Sie sind zum Hausbesuch bei einem älteren, multimorbiden Mann; die Ehefrau beklagt, dass sie nachts so oft aufstehen muss, um ihren Mann zur Toilette zu begleiten. Sie fragt Sie daher nach einem Rezept für eine Urinflasche. Dürfen Sie dieses Rezept ausstellen, bzw. ist hier eine Versicherung leistungspflichtig? Wie gehe ich generell bei der Verordnung von Hilfsmitteln vor?

Definition Hilfsmittel

SGB V (§33) und G-BA [1] definieren Hilfsmittel als sächliche Mittel, die individuell gefertigt oder serienmäßig hergestellt werden, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, Behinderungen abzuwenden oder auszugleichen, Krankheiten zu verhüten oder auch einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken. Hilfsmittel können auch dazu dienen, eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Ausnahmen: Ausgeschlossen sind solche Hilfsmittel, die als Gegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind (z. B. Fieberthermometer, elektrische Küchenmesser, Spazierstock) oder per Rechtsverordnung nach §34 Abs. 4 SGB V einzuordnen sind, da es sich um Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis handelt, wie z. B. Applikationshilfen für Wärme/Kälte, Augenklappen, Armtragetücher, Brusthütchen mit Sauger, Fingerschienen [2].

Das Hilfsmittelverzeichnis

In §139 SGB V ist festgelegt, dass der GKV-Spitzenverband ein Hilfsmittelverzeichnis [3] erstellen muss, in welchem die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufgeführt sind; explizit wird erwähnt, dass das Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließend ist, sondern bei entsprechender Begründung auch dort nicht aufgeführte Hilfsmittel verordnet werden können.

Aufbau des Hilfsmittelverzeichnisses

Das Hilfsmittelverzeichnis ist systematisch aufgebaut, wobei jedem Hilfsmittel eine zehnstellige Nummer nach folgendem Aufbau zugeordnet ist: WW.XX.YY.ZZZZ

  • Die ersten zwei Ziffern definieren die Produktgruppe (z. B. 03: Applikationshilfen)
  • Die zweiten zwei Ziffern identifizieren den Anwendungsort (z. B. 99: ohne spezifischen Anwendungsort)
  • Die dritten zwei Ziffern stehen für die Untergruppe (z. B. 08: Verbrauchsmaterial zur Infusionstherapie)
  • Die 7. Ziffer definiert die Produktart (z. B. 0: Infusionsbesteck zur Schwerkraftapplikation)
  • Die letzten drei Ziffern bestimmen das konkrete Produkt inkl. Hersteller (z. B. 03.99.08.0001).

Zwei Beispiele aus der Praxis


Der "Multifunktionsrollstuhl"
Beim Besuch im Pflegeheim bittet die Altenpflegerin um das Ausstellen des Rezeptes für einen "Multifunktionsrollstuhl". Den Begriff haben Sie schon oft gehört, können aber nichts Konkretes damit verbinden. Daher schauen Sie im Hilfsmittelverzeichnis nach den Produktarten, finden diesen Begriff aber nicht. Offenbar ist also ein Multifunktionsrollstuhl kein feststehender Begriff bzw. keine festgelegte Produktart. Nun suchen Sie unter "Produktbezeichnung" und finden 28 Produkte. Beim Durchgehen der Liste finden Sie ganz unterschiedliche Rollstühle, z. B. Schieberollstühle mit Rückenlehnenverstellung 15–30°, Rollstühle mit Greifreifenantrieb u. Rückenlehnenverstellung über 30°, aber auch 10 Pflegehilfsmittel wie Rollstühle mit Sitzkantelung und manueller Sitzverstellung. Damit ist klar, dass die Verordnung "Multifunktionsrollstuhl" nicht korrekt ist; mit der Altenpflegerin besprechen Sie daher, welche Anforderungen der Stuhl genau haben muss bzw. welche Probleme beim Sitzen oder Fahren im Rollstuhl auftreten. Ansonsten ist die Gefahr einer nicht bedarfsgerechten, aber womöglich unnötig teuren Versorgung vorhanden. Nach der Besprechung, die ergibt, dass die Patientin immer wieder flach gelagert werden muss wegen Kreislaufproblemen, verordnen Sie einen "Schieberollstuhl mit Rückenlehnenverstellung über 30°", oder gleich die Nummer 18.50.01.2 statt der unklaren Angabe "Multifunktionsrollstuhl".

Bandagen und Orthesen
Nicht immer ist ein Unterschied zwischen Bandagen und Orthesen einfach zu verstehen. Prinzipiell dienen Bandagen der Weichteilkompression und teilweise der Funktionssicherung. Sie eignen sich überwiegend zur Behandlung von akuten, aber auch von dauerhaft anhaltenden Erkrankungen. Zur Erleichterung findet sich bei den einzelnen Produktgruppen immer auch eine Angabe zur Indikation, bei Bandagen z. B.: Distorsion, Kontusion, Erguss, Schwellung des Gelenkes u. gelenknaher Weichteile, deg. Erkrankungen, chronische Sehnen- oder Muskelreizung, chronische Gelenkentzündung, Rippenfraktur oder Bursitis. So kann man gut erkennen, ob ein Hilfsmittel für den Patienten überhaupt geeignet ist, oder "off label". Orthesen dienen demgegenüber zum Stabilisieren, Immobilisieren, Mobilisieren, Entlasten, Korrigieren, Retinieren, Fixieren, Redressieren und dem Ersatz ausgefallener Körperfunktionen. Sie sind meist "stabiler" gebaut, sind stärker in der Wirkung, aufwendiger gefertigt und somit teurer.


Wie finde ich ein Produkt?

Prinzipiell gibt es zwei Wege:

1. Ich kenne die ungefähre Bezeichnung, weiß aber nicht, in welche Produktart es gehört. Dann wäre die Suche im Hilfsmittelverzeichnis [3] (ist auch in fast jeder Praxis-Software integriert) zielführend.

2. Es gibt nur eine ungenaue Vorstellung über das Produkt. Dann ist die Suche anhand der Systematik im Hilfsmittelverzeichnis am sinnvollsten, also das Entlanghangeln an den Aufzweigungen, bis etwas Passendes gefunden wird.

Die Verordnung

Angaben auf der Verordnung

Zur wirtschaftlichen Verordnung nach §12 SGB V gehört, dass in der Regel nur die Produktart (also ausgeschrieben, z. B. "Kniebandage mit Pelotte(n) zur Weichteilkompression" oder als siebenstellige Hilfsmittelnummer, z. B. "05.04.01.0") aufgeführt wird. Die jeweilige Krankenkasse hat evtl. Verträge mit einzelnen Herstellern, sodass der Patient das Produkt nehmen muss, für welches ein Vertrag besteht. Gibt es aber medizinische Gründe, um genau ein bestimmtes Produkt zu verwenden, so kann auch das konkrete Produkt bzw. die zehnstellige Hilfsmittelnummer auf das Rezept geschrieben werden. Dies entspricht in etwa der Nec-aut-idem-Regelung, die wir von Arzneimitteln kennen.

Besonderheiten

  • Auf der Verordnung muss die Diagnose aufgeführt werden, die das Hilfsmittel notwendig macht.
  • Die Verordnung ist 28 Tage lang gültig, danach verfällt sie.
  • Stempel und Aufkleber dürfen nicht auf das Rezept.

Aufgaben des Vertragsarztes

Als verordnender Arzt haben wir uns über den Bedarf, die Fähigkeit zur Nutzung, die Prognose und das Ziel der Verordnung ein Bild zu machen. Nach diesen Sachverhalten könnten wir vom MDK gefragt werden, wenn die Krankenkasse diesen einschaltet. Hier reicht also nicht die blanke Diagnose, sondern die gesamte (also typisch hausärztliche) Sicht auf den Patienten im Sinne der ICF (internationale Klassifikation der Fähigkeitsstörungen).

Pflegehilfsmittel

Pflegehilfsmittel sind in §40 SGB XI definiert als Hilfsmittel zur Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung von pflegebedürftigen Menschen. Ausnahmen liegen vor, wenn die Hilfsmittel wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenkasse zu stellen sind; dies ist dann vorrangig.

Urinflasche – wie ging es weiter?
Zurück zu unserem Fallbeispiel aus dem Vorspann: Die Urinflasche steht unter §2 "Sächliche Mittel mit geringem Abgabepreis" an Punkt 19 in der "Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis" und darf daher NICHT auf Kassenrezept als Hilfsmittel verordnet werden. Der Frau kann dennoch geholfen werden: Urinflaschen finden sich unter 51.40.01.1 im Hilfsmittelverzeichnis als Pflegehilfsmittel, sodass die Ehefrau einen Antrag auf Kostenübernahme der Urinflasche stellen kann – aber nur, wenn der Ehemann pflegebedürftig i. S. des SGB XI ist.

Als Ärzte müssen wir aber zum Glück nicht mehr differenzieren, ob ein Hilfsmittel mehr der Pflege oder der Krankenbehandlung dient. Es gibt eine Liste mit Hilfsmitteln, welche beide Funktionen erfüllen können, und Kranken- und Pflegekasse müssen untereinander ausmachen, wie die Kostenübernahme auszusehen hat; früher gab es insbesondere bei Kranken-/Pflegebetten regelmäßig Probleme bei der Kostenübernahme. Im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung sind die Hilfsmittel mit den führenden Ziffern 50–54 den Pflegehilfsmitteln vorbehalten.

Da wir Hausärzte als Vertragsärzte an die Krankenkassen, nicht aber an die Pflegekassen vertragsmäßig gebunden sind, müssen wir für die Verordnung von Hilfsmitteln kein "Kassenrezept" auf Muster 16 ausstellen; für die Versorgung mit einem Pflegehilfsmittel ist lediglich der Antrag des Versicherten erforderlich. Auskünfte diesbezüglich müssen dann auch nicht kostenfrei an die Pflegekasse gegeben werden. Auch Anfragen des MDK bezüglich Pflegehilfsmitteln sind nicht über EBM abrechenbar, sondern müssen nach GOÄ abgerechnet werden.


Literatur
1) http://www.gesetze-im-internet.de/kvhilfsmv/KVHilfsmV.pdf
2) Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1352/HilfsM-RL_2016-11-24_iK-2017-02-17.pdf
3) Hilfsmittelverzeichnis: https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/HimiWeb/produktliste_input.action



Autor:

Dr. med. Jürgen Herbers

Facharzt für Allgemeinmedizin, Sozialmedizin, Sportmedizin, Ernährungsmedizin (DAEM/DGEM), Naturheilverfahren und Palliativmedizin
74385 Pleidelsheim

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (2) Seite 51-55