Skabies-Diagnosen in Deutschland nehmen seit 2010 rasant zu. War Anfang der 1990er--Jahre der typische Patient ein Kind unter 5 Jahren, wird die Krankheit heute am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen diagnostiziert. Die Diagnose ist problematisch und erfolgt oft verzögert, was die Verbreitung befördert. Die Therapie zielt meist auf den Einzelfall und ist durch eine relativ hohe Versagerrate gekennzeichnet. Eine erfolgreiche Bekämpfung der Skabies hängt deswegen entscheidend von der Kombination der medikamentösen Therapie mit intensiver Beratung und Begleitung der Patienten und ihres Umfelds ab.

Fallbericht
Frau S., 18 Jahre alt, ist vor einigen Monaten zum ersten Mal Mutter geworden. Die junge Frau wohnt in einer Mutter-Kind-Wohngruppe und klagt über Hautveränderungen sowie ausgeprägten Juckreiz bei ihrem Kind. In der Wohngruppe teilen sich die Mitbewohner, die in einem ähnlichen Alter sind, Wohnbereich, Küche und Toiletten. Nach genaueren Nachfragen stellt sich heraus, dass sowohl bei dem Kind als auch der Mutter ausgeprägter Juckreiz besteht, der nachts im Bett kaum auszuhalten ist. In der Inspektion finden sich bei der jungen Mutter an und zwischen den Fingern, an den Handgelenken und Unterarmen wenige Millimeter lange erythematöse kommaförmige Papeln sowie hämorrhagisch-krustig belegte Exkoriationen am gesamten Integument. Das Kind weist am ganzen Körper ein ekzematoides Bild auf. Milbengänge sind kaum noch zu erkennen. Bekannt ist die Patientin bereits aus der Schwangerschaft. Sie stellte sich damals mit den gleichen Symptomen vor. Nach einer antiskabiösen Lokaltherapie war sie jedoch nicht mehr zur Nachkontrolle erschienen. Nun berichtet sie, dass damals alle Hautveränderungen abgeheilt sind.

Die durch Krätzemilben (Sarcoptes scabiei var. hominis) verursachte Skabies wird in Deutschland seit 2010 immer häufiger diagnostiziert [1–5]. Skabies ist in Deutschland nicht meldepflichtig. Weltweit trifft Skabies am häufigsten Kinder unter 5 Jahren [6]. Heute stellen in Deutschland aber die 15- bis unter 25-Jährigen mit 23 % den größten Anteil.

Klinisches Bild und Diagnose

Die Diagnose ist keineswegs trivial und setzt sich aus einer eingehenden Anamnese sowie gründlicher Untersuchung des klinischen Bildes zusammen. Neu aufgetretener Juckreiz bei mehreren eng miteinander in Kontakt stehenden Personen (s. a. Fallbericht) sollte an Skabies, die "Krätze", denken lassen. Zu sehen sind meist wenige Millimeter lange, gewundene (häufig als kommaartig beschriebene) rötlich entzündete Papeln an den Handflächen (Abb. 1), Fußsohlen, den Interdigitalfalten der Hände und Füße, Achseln, Bauchnabel und besonders der Genitale. Hier haben die 0,3 bis 0,5 mm großen weiblichen Krätzmilben tunnelförmige Gänge in die Epidermis gegraben, um darin über 30–60 Tage ihre Eier abzulegen. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann der Befall jedoch überall auftreten und es zeigen sich oft Pusteln.

Merke – Anamnese
  • Was für Symptome bestehen?
  • Wie lang bestehen diese schon?
  • Wann ist der Juckreiz am stärksten?
  • Ist es das erste Mal oder besteht die Möglichkeit, dass es sich um eine Reinfektion handelt?
  • Wie wurde bereits behandelt?

Weitere Anamnese:
  • Haben weitere Personen im Umfeld ähnliche Symptome?
  • Wurde im persönlichen Umfeld Skabies diagnostiziert?
  • Was für eine Wohnsituation besteht?
  • Zu welchen Personen bestand in den letzten 2 Monaten öfter Hautkontakt?

Gesichert werden kann die Diagnose nur durch den mikroskopischen Nachweis von Milben, Eiern oder Kotballen (Abb. 2). Der Nachweis kann aus einem Hautgeschabsel oder mithilfe eines ruckartig von verdächtigen Gängen abgezogenen Klebestreifens gelingen. Alternativ auflichtmikroskopisch mit dem Dermatoskop, mit dem nach einem typischen bräunlichen Dreieck am Ende eines Ganges gesucht wird, das an einen Drachenflieger erinnert. Die Gänge stellen sich unter Wood-Licht oder Schwarzlicht in der Regel deutlich dar (Abb. 1). Selbst bei ekzematisierter Skabies sind jedoch meist nur ca. 10–12 Milben am gesamten Körper vorhanden [9], so dass es im klinischen Alltag häufig bei einer Verdachtsdiagnose bleibt.

Merke – Klinisches Bild
  • Nächtlicher Juckreiz; meist generalisiert und nicht auf die Hautveränderungen begrenzt, oft bei mehreren Personen im direkten Umfeld des Patienten
  • Gerötete gewundene oder "kommaartige" Papeln, meist exkoriiert und serokrustig belegt
  • Erst nachgewiesene Milben, Eier oder Kotballen bestätigen die Verdachtsdiagnose

Das ekzemartige Hautbild mit ausgeprägtem Juckreiz wird durch eine Typ-IV-Sensibilisierung gegen den Milbenkot hervorgerufen. Der Mechanismus ist mit einer Kontaktallergie, eine Allergie vom Spättyp, zu vergleichen. So treten bei der ersten Infektion erst nach 4–6 Wochen Symptome auf, bei einer zweiten jedoch schon nach wenigen Tagen. Im Rahmen dieser Entzündungsreaktion können auch kleine Bläschen und Knötchen auftreten, begleitet von ausgeprägtem Juckreiz, der in der Nacht kulminiert. Da die letztendliche Hautveränderung auf einer Spättypallergie beruht, müssen trotz zeitlich eng assoziierter Infektion Symptome nicht bei eventuell befallenen Kontaktpersonen gleichzeitig auftreten. Von einer Weiterverbreitung auf enge Kontaktpersonen in der Familie, im Freundeskreis und je nach Tätigkeit auf weitere Personen ist auszugehen. Situationen in Patchworkfamilien, Teenager mit großen Freundeskreisen und ausgedehntem Sozialleben und evtl. hoher Promiskuität erschweren diesen Punkt der Anamnese. Diese ist aber essenziell, um gezielt aufzuklären und Reinfektionen und kleinen Epidemien vorzubeugen. Ebenso wichtig ist es, alle Vortherapien zu erfassen. Die Hautveränderungen können anfangs wie andere ekzematoide Hautveränderungen gut auf topische Steroide ansprechen. Es kommt jedoch ohne eine antiskabiöse Therapie nicht zur Abheilung und letztlich zu einer Vermehrung der Milben mit intensiveren Beschwerden. Eine entsprechende Vorbehandlung und ein sehr guter Pflegezustand können eine Infektion maskieren und eine nicht-beachtete Kontaktperson kann das Reservoir für eine erneute Infektion bieten [10].

Merke – Epidemiologie
  • Die Epidemiologie der Skabies hat sich geändert, die Altersgruppe zwischen 15 und 25 Jahren ist heute am meisten betroffen.

Therapie und Nachsorge

Die Therapie sollte nach den S1-Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft [11] oder europäischen Leitlinien [12] erfolgen. Unsere Empfehlungen beziehen sich auf die klassische Skabies immunkompetenter Patienten und nicht auf die "Borkenkrätze", Scabies crustosa. Permethrin und Ivermectin (oral) sind Therapien der 1. Wahl und Benzylbenzoat und Crotamiton 2. Wahl. 5 % Permethrin ist ab dem 3. Lebensmonat zugelassen und nach wie vor Standardtherapie bei Erstkonsultation. Es wird vom Unterkiefer abwärts einschließlich der Retroaurikularfalten am gesamten Körper lückenlos aufgetragen und erst nach 12 Stunden abgewaschen. Bei Kindern unter 3 Jahren und älteren Menschen über 60 Jahre sollte der Kopf unter Aussparung der unmittelbaren Augen- und Mundregion in die Therapie einbezogen werden. Benzylbenzoat 25 % (ab 12 Jahren), 10 % bei Kindern ab vollendetem 1. Lebensjahr) sollte an 3 aufeinanderfolgenden Tagen ebenso lückenlos aufgetragen und am 4. Tag abgewaschen werden. Die Behandlung mit Crotamiton 10 % erfolgt analog an 3–5 aufeinanderfolgenden Tagen.

Merke – Therapie
  • Gründliche Körperreinigung
  • Lokaltherapie am gesamten Integument nach Vorgaben, ohne Aussparung von beispielsweise den Zehenzwischenräumen
  • Ivermectin nüchtern einnehmen, weitere 2 Stunden nicht essen; die Haut in der folgenden Woche nicht schrubben
  • Wiederholung der Therapie nach 7–14 Tagen

Ivermectin (200 µg/kg Körpergewicht) bietet die Möglichkeit einer oralen Therapie und sollte nüchtern eingenommen werden. Auch im Anschluss sollten die Patienten weitere 2 Stunden nicht essen und die Haut in der folgenden Woche nicht geschrubbt werden. Die Dosis sollte im Zweifelsfall eher auf- als abgerundet werden. In seltenen Fällen kann es bei gleichzeitiger Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten zu einer Verstärkung deren antikoagulatorischer Wirkung kommen. Sowohl die Lokaltherapie mit Permethrin als auch die orale Therapie mit Ivermectin sollte nach 7–14 Tagen wiederholt werden [13]. Hintergrund sind ungenügende ovizide Effekte der entsprechenden Wirkstoffe und die Vermeidung von Anwendungsfehlern [14].

Bei Säuglingen, Kleinkindern und Patienten mit ausgeprägt ekzematisiertem und impetiginisiertem Hautbild sowie Patienten mit Scabies crustosa sollte eine stationäre Behandlung in Betracht gezogen werden. In zweifelhaften Fällen sollte die Überweisung an einen Dermatologen erfolgen und die Patienten aufgeklärt werden, dass bis zur Therapie eine Weiterverbreitungsgefahr besteht.

Hinweise für die Patienten erleichtern die Eradikation:
  • Kontaktpersonen unbedingt eruieren und informieren, um eine möglichst gleichzeitige Behandlung anzustreben.
  • Vor lokaler Therapie Nägel kürzen, da sich hier Milben ansammeln können; starke Körperbehaarung evtl. entfernen.
  • Kleider, Bettwäsche etc. therapiebegleitend bei mindestens 50° C waschen oder 3 Tage in Plastiksäcken über 21° C lagern (z. B. Schuhe).
  • Eincremen mit Unterstützung einer zweiten Person (sollte Handschuhe tragen), um alle Körperstellen zu erreichen; nur die Aussparung der Perioral- und Periokularregion ist akzeptabel.
  • Symptome sind eine allergische Reaktion, die auch bei Therapieerfolg noch mehrere Wochen weiterbestehen können.
  • Hinweis auf Konsequenzen mangelnder Compliance.

Auf die Notwendigkeit, Kontaktpersonen gleichzeitig zu behandeln, um Reservoirbildungen und Pingpong-Effekten vorzubeugen, kann nicht genug hingewiesen werden. Wichtig ist auch der Hinweis, dass nach erfolgreichem Abtöten der Milben Hautveränderungen und Jucken oft für mehrere Wochen fortbestehen. Das postskabiöse Ekzem mit typischen und mit der Skabies überlappenden Symptomen, d. h. Juckreiz, Erythem, Schuppung, besteht als allergische Reaktion, solange sich noch Reste von Milbenprodukten in der Haut befinden. Trotz Erfolg der antiskabiösen Therapie ist nicht direkt Symptomfreiheit zu erwarten. Intensive Basispflege und der Einsatz von topischen Glukokortikoiden helfen, die Symptome zu lindern. Die Anwendung der Letzteren wird über 2–3 Wochen ausgeschlichen. Die Symptome sollten in diesem Zeitrahmen ebenfalls abklingen.

Auch wenn Resistenzen gegen die bekannten Therapien diskutiert werden, ist die Evidenz dafür derzeit gering [13], und den frustrierenden therapieresistenten Fällen liegen wahrscheinlich die ungenügende Durchführung der Lokaltherapie und mangelnde Einbeziehung der Kontaktpersonen zugrunde. Therapieversagen ist speziell in Patientengruppen mit ungenügender Compliance ein großes Problem. Aus kontrollierten Studien wird eine Heilungsrate bei Permethrin oder oral Ivermectin-basierten Therapien nach 3–6 Wochen von weniger als 90 % berichtet. Aktuell aggraviert, da insbesondere die Altersgruppe der 15- bis 25-Jährigen eine geringere Compliance bei Medikamenteneinnahmen zeigt [15].

In Tübingen haben wir bereits einige Patienten behandelt, die trotz mehrmaliger Permethrin-Therapie keine Abheilung der Skabies zeigten. Eine Therapie mit Benzylbenzoat oder Crotamiton über 3–5 Tage brachte dann den erwünschten Erfolg. Ob sich in der Zukunft Beweise für Permethrin-resistente Skabiesmilben in Deutschland finden lassen, bleibt offen.

Prophylaxe von Weiterverbreitung

Skabies betrifft selten nur den Patienten, der sich vorstellt. Für die erfolgreiche Bekämpfung sind deswegen Begleitung, Nachsorge, Aufklärung und Informationen für Patient und Umfeld besonders wichtig. Im Praxisalltag ist die Zeit dafür beschränkt, hilfreich sind daher Handreichungen wie die Informationsblätter der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), die in vielen Sprachen verfügbar sind, und gezielte Hinweise auf Informationsquellen im Internet. Eine kleine Auswahl gibt Tab. 1 in der Online-Version dieses Artikels wieder.

Danksagung

Wir bedanken uns bei Professor Dr. med. M. Schaller für die kritische Durchsicht des Manuskripts, hilfreiche Kommentare und die zur Verfügungstellung der Bilder in Abb. 1 und 2.


Literatur
1. RKI. RKI-Ratgeber Skabies (Krätze). 2019.
2. Deutschland ZfdkVi. Oktober 2017: In Deutschland nehmen die Diagnosen für Krätze zu. 2017.
3. BARMER D. 2018.
4. Kämmerer E. Deutsches Ärzteblatt. 2018;115(15):A 700-7002. Epub 13.04.2018.
5. Weigl JAI. Die Krätze wächst Deutschland über den Kopf. Das Gesundheitswesen. 25.06.2019 ed2019. p. 457-9.
6. Karimkhani C, Colombara DV, Drucker AM, Norton SA, Hay R, Engelman D, et al. The global burden of scabies: a cross-sectional analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet infectious diseases. 2017;17(12):1247-54. Epub 2017/09/25. doi: 10.1016/s1473-3099(17)30483-8. PubMed PMID: 28941561; PubMed Central PMCID: PMCPMC5700804.
7. Krankenhausstatistik - Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern SB, Zweigstelle Bonn. Available from: http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=3&p_aid=37054565&nummer=475&p_sprache=D&p_indsp=-&p_aid=12377774 .
8. Amato E, Dansie LS, Groneng GM, Blix HS, Bentele H, Veneti L, et al. Increase of scabies infestations, Norway, 2006 to 2018. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2019;24(23). Epub 2019/06/13. doi: 10.2807/1560-7917.es.2019.24.23.190020. PubMed PMID: 31186078; PubMed Central PMCID: PMCPMC6561015.
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10. De Sainte Marie B, Mallet S, Gaudy-Marqueste C, Baumstarck K, Bentaleb N, Loundou A, et al. [Therapeutic failure in scabies: An observational study]. Annales de dermatologie et de venereologie. 2016;143(1):9-15. Epub 2015/12/15. doi: 10.1016/j.annder.2015.10.588. PubMed PMID: 26651923.
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16. Mounsey KE, Pasay CJ, Arlian LG, Morgan MS, Holt DC, Currie BJ, et al. Increased transcription of Glutathione S-transferases in acaricide exposed scabies mites. Parasites & vectors. 2010;3:43. Epub 2010/05/21. doi: 10.1186/1756-3305-3-43. PubMed PMID: 20482766; PubMed Central PMCID: PMCPMC2890653.



Autoren:

Dr. rer. nat. Anton Aebischer
Assistenzarzt
Universitäts-Hautklinik
72076 Tübingen

Toni Aebischer
Robert Koch-Institut
13353 Berlin

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (1) Seite 42-47