Schilddrüsenknoten werden meist durch Zufall im Rahmen einer Sonographie entdeckt. Nun gilt es herauszufinden, ob die Knoten hormonell aktiv sind, ob ein Malignom dahintersteckt oder ob - bei großen Knoten - Beschwerden durch Einengung von Trachea oder Gefäßen bestehen. Danach richtet sich die Therapie. Hier steht eine Vielzahl von Therapieoptionen, angefangen von medikamentöser Therapie (L-Thyroxin, Jod) bis hin zur Radiojodtherapie und Operation, zur Verfügung.

Schilddrüsenerkrankungen sind die häufigsten endokrinen Erkrankungen. In Deutschland leiden ca. 33 % der Einwohner an einer morphologischen Schilddrüsenveränderung. Dabei sind entgegen der allgemeinen Annahme beide Geschlechter gleich häufig betroffen. Noduläre Veränderungen bei normalgroßer Schilddrüse finden sich bei ca. 17 % der Frauen und 11,5 % der Männer. Bei über 55-Jährigen treten Schilddrüsenknoten sogar in bis zu 45 bzw. 33 % auf [1]. Palpable Knoten fallen allerdings nur bei ca. 3 bis 8 % auf [2, 3].

Die überwiegende Zahl der Knoten wird als Zufallsbefund im Rahmen von Ultraschalluntersuchungen der Schilddrüse entdeckt. Sonographisch können derzeit Knoten ab etwa 3 mm detektiert werden, je nach Gerät und Schallkopf.

Diagnostische Fragestellungen


Nach der Diagnose eines Schilddrüsenknotens sind prinzipiell drei Fragen zu klären:

  1. Besteht eine funktionelle Autonomie mit dem Risiko einer hyperthyreoten Stoffwechsellage?
  2. Könnte es sich um ein Malignom handeln?
  3. Sind mechanische Komplikationen wie Einengung benachbarter anatomischer Strukturen (z. B. Trachea) oder eine obere Einflussstauung zu befürchten?

Die funktionelle Evaluation erfolgt prinzipiell mittels TSH-Bestimmung. Mit den aktuell vorhandenen Assays ist hier ein guter Ausschluss einer Schilddrüsenüberfunktion möglich. Bei normalem TSH ist keine weitere funktionelle Diagnostik erforderlich. Bei erniedrigtem bzw. supprimiertem TSH sollten die peripheren Schilddrüsenhormone bestimmt werden, um eine latente von einer manifesten Hyperthyreose unterscheiden zu können.

Calcitoninbestimmung

Circa einer von 200 untersuchten Knoten beinhaltet ein medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC) [4]. Zur Diagnostik ist die Calcitoninbestimmung essenziell. Sie stellt die empfindlichste Screeningmethode dar. Im Vergleich zur Feinnadelaspiration (FNA) besitzt sie eine höhere Sensitivität und Spezifität und erlaubt daher in vielen Fällen eine frühere Diagnose eines MTC [5].

Zwingend ist ein Calcitoninscreening bei Angehörigen von Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom. Ob ein generelles Screening mit Calcitonin bei allen Patienten mit Schilddrüsenknoten gemacht werden soll, wird derzeit kontrovers diskutiert. Die europäischen Konsensus-Leitlinien empfehlen ein solches Screening, die amerikanischen Praxis-Leitlinien noch nicht. Der medizinische Wert der Maßnahme ist relativ eindeutig, lediglich die Kosten sprechen möglicherweise dagegen.

Der medizinische Wert ist für den betroffenen Patienten potenziell erheblich. Vor Einführung des Calcitonin­screenings lagen bei Diagnosestellung oft bereits Lymphknoten-Metastasen vor, wodurch sich die Zehn-Jahres-Überlebenschance auf bis zu 50 % reduziert. Durch ein Screening steigt die Chance, das MTC vor einer Metastasierung zu entdecken. Ist dies der Fall, so sind die Zehn-Jahres-Überlebenschancen nahezu 100 % [5]. Dies unterstreicht die Bedeutung des Calcitoninscreenings bei solitären Schilddrüsenknoten. Im Falle erhöhter Calcitoninspiegel ist dann im Rahmen der weiteren Diagnostik eine Stimulation mittels Pentagastrin indiziert. Dabei ist jedoch zu beachten, dass zahlreiche Differenzialdiagnosen bei der Beurteilung erhöhter Calcitoninspiegel beachtet werden müssen (Tabelle 1). Letztendlich muss im Falle eines nachgewiesenen MTC auch immer eine genetische Diagnostik mit der Frage nach einer multiplen endokrinen Neoplasie erfolgen.

Die Schilddrüsensonographie

Die sonographische Darstellung der Schilddrüse ist eine gut verfügbare, einfache und kosteneffiziente Methode zur Evaluation der Schilddrüsenmorphologie. Hiermit sind Aussagen über die Organgrößen, -grenzen, -echotextur und -perfusion möglich. Zudem können knotige Veränderungen bereits ab einer Größe von 3 mm detektiert werden. Leider existieren jedoch keine sonographischen Kriterien, die ein eindeutiges Zeichen für Malignität eines Schilddrüsenknotens sind. Zwar zeichnen sich benigne Knoten eher durch eine normale bzw. erhöhte Echogenität, einen schmalen, gut abgrenzbaren Randsaum (Halo) sowie eine glatte Abgrenzung gegenüber dem umgebenden Schilddrüsengewebe aus, wohingegen maligne Knoten eher durch ein echoarmes Binnenmuster, eine unscharfe Begrenzung mit fehlendem Halo, eine vermehrte Binnenvaskularisation, Mikroverkalkungen und vergrößerte Halslymphknoten auffallen. Angesichts einer Sensitivität von 67 % und einer Spezifität von 77 % [6] ist hier eine Differenzierung nach sonographischen Kriterien jedoch unsicher.

Feinnadelaspiration

Daher empfiehlt es sich, ab einer Knotengröße von 10 mm eine zytologische Diagnostik mittels Feinnadelaspiration (FNA) anzustreben. Dies gilt besonders für Knoten mit einem raschen Wachstum, kalte Knoten bzw. Knoten mit sonographischen Kriterien für Malignität. Auch wenn in ca. 20 % der Fälle hier kein eindeutig verwertbarer Befund erhalten wird und damit eine Wiederholungspunktion nötig wird, besitzt die FNA doch eine deutlich bessere Sensitivität (83 %) bzw. Spezifität (92 %) [7] als die Sonographie alleine.

Problematisch wird dabei die Situation bei Patienten mit multinodulären Strumen. Auch wenn das Malignitätsrisiko nicht eindeutig von der Anzahl und Größe der Schilddrüsenknoten abzuhängen scheint [8] und somit prinzipiell die FNA aller punktierbaren Knoten zu empfehlen ist, erscheint hier in der Praxis oft ein eher pragmatisches Vorgehen sinnvoll. Dabei ist vor allem bei jüngeren Patienten eher eine Strumektomie mit dem Effekt einer Volumenreduktion und einer Entfernung aller Schilddrüsenknoten sinnvoll, während bei älteren Patienten mit einer Struma multinodosa ein abwartendes Verhalten mit sonographischen Verlaufskontrollen angebracht erscheint.

Dementsprechend unterstreichen auch die aktuellen Richtlinien der rationellen Diagnostik von Schilddrüsenknoten (Abb. 1) die Bedeutung der Schilddrüsensonographie, basalen TSH-Messung und FNA.

Die Schilddrüsenszintigraphie

Die Auflösungsgrenze der Schilddrüsen­szintigraphie liegt bei 10 mm, was einem Knotenvolumen von 0,5 ml entspricht. Im Falle eines supprimierten TSH sollte eine szintigraphische Untersuchung erfolgen, um ein autonomes Adenom von einer diffusen Autonomie unterscheiden zu können. Die Schilddrüsenszintigraphie erlaubt zudem Aussagen über das Vorhandensein von ektopem Schilddrüsengewebe und Metastasen eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms.

Bei normalem TSH ist eine Schilddrüsen­szintigraphie in den meisten Fällen nicht nötig, auch wenn hierbei teilweise noch divergente Empfehlungen der einzelnen Gesellschaften vorliegen. Während die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin eine Szintigraphie bei jedem Schilddrüsenknoten > 10 mm empfehlen, ist in den europäischen ETA-Leitlinien bei Euthyreose in dieser Situation schon keine Szintigraphie mehr vorgesehen.

Einen Mittelweg beschreitet die Sektion Schilddrüse der DGE, die die Durchführung einer Schilddrüsen­szintigraphie bei solitären SD-Knoten > 10 mm auch unter euthyreoter Stoffwechsellage empfiehlt, wenn in dieser Situation aufgrund der Knotenfunktionalität (unter Einbeziehung der Knotenmorphologie) eine Veränderung der Therapie erfolgen würde [9]. Dies kann zum Beispiel dann der Fall sein, wenn es sich um einen Patienten handelt, bei dem zwar aktuell eine Euthyreose vorliegt, bei dem man jedoch ein erhebliches Risiko für den Beginn einer Hyperthyreose vermutet. Steht dann eine Jodsubstitution oder Jodgabe (Kontrastmittel) an, könnte bei einem „warmen“ Schilddrüsenknoten eine bislang kompensierte Autonomie dekompensieren. Bei entsprechendem Befund in der Szintigraphie würde man also mit einer Jodsubstitution zurückhaltend sein.

Insgesamt handelt es sich dabei aber zumeist um seltenere Einzelfallentscheidungen, so dass bei Euthyreose eine Schilddrüsenszintigraphie meist entbehrlich erscheint.

Die Frage, ob ein Knoten maligne Anteile enthält, kann durch eine Szintigraphie natürlich nicht abschließend beurteilt werden. Zwar sind kalte Knoten häufiger maligne als warme oder heiße Knoten. Da sich aber auch bei warmen Knoten Malignome finden, ist der Nachweis eines warmen Knotens in keinem Fall dem Ausschluss eines Karzinoms gleichzusetzen. Insgesamt hat die FNA bei der Abklärung der Dignität eines Knotens eine bessere Sensitivität und Spezifität als die Szintigraphie. Die FNA ist damit der Szintigraphie in der Abklärung der Dignität eines SD-Knotens eindeutig vorzuziehen.

Insgesamt erscheint die Schilddrüsenszintigraphie im Falle einer Euthyreose in der großen Mehrheit der Fälle verzichtbar für die weiteren Therapieentscheidungen.

Therapie des Schilddrüsenknotens

Der Einsatz der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen ist unter anderem abhängig von der Funktionalität und dem zytologischen Befund des Knotens. Dabei stellt sowohl die Radiojodtherapie als auch eine operative Intervention eine effektive Behandlungsoption beim autonomen Adenom dar. Der Nachteil der Radiojodtherapie: Wegen des verzögerten Wirkungseintritts muss eine medikamentöse thyreostatische Therapie oft noch für Wochen danach eingenommen werden. Der Nachteil der Op.: In bis zu 1 % kommt es zu einer Recurrensparese oder einer Hypokalziämie. Daher müssen stets die Für und Wider beider Therapieformen individuell abgewogen werden.

Während bei moderat vergrößerter Schilddrüse ohne Malignomverdacht bei älteren Patienten eher eine Radiojodtherapie in Frage kommt, spricht eine deutliche Struma mit Kompressionssymptomen bei jüngeren Patienten eher für ein operatives Vorgehen. Bei Malignomverdacht muss immer ein chirurgisches Vorgehen erfolgen. Die bereits bei latenter Hyperthyreose erhöhte kardiovaskuläre Mortalität [10] spricht für eine Therapie bereits bei subklinischer Hyperthyreose [9].

Insgesamt wachsen auch benigne Schilddrüsenknoten kontinuierlich, wenn auch langsam [11]. Hier ist eine operative Therapie in der Regel nur nötig, wenn ein Malignomverdacht, Kompressionssymptome oder eine starke kosmetische Beeinträchtigung vor allem bei sehr großen und ggf. multifokalen Knoten vorliegen. Prinzipiell ist nach Ausschluss eines malignen Prozesses eine medikamentöse Therapie oder eine Verlaufsbeobachtung ohne spezifische Therapie möglich, wobei erstere wohl die am häufigsten durchgeführte Therapie nodulärer Schilddrüsenveränderungen ist [9].

Für die hier zur Verfügung stehenden Therapeutika ist die Datenlage aber aktuell noch unzureichend, da die bisherigen Untersuchungen oft nicht den Kriterien von großen randomisierten Doppelblindstudien entsprechen, eine zu kurze Laufzeit haben, um bei insgesamt langsamem Knotenwachstum im Spontanverlauf repräsentativ zu sein, oder auch keine einheitlichen Kriterien der morphologischen Knotencharakterisierung angewendet wurden. Zudem sind die Daten hier durchaus uneinheitlich [11,12]. Die vorliegenden Studien sind größtenteils unter einer TSH-suppressiven L-Thyroxintherapie erfolgt, wobei hier bei einerseits gezeigter Wirksamkeit bzgl. Knotenwachstum andererseits die Nebenwirkungen einer latenten Hyperthyreose verstärkt auftraten [12, 13].

Auch die Kombination von L-Thyroxin mit Jod erscheint aus pathophysiologischen Gesichtspunkten sinnvoll, da Jodmangel ja einen wesentlichen Faktor bei der Knotenentstehung darstellt. Um die optimale Therapie von benignen Schilddrüsenknoten zu identifizieren, wurde 2004 die LISA-Studie initiiert, mittels der die Effektivität einer L-Thyroxin-Monotherapie, einer Jodid-Monotherapie und einer L-Thyroxin-Jodid-Kombinationstherapie im Vergleich zu Plazebo über zwölf Monate untersucht wurde [14]. Entsprechend ersten Kongressberichten der aktuell noch unveröffentlichten Daten scheint hier eine L-Thyroxin-Jodid-Kombination sowohl einer Plazebotherapie als auch einer Therapie mit den Einzelsubstanzen überlegen zu sein. Daher darf man auf die endgültige Veröffentlichung dieser interessanten Daten gespannt sein.


Literatur
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3. Wiest, P. W., Hartshorne, M. F., Inskip, P. D., Crooks, L. A., Vela, B. S., Telepak, R. J., Williamson, M. R., Blumhardt, R., Bauman, J. M., and Tekkel, M. (1998) Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. J.Ultrasound Med. 17:487-496
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8. Frates, M. C., Benson, C. B., Doubilet, P. M., Kunreuther, E., Contreras, M., Cibas, E. S., Orcutt, J., Moore, F. D., Jr., Larsen, P. R., Marqusee, E., and Alexander, E. K. (2006) Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. J.Clin.Endocrinol.Metab 91:3411-3417
9. Paschke, R., Reiners, C., Fuhrer, D., Schmid, K. W., Dralle, H., and Brabant, G. (2005) [Recommendations and unanswered questions in the diagnosis and treatment of thyroid nodules. Opinion of the Thyroid Section of the German Society for Endocrinology]. Dtsch.Med.Wochenschr. 130:1831-1836
10. Parle, J. V., Maisonneuve, P., Sheppard, M. C., Boyle, P., and Franklyn, J. A. (2001) Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low Serum thyrotropin result: a 10-year cohort study. Lancet 358:861-865
11. Quadbeck, B., Pruellage, J., Roggenbuck, U., Hirche, H., Janssen, O. E., Mann, K., and Hoermann, R. (2002) Long-term follow-up of thyroid nodule growth. Experimental and Clinical Endocrinology an Diabete 110:348-354
12. La Rosa, G. L., Lupo, L., Giuffrida, D., Gullo, D., Vigneri, R., and Belfiore, A. (1995) Levothyroxine and potassium iodide are both effective in treating benign solitary solid cold nodules of the thyroid. Ann.Intern.Med. 122:1-8
13. Wemeau, J. L., Caron, P., Schvartz, C., Schlienger, J. L., Orgiazzi, J., Cousty, C., and Vlaeminck-Guillem, V. (2002) Effects of thyroid-stimulating Hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the French Thyroid Research Group. J.Clin.Endocrinol.Metab 87:4928-4934
14. Grussendorf, M., Vaupel, R., Reiners, C., and Wegscheider, K. (2005) [The LISA trial-a- randomized, double-blind, placebo-controlled four-arm study of 1,000 patients with nodular goiter in Germany. Study Design and first results of feasibility]. Med.Klin.(Munich) 100:542-546

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Knut Mai


Kontakt:
Dr. med. Knut Mai
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Ernährungsmedizin
12200 Berlin

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (5) Seite 32-37