstechnik nicht einfach ist: Ich darf unbedingt eine Injektion vor und nicht in den Karpalkanal empfehlen. Bei falscher Injektionstechnik drohen (häufig) Nervenschäden durch die Punktion und unerträgliche Schmerzen durch das Volumen der Medikamentenlösung im ohnehin ja stark eingeengten Karpaltunnel. Die orale Gabe eines Kortikoid-Präparates sollte nicht länger als zwei Wochen beibehalten werden (B, 1a).

Keinen Evidenznachweis gibt es für die lokale Ultraschalltherapie, Yoga, Handwurzel-Mobilisationen, Nervengleitübungen oder auch eine Magnetfeld-Therapie [3]. Die Gabe von NSAR ist weit verbreitet, zeigt nach Datenlage aber keinen signifikanten Effekt gegenüber Plazebo, dies gilt auch für Diuretika, Vitaminpräparate oder eine Laserbehandlung [4].

Das idiopathische Karpaltunnelsyndrom kann richtig als periodisch auftretende Erkrankung bezeichnet werden. Die Intensität der Symptome ist vielfältig, wechselnd und wird von den Patienten häufiger ignoriert, weil Taubheit ja keinen Schmerz darstellt. Es darf den behandelnden Arzt also keinesfalls verwundern, wenn diverse adjuvante Behandlungsmaßnahmen scheinbaren Erfolg zeigen, das Wiederauftreten von Symptomen ist vorhersehbar häufig.

Operative Therapie

Chronisch-rezidivierende, schmerzhafte Erscheinungen in der Hand mit gestörtem Nachtschlaf und/oder Verlust der taktilen Funktion, verbunden mit einer eindeutig pathologischen ENG/EMG-Untersuchung der Hand, stellen nach dem jetzigen Stand der Dinge eine absolute Operationsindikation dar (A, 1a). In Deutschland werden pro Jahr etwa 400 000 Karpaltunnelsyndrome operiert. Die besondere Kostensituation der endoskopischen Methode hat bislang ihre weite Verbreitung verhindert. Derzeit werden etwa 30 % der Operationen endoskopisch in verschiedenen Techniken vorgenommen (Datenlage nicht abschließend).

Die minimalinvasive Operationstechnik (Abb. 2 und 3), die stark verringerte Morbidität frühpostoperativ und insbesondere die Schmerzarmut haben das Vertrauen der Patienten in die operative Behandlung verbessert. Die sorgfältige Vorausplanung dieser (überwiegend ambulant durchgeführten) Operation ist sinnvoll und erforderlich. Denn der Eingriff sollte im Regelfall in Blutleere/-sperre erfolgen. Die Durchführung einer Regionalanästhesie wiederum setzt die Indikationsstellung durch einen Facharzt für Anästhesie unbedingt voraus, da das Anästhesieverfahren Patienten-individuell sorgfältig abgewogen werden muss.

Die Operationsdauer beträgt je nach Erfahrung des Operateurs zwischen fünf und 20 Minuten. Die Belastungszeiten eines Patienten auch durch eine Allgemeinanästhesie sind also entsprechend kurz. Offene und endoskopische Operationsverfahren haben nach Studienlage unzweifelhaft die gleiche Prognose in der Ergebnisqualität. Nach Auswertungen von zahlreichen randomisierten Studien (1 A, 1 B), aber auch von Metaanalysen, steht fest, dass beide Op.-Methoden gleich wirksam sind, wenn sie (korrekt ausgeführt) den Karpalkanal vollständig erweitert haben. Die postoperative Morbidität und die Zeitdauer bis zur Wiedereinsetzbarkeit der operierten Hand im täglichen Leben sind bei endoskopisch operierten Patienten jedoch kürzer (A).

Auch Patienten in hohem Alter profitieren von dem Eingriff. Die minimal-invasive Chirurgie des Karpalkanales macht es alten Menschen zum Beispiel wesentlich schneller möglich, sich auf Gehstöcke oder Gehhilfen stützen zu können. Ggf. kann die Gebrauchsfähigkeit der Hand für diese Verrichtungen durch Schutzpolsterverbände noch verbessert werden. Ein Gipsschienenverband der Hand ist nicht erforderlich. Die Finger sind sofort einsatzfähig und zur Selbstversorgung zu gebrauchen. Insgesamt ist festzustellen, dass die immer wieder vom Patienten befürchtete Einschränkung der Gebrauchsfähigkeit der Hand dazu führt, dass notwendige Operationen am Karpaltunnel verschoben werden.

Es ist also richtig, unseren Patienten die Angst vor einem „Ausfall“ der Hand zu nehmen, eine Selbstversorgung (Essen, Trinken, Hygiene, Ankleiden) ist nahezu sofort nach der Operation möglich. Auch die Operation eines einhändigen Patienten (Hemiplegie) ist angesichts sehr niedriger Komplikationsquoten oft sinnvoll indiziert.

Die Arbeitsunfähigkeitsdauer ist von diesen Erfahrungen unbenommen - sie ist stark berufsabhängig. Auch Schreibtischtäter (ganztags EDV) sollten eine Schonfrist für die operierte Hand von mindestens 14 Tagen einplanen.

In diesem Zusammenhang erscheint es mir wichtig festzustellen, dass jede Art von physiotherapeutischen Maßnahmen nach Karpaltunneloperationen nicht angezeigt ist - es sei denn, es liegen behandlungsbedürftige Begleiterkrankungen oder simultane Operationen vor.

Der bindegewebige Verschluss des operativ durchtrennten Karpaldaches benötigt etwa einen Zeitraum von sechs bis zwölf Wochen postoperativ, individuell sehr unterschiedlich. Erst dann tritt die vollständige Belastbarkeit und Sportfähigkeit der operierten Hand ein. Krankengymnastische Behandlungsmaßnahmen verkürzen diesen Zeitraum definitiv nicht!

Abschließend sei festgestellt, dass die operative Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms nahezu lebenslangen Erfolg verspricht, wenn rechtzeitig behandelt wurde. Etwa 18 % der Patienten verspüren im Laufe der folgenden Jahre nochmals ähnliche Symptome, ohne dass sich daraus aber eine Behandlungsbedürftigkeit ergibt. Es ist davon auszugehen, dass etwa 5 % der operierten Patienten erneut behandlungsbedürftig werden und etwa 0,8 % der Patienten nochmals operiert werden müssen [5].


Literatur
1. www.awmf.org; zitiert 6.10.2011
2. Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature. Muscle Nerve 2003;27:26-33
3. O’Connor D, Marshall S, Massy-Westrop N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2003
4. Irvine J, Chong SL, Amirjani N, Chan KM. Double-blind randomized controlled trial of low-level Laser therapy in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2004;30:182-187
5. A.Neumann, A.Kube. LONG-TERM RESULTS FOLLOWING ECTR. (AGEE TECHNIQUE) WHICH IS THE RECURRENCE RATE?. J Hand Surg Eur Vol 2008, 33: 1

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Axel Neumann


Kontakt:
Dr. med. Axel Neumann
Facharzt für Handchirurgie
Praxisklinik München-West
Zentrum für Knie-, Hand- und Schulterchirurgie
80686 München

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (2) Seite 16-20