Sind Lokalreaktionen nach Impfungen vorhersehbar? Wodurch werden sie beeinflusst? Was sind die Risikofaktoren? Bei welchen Impfstoffen muss man mehr, bei welchen weniger Lokalreaktionen befürchten?

Impfungen: Fragen und Antworten
Kaum ein Fachgebiet der Medizin wirft so viele Fragen auf wie das Thema "Impfungen und Impfstoffe". Zuweilen bieten die STIKO-Empfehlungen durchaus Interpretationsspielraum. Außerdem sind die individuellen Konstellationen so vielfältig, dass Unsicherheiten geradezu vorprogrammiert sind – sei es, was fraglich stattgefundene Impfungen, Impfabstände, Impfreaktionen, Dosierungen oder Indikationen angeht, und, und, und. Diese neue Serie befasst sich mit konkreten Fragen rund um’s Thema Impfungen, die unser Experte, Dr. med. Andreas Leischker, fachkundig beantwortet.

Lokalreaktionen in Form von Rötung, Schwellung oder Schmerzhaftigkeit an der Injektionsstelle treten häufig auf und sind ein Zeichen dafür, dass sich der Organismus mit dem Impfstoff "auseinandersetzt" und Antikörper bildet. Diese Symptome dauern meist ein bis drei Tage, selten auch länger an. Es handelt sich dabei um eine "übliche Impfreaktion" und nicht um eine "Impfkomplikation". Nach den Empfehlungen der STIKO müssen Lokalreaktionen, welche das übliche Maß nicht überschreiten, ausdrücklich nicht als Impfkomplikation über das Gesundheitsamt an das Paul-Ehrlich-Institut gemeldet werden.

Eine Voraussage, wer eine ausgeprägte Lokalreaktion entwickelt, ist im Einzelfall nicht ganz einfach. Es gibt jedoch einige Anhaltspunkte. Generell gilt: Patienten mit einem guten Immunsystem entwickeln häufiger und stärkere Lokalreaktionen als Menschen mit einem schlechten oder geschwächten Immunsystem. Alte Menschen entwickeln deutlich seltener ausgeprägte Lokalreaktionen, da die Immunantwort im Alter geringer ausgeprägt ist. Das Gleiche gilt für Patienten unter immunsuppressiver Therapie. Wenn man einem wegen einer Lokalreaktion beunruhigten Impfling oder den Eltern eines geimpften Kindes erklärt, dass die Lokalreaktion ein Zeichen dafür ist, dass Antikörper gebildet werden und das ein Zeichen für ein funktionierendes Immunsystem ist, werden die Reaktionen in der Regel gut toleriert.

Häufiger Lokalreaktionen nach Boosterung

Patienten, die eine Booster-Impfung erhalten, entwickeln häufiger Lokalreaktionen als bei der Erstgabe: Nach erfolgter Grundimmunisierung sind bereits Gedächtniszellen vorhanden, die Antikörperbildung ist deshalb – auch lokal – deutlich stärker ausgeprägt. Besonders ausgeprägte Lokalreaktionen können auftreten, wenn die empfohlenen Boosterintervalle deutlich unterschritten werden (Arthus-Phänomen). In der Praxis ist dies häufig der Fall, wenn bei einer Verletzung unklar ist, wann die letzte Tetanusauffrischimpfung erfolgt ist. Dies sollte aber keinesfalls dazu führen, dass bei unklarem Impfstatus oder fehlender Impfdokumentation im Verletzungsfall die Impfung unterbleibt. Die STIKO konkretisiert das in ihren Empfehlungen für die Tetanus- und Diphtherie-Boosterimpfungen: "Auch Bagatellverletzungen können Eintrittspforten für Tetanuserreger oder -sporen sein und sollten Anlass bieten, dass der behandelnde Arzt den aktuellen Tetanus-Impfschutz überprüft. Die Tetanus-Immunprophylaxe ist unverzüglich durchzuführen … Bei unbekanntem Impfstatus, das heißt bei fehlender oder unvollständiger Dokumentation von Impfungen, ist im Interesse der zu schützenden Person von fehlenden Impfungen auszugehen."

"Von zusätzlichen Impfungen bei bereits bestehendem Impfschutz geht kein besonderes Risiko aus." In Ausnahmefällen kann es nach wiederholter Gabe von Totimpfstoffen zu Nebenwirkungen wie einer ausgeprägten lokalen Unverträglichkeitsreaktion mit schmerzhafter Schwellung und Rötung der betroffenen Extremität (sogenanntes Arthus-Phänomen) kommen. Diese selbstlimitierende Reaktion tritt am ehesten bei hohen vorbestehenden Serum-Antikörperkonzentrationen nach sehr häufigen Impfungen mit Tetanus- und/oder Diphtherietoxoid auf. Nach dem Auftreten eines Arthus-Phänomens sollte vor weiteren Impfungen mit Td eine Antikörperbestimmung erfolgen. Für Pertussis-Antigene besteht dieses Risiko nicht.

Höhere Gefahr bei adjuvantierten Impfstoffen

Impfstoffe, die Adjuvantien enthalten (z. B. adjuvantierte Influenzaimpfstoffe oder Hepatitis-B-Impfstoffe für Dialysepatienten), haben eine bessere Immunogenität und führen deshalb auch zu stärkeren Lokalreaktionen. Adjuvantierte Impfstoffe müssen "streng" intramuskulär gegeben werden. Der adjuvantierte Impfstoff darf nicht in das Subkutangewebe gespritzt werden, da ansonsten sehr schwere Lokalreaktionen bis zur Ausbildung von Granulomen und Zysten auftreten können. Wichtig ist deshalb, bei der Applikation von adjuvantierten Impfstoffen eine ausreichend lange Injektionsnadel zu verwenden. Zur Länge der zu verwendenden Injektionsnadeln nimmt die STIKO in ihrer aktuellen Empfehlung konkret Stellung: "Die Nadellänge sollte bei Säuglingen von unter zwei Monaten 15 mm betragen, bei älteren Säuglingen und Kleinkindern 25 mm und bei Jugendlichen und Erwachsenen 25 – 50 mm." Insbesondere bei Erwachsenen mit ausgeprägtem subkutanen Fettgewebe sollte zumindest bei der Applikation adjuvantierter Impfstoffe eine (mindestens) 50 mm lange Nadel verwendet werden.

Aber auch bei den nichtadjuvantierten Impfstoffen gibt es Unterschiede bei der lokalen Verträglichkeit: Besonders schmerzhaft können die Injektionen der Pneumokokken- und der MMR-Impfung sein. Sie sollten deshalb bei mehreren Impfungen an einem Termin zuletzt injiziert werden. Auch der – bisher noch nicht auf dem Markt verfügbare – Totimpfstoff gegen Herpes Zoster führte in den Zulassungsstudien besonders bei der zweiten Injektion häufig zu Lokalreaktionen.

Wie kann man Lokalreaktionen verhindern oder minimieren?

Die beiden wichtigsten Maßnahmen nennt die STIKO in ihren aktuellen Empfehlungen: "Die Injektionskanüle sollte trocken sein, insbesondere sollte der Impfstoff die Kanüle außen nicht benetzen. Dies macht die Injektion schmerzhaft und kann zu Entzündungen im Bereich des Stichkanals führen. Nach Aufziehen des Impfstoffs in die Spritze und dem Entfernen evtl. vorhandener Luft sollte eine neue Kanüle für die Injektion aufgesetzt werden. Vor der Injektion muss die Impfstelle desinfiziert werden. Bei der Injektion sollte die Haut wieder trocken sein."

Die Empfehlung der STIKO, die Injektionsstelle zu desinfizieren, ist allerdings nicht evidenzbasiert und führt – zumindest wenn das Desinfektionsmittel zum Zeitpunkt der Injektion noch nicht vollständig verdunstet ist – wahrscheinlich zu mehr lokalen Komplikationen, als sie nutzt. Eigentlich ist zumindest bei nicht sichtbar verschmutzter Haut bei nicht immunsupprimierten Impflingen keine Hautdesinfektion erforderlich. Da fast alle Laien vor einer Injektion eine Hautdesinfektion erwarten und auch die STIKO diese Meinung vertritt, wird man in der Praxis aus pragmatischen Gründen in der Regel eine Desinfektion durchführen. Man muss dann allerdings darauf achten, dass das Desinfektionsmittel vor der Injektion vollständig abgetrocknet ist. Ansonsten kann Desinfektionsmittel in den Stichkanal gelangen. Dies führt zu Lokalreaktionen und kann bei Lebendimpfstoffen zudem die Wirksamkeit der Impfung beeinträchtigen.

Unabhängig vom Alter des Impflings sollte vor der Injektion keine Aspiration erfolgen. Diese ist nicht nur überflüssig, da an den Körperstellen, die zur Injektion verwendet werden (M. vastus lateralis oder M. deltoideus), keine großen Blutgefäße existieren. Vielmehr kann die Aspiration schmerzhaft sein und das Auftreten von Lokalreaktionen begünstigen.

Explizit nicht empfohlen werden das früher häufig praktizierte Aufwärmen des Impfstoffs, z. B. in der Hand des Arztes oder des Impflings, und eine "manuelle Stimulation" der Impfstelle vor oder nach der Impfung z. B. durch Reiben oder Kneifen.

Nach meiner persönlichen klinischen Erfahrung treten Lokalreaktionen häufiger auf, wenn der zur Injektion verwendete Muskel in den ersten Tagen nach der Injektion stark beansprucht wird. Ich empfehle deshalb, in den ersten drei Tagen den Arm, in den die Injektion erfolgte, nach Möglichkeit zu schonen. Tennisspielern rate ich zum Beispiel, drei Tage Trainingspause einzulegen. Zu dieser persönlichen Empfehlung existieren allerdings weder klinische Studien noch eine STIKO-Empfehlung.

Was tun, wenn sich ein Geimpfter wegen einer Lokalreaktion vorstellt?

Die wichtigste Maßnahme ist, dem Geimpften oder den Eltern zu erklären, dass es sich um eine normale Reaktion des Immunsystems handelt und dass fast alle Lokalreaktionen innerhalb von wenigen Tagen vollständig abklingen.

Bei ausgeprägter Rötung und Überwärmung kann die schmerzhafte Stelle lokal gekühlt werden. Ich persönlich empfehle hierzu Umschläge mit dem Präparat Retterspitz®. Falls das nicht ausreicht, kann zusätzlich ein orales Analgetikum, z. B. Ibuprofen (welches zusätzlich antiphlogistisch wirkt), gegeben werden.


Literatur:
1) Taddio A, McMurtry CM, Shah V. et al.: Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline. CMAJ 2015; 187: 975 – 982
2) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut – 2016/2017. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34, 29. August 2016 DOI 10.17886/EpiBull-2016-051.4



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Dr. Andreas H. Leischker, M.A.

Dr. Andreas H. Leischker, M.A.
Facharzt für Innere Medizin – Reisemedizin (DTG), Flugmedizinischer Sachverständiger
Gelbfieberimpfstation
Alexianer Krefeld GmbH
47918 Krefeld

Interessenkonflikte: Dr. Leischker hat Honorare/Reisekostenunterstützung von Pfizer, Novartis und Sanofi-Pasteur-MSD erhalten. Er ist Dozent und Mitglied der Akademie des Centrums für Reisemedizin (CRM) Düsseldorf



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (16) Seite 50-54