Eine sach- und fachgerechte Kompressionstherapie ist ausschlaggebend für die erfolgreiche Behandlung des Ulcus cruris venosum (UCV). Hierzu ist seitens der Versorger Sicherheit im Umgang mit den Materialien und seitens der Patienten eine gute Akzeptanz gefragt. Welche Methoden und Produkte es heutzutage gibt und wie man sie professionell anwendet, klärt dieser Beitrag.

Die Kompressionstherapie gliedert sich in drei Phasen. Während der initialen Entstauungsphase ist zur Ödemreduktion und um die Abheilung eines Ulcus cruris venosum (UCV) zu unterstützen eine kräftige Kompressionsversorgung durchzuführen. Diese Phase sollte nach drei bis vier Wochen abgeschlossen sein [1]. Daran schließt sich die Erhaltungsphase an: Der Zustand ist stabil. Die Ödeme sind entstaut und die Abheilung des Ulkus schreitet voran. Eine erfolgreiche Entstauung lässt sich durch wöchentliche Messungen von Vorfuß-, Knöchel- und Wadenumfang nachweisen. Findet keine Entstauung statt, kann dies u. a. an einer ineffizienten Kompressionsversorgung, aber auch an einer nicht vorhandenen bzw. nur sehr eingeschränkten Funktion der Venenpumpen, insbesondere der Sprunggelenk- und Wadenmuskelpumpe, liegen [2]. Nach Abheilung des UCV beginnt die Rezidivprophylaxe. Hierfür sind medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) vom Patienten – meist ein Leben lang – zu tragen (Abb. 4).

Initiale Entstauungsphase

In der ersten Phase der Kompressionstherapie nimmt der Beinumfang bei sachgerechter Anwendung rasch ab. Daher werden Materialien eingesetzt, die man der Umfangreduktion individuell anpassen kann. Hierzu gehören u. a. Kurzzugbinden, Mehrkomponenten- oder adaptive Kompressionssysteme [2, 3]. Kurzzugbinden haben ein geringes Dehnungsvermögen von unter 100 % und sind somit relativ unelastisch. Sie erwirken einen hohen Arbeits- und einen niedrigen Ruhedruck und kommen bei mobilen Patienten zum Einsatz. Ihre volle Wirkung erlangt die Kompressionstherapie erst in Verbindung mit aktiver Bewegung.

Kurzzugbinden sollten nicht nur aus hygienischen Gründen täglich gewechselt werden, denn sie geben schnell nach, verrutschen und verlieren schon nach wenigen Stunden ihre Form. Zudem nimmt der Anlagedruck durch Ödemreduktion ab. Daher ist die Bandagierung in der initialen Entstauungsphase meist täglich zu erneuern [2, 3].

Wichtig: Zur Unterstützung der Abheilung sind Kurzzugbinden in der initialen Entstauungsphase kontinuierlich über 24 Stunden zu tragen. Läuft der Patient ohne Bandagierung umher, z. B. morgens nach dem Aufstehen, geht der bisherige Entstauungserfolg verloren.

Mehrkomponentensysteme bestehen aus zwei, drei oder vier Komponenten, z. B. Polster-, Kompressions- und kohäsiven Fixierbinden, die fertig konfektioniert erhältlich sind. Sie sind leichter anzuwenden als Kurzzugbinden, da ihr Einsatz keine aufwendige Anlagetechnik voraussetzt. Durch u. a. optische Markierungen erleichtern einige Systeme die Einschätzung des erzeugten Anlagedrucks. Abb. 1
zeigt die Anlage eines Mehrkomponentensystems mit Druckindikator. Diese Produkte können den Anlagedruck, je nach Entstauungssituation, relativ lange konstant halten und daher bis zu sieben Tage verbleiben [3, 4]. Studien weisen auf die Überlegenheit dieser Systeme gegenüber Bandagierungen mit Kurzzugbinden hin [5].

Tipp: Sogenannte "Lite"-Mehrkomponentensysteme sind laut Herstellerangaben für Patienten mit arteriellen Durchblutungsstörungen – ohne kritische Ischämie – geeignet, deren Knöchel-Arm-Druck-Index (KADI/ABPI) zwischen 0,6 und 0,8 liegt.

Adaptive Kompressionssysteme, auch Klett- bzw. Wrap-Verbände oder -Bandagen genannt, sind als neue Entwicklung eine Alternative zu den herkömmlichen Bindenbandagierungen. Der Anlagedruck ist segmental durch mehrere Klettverschlüsse einzustellen. In Deutschland ist derzeit nur ein Produkt (JuxtaCures®, medi) erhältlich. Der Anlagedruck ist hier durch visuelle Markierungen anhand einer Messscheibe kontrollierbar und bei Veränderungen des Beinumfangs nachzujustieren (Abb. 2 und 3) [3, 6].

Tipp: Adaptive Kompressionssysteme können Angehörige oder Patienten nach Anleitung ggf. selbst anlegen.

Erhaltungsphase

In dieser Phase sind die Ödeme entstaut und ein stabiler Heilungsprozess hat eingesetzt. Daher kommen Materialien zum Einsatz, die den erforderlichen Anlagedruck gewährleisten und die Versorgung des Ulkus ermöglichen.

Ulkus-Strumpfsysteme bestehen aus zwei Komponenten (Abb. 5). Ein Unterzieh-strumpf mit einem geringen Anlagedruck schützt und fixiert den Wundverband. Dieser verbleibt auch über Nacht am Unterschenkel. Ein medizinischer Kompressionsstrumpf, der vor dem Aufstehen darübergezogen wird, erzeugt tagsüber den erforderlichen Kompressionsdruck. Zur Behandlung des UCV haben sich Ulkus-Strumpfsysteme gegenüber den Bandagierungen als überlegen erwiesen [2, 3, 5].

Tipp: Ulkus-Strumpfsysteme sind nach entsprechender Schulung ggf. von den Angehörigen oder Betroffenen selbst an- und abzulegen. Zudem ermöglichen sie eine bessere Beweglichkeit im Sprunggelenk.

Rezidivprophylaxe

Das UCV ist jetzt abgeheilt. Um Rezidiven vorzubeugen, werden für die Langzeit- und Dauerbehandlung von Venenerkrankungen medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) eingesetzt. Sie erzeugen einen konstanten Anlagedruck, verrutschen nicht und tragen nicht unangenehm auf. Dies erhöht die Akzeptanz beim Patienten im Vergleich zu einer Kompressionsversorgung mit Binden.

Je nach Indikation werden MKS in verschiedenen Kompressionsklassen als konfektioniertes Fertigprodukt oder als Maßanfertigung, z. B. als Strumpf oder Strumpfhose, angeboten. MKS sind an anatomische Gegebenheiten und Umfangdifferenzen anzupassen, z. B. durch eingenähte Druckpolster (sogenannte Pelotten) oder durch eine Flachstrickung [2, 3].

Tipp: An- und Ausziehhilfen erleichtern vor allem Patienten mit Bewegungseinschränkungen den Umgang mit den MKS, da sie den Bewegungs- und Kraftaufwand minimieren. Gleichzeitig schonen sie das Strumpfmaterial. Es gibt Modelle für offene und für geschlossene Systeme. Man unterscheidet zudem zwischen Gleitern, Gestellen und Sonderformen. An- und Ausziehhilfen haben, wie MKS, eine Hilfsmittelzulassung und sind gesondert auf einem Rezept zu verordnen [2, 3].

Verordnungsrelevante Indikationen für An- und Ausziehhilfen sind Lähmungen, altersbedingte Kraftminderungen, Arthrose/Rheuma, Adipositas per magna, weitgehende Wirbelsäulen-, Hüft- und Knieversteifungen, degenerative Erkrankungen der Hände bzw. im Handbereich, Folgen von Verletzungen oder Amputationen.

Der phlebologische Kompressionsverband (PKV) ist, laut Studienlage, mit einem hohen Druck von 40 – 60 mmHg anzulegen [7]. Mehrkomponentensysteme sind von den Herstellern schon darauf ausgelegt, einen solchen Druck zu erwirken. Verwendet man Kurzzugbinden, hängt es von der Erfahrung und den manuellen Fähigkeiten des Anwenders ab, ob und wie lange der PKV den therapeutisch relevanten Druck erzeugt.

Tipp: Spezielle Messgeräte, z. B. Kikuhime®, PicoPress®, können zur Anlagekontrolle und zum Training einer adäquaten Kompressionsbandagierung genutzt werden (Abb. 6).

Defizite in der Versorgung

In einem Praxistest, der im Rahmen von Fortbildungen zur Kompressionstherapie stattfand, wurden die Druckwerte erfasst, die Teilnehmer mit Kurzzugbinden, inklusive Unterpolsterung, erzeugten. Die Werte lagen zwischen 6 und 143 mmHg. Von 551 Teilnehmern wurde nicht einmal jeder zehnte der Vorgabe gerecht, einen Druckwert im Bereich von 50 bis 60 mmHg zu erreichen. Mit 77 % lag die große Mehrheit darunter [8]. Auch bei anderen Aspekten zeigen sich Defizite in der Versorgungsrealität. So werden bis zu 61 % der Patienten mit einem floriden UCV nicht mit Kompressionstherapie versorgt [9, 10]. In einer Befragung unter 891 Versorgern hatten nur 12 % der Teilnehmer gelernt, eine Kompressionsbandagierung zu unterpolstern [8].

Fallstricke bei der Bandagierung

Jede unsachgemäß durchgeführte Kompressionsbandagierung birgt das Risiko von Einschnürungen, Blasenbildungen, Druckulzerationen und nervalen Schädigungen (Abb. 7). Daher ist diese grundsätzlich zu unterpolstern und anatomische Unebenheiten aufzupolstern [2, 3]. Auch Wissenslücken hinsichtlich der Kompressionsmaterialien und der einzelnen Phasen der Entstauung sind weit verbreitet. Einem Großteil der Versorger waren mit 85 % weder Mehrkomponentensysteme noch Ulkus-Strumpfsysteme bekannt, obwohl es diese Produkte seit 2000 in Deutschland gibt und ihre Wirksamkeit in Studien und Leitlinien beschrieben ist [8]. In einer bundesweiten Studie gaben 71 Patienten mit einem UCV an, durchschnittlich seit knapp 41 Wochen mit Kompressionsbinden versorgt zu werden [10]. Diese Angaben unterstreichen die Versorgungsprobleme in Deutschland.

Fazit

Neue wissenschaftliche Erkenntnisse lassen sich nicht in die Versorgungsrealität übertragen, wenn die Anwender in der täglichen Praxis keine effiziente Kompressionsbandagierung applizieren können. Die Befragung von Versorgern deutet darauf hin, dass lange verfügbare Informationen über etablierte Produkte und Methoden der Kompressionstherapie nicht ausreichend verbreitet sind. Im Praxisalltag werden derzeit vermutlich die wenigsten Kompressionsbandagierungen sachgerecht ausgeführt (Abb. 8).

Tipp: Weiterführende Informationen sind auf der Homepage des Wundzentrums Hamburg e. V. (www.wundzentrum-hamburg.de) zu finden. Dort können Interessierte auch einen Versorgungsstandard zur Kompressionstherapie sowie eine Patienten- und Angehörigenbroschüre kostenfrei als PDF-Dokument herunterladen [11].


Literatur
1. Stücker M, Altmeyer P, Reich-Schupke S (2011) Therapie des Ulcus cruris venosum - Neues und Bewährtes. Der Hautarzt 62: 504-508
2. Protz K, Dissemond J, Kröger K (2016) Kompressionstherapie – Ein Überblick für die Praxis. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg
3. Dissemond J, Protz K, Reich-Schupke S, Stücker M, Kröger K (2016) Kompressionstherapie des Ulcus cruris. Der Hautarzt 67: 311-325
4. Weindorf M, Stoffels I, Klode J, Dissemond J (2012) Einfluss visueller Kontrollsysteme auf den Druck von Kompressionsverbänden – Erste Resultate einer prospektiven klinischen Untersuchung verschiedener Anwenderkollektive. Phlebologie 41: 18–24
5. O`Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC (2012) Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 11: CD000265
6. Mosti G, Cavezzi A, Partsch H, Urso S, Campana F (2015) Adjustable Velcro Compression Devices are more effective than inelastic bandages in reducing venous edema in the initial treatment phase: a randomized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 50: 358-374
7. Partsch H, Clark M, Mosti G, Steinlechner E, Schuren J, Abel M, Benigni JP, Coleridige-Smith P, Cornu-Thénard A, Flour M, Hutchinson J, Gamble J, Issberner K, Juenger M, Moffatt C, Neumann HAM, Rabe E, Uhl JF (2008) Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg 34(5): 600-609
8. Protz K, Heyer K, Dörler M, Stücker M, Augustin M (2014) Kompressionstherapie - Kenntnisse und Anwendungspraxis. J Dtsch Dermatol Ges 12(9): 794-802
9. Heyer K, Augustin M (2014) Therapie chronischer Wunden - Schwerpunkt Ulcus cruris, In: Sauer K, Rothgang H, Glaeske G, (Eds) BARMER GEK Heil- und Hilfsmittelreport: Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Siegburg 2014; 85-106.
10. Protz K, Heyer K, Dissemond J, Temme B, Münter K-C, Verheyen-Cronau I, Klose K, Hampel-Kalthoff C, Augustin M (2016) Kompressionstherapie – Versorgungspraxis. Informationsstand von Patienten mit Ulcus cruris venosum. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Dec;14(12):1273-1283.
10. Protz K, Heyer K, Dissemond J, Temme B, Münter K-C, Verheyen-Cronau I, Klose K, Hampel-Kalthoff C, Augustin M (2016) Kompressionstherapie – Versorgungspraxis. Informationsstand von Patienten mit Ulcus cruris venosum. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Dec;14(12):1273-1283
11. Wundzentrum Hamburg e.V.: www.wundzentrum-hamburg.de



Autorin:

Kerstin Protz

Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP)
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; Wundzentrum Hamburg e.V.
20251 Hamburg

Interessenkonflikte: Kerstin Protz hat Honorare für Beratungen und/oder Vorträge von folgenden Firmen erhalten: 3M Medica, BSN medical, Paul Hartmann AG, sanafactur, Lohmann&Rauscher, URGO, Smith&Nephew, medi, Bauerfein, Bösl Medizintechnik



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (7) Seite 36-41