Schlechter Schlaf, Atemaussetzer, Tagesmüdigkeit: Auch in der Hausarztpraxis klagen viele Patienten über Schlafstörungen, die viele Ursachen haben können. Bei bereits diagnostizierten schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) ist besondere Vorsicht geboten, sobald ein operativer Eingriff ansteht.

Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) gelten als Volkskrankheit mit einer Prävalenz mittel- bis schwergradiger Ausprägungen (Apnoe-Hypopnoe-Index > 15/h) von mehr als 20 % der Bevölkerung [1]. Man unterscheidet obstruktive Schlafapnoe-Syndrome (OSAS), die durch eine (partielle) Verlegung im Hypopharynxbereich entstehen, von zentralen Schlafapnoe-Syndromen (CSAS), etwa der zentralen Apnoe oder der Cheyne-Stokes-Atmung [2]. An der Behandlung der SBAS sind u. a. die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (Diagnostik, operative Versorgung) und die Pneumologie (Diagnostik, Therapie mit Positiv-Druck-Beatmung) in einem interdisziplinären Konzept beteiligt. SBAS in den letzten Dekaden stehen im Fokus kardiovaskulärer Studien und Empfehlungen der Fachgesellschaften. Hier zeigen sich multiple Hinweise, dass SBAS sowohl die Entstehung und den Verlauf der koronaren Herzkrankheit sowie die Ausprägung der arteriellen Hypertonie negativ beeinflussen und Herzrhythmusstörungen (hier vor allem Vorhofflimmern und bradykarde Herzrhythmusstörungen) begünstigen [3 – 8].

Operative Intensivmedizin

Erst in den letzten Jahren wurde die Bedeutung von SBAS in der Intensivmedizin deutlich [9]. So stellte sich die Frage, inwiefern Apnoepatienten einer speziellen Überwachung bedürfen, etwa nach operativen Eingriffen (vgl. Tabellen 1 und 2). Wenngleich dieses Vorgehen in vielen Kliniken favorisiert wird, bleiben viele Fragen derzeit ungeklärt: Wie soll die Überwachung erfolgen? Wie gestaltet sich das Vorgehen im Aufwachraum, auf einer Intensivstation oder in einer Intermediate Care Unit? Wie lange soll die Überwachung erfolgen? Es ist offensichtlich, dass diese Fragen – neben dem Ziel einer bestmöglichen Patientenversorgung – auch hinsichtlich der Ressourcenverteilung bedeutsam sind – insbesondere von Intensiv- und Überwachungsbetten. Weitere Fragestellungen sind interessant: Welchen Stellenwert hat eine präoperative Diagnostik bei Risikopatienten ohne diagnostizierte Schlafapnoe? Wann kann man mit einer Fortführung einer eingeleiteten Therapie postoperativ beginnen?

Ohne Zweifel gehört die Frage nach dem Vorliegen einer SBAS in jedes Prämedikationsgespräch, vor allem bei Risikopatienten. Letztere sind u. a. durch Besonderheiten wie einen erweiterten Halsumfang oder Adipositas zu identifizieren. Ferner sind Angaben zu typischen Symptomen der Schlafapnoe wie Schnarchen, Mundtrockenheit oder Tagesmüdigkeit oft richtungsweisend. Diese Faktoren lassen sich in einem standardisierten Fragebogen (STOP-Bang-Fragebogen [10]) abfragen und einordnen. Auch wenn es hier keine Evidenz aus größeren Studien gibt, erscheint es in jedem Fall sinnvoll, eine etwaig bestehende CPAP-Beatmung baldmöglichst postoperativ fortzusetzen.

Erhöhtes Narkose- und Op.-Risiko

Woraus resultiert das erhöhte Narkose- und Operationsrisiko? SBAS-Patienten gelten primär als Risikopatienten für eine Intubation. Sie haben eine etwa zehnfach höhere Inzidenz eines "schwierigen Atemwegs" mit steigendem Komplikationsrisiko, assoziiert mit einem zunehmenden Schweregrad der SBAS [11]. Somit kommt der bronchoskopisch geführten Intubation unter minimaler Sedation besondere Bedeutung zu [12].Ferner führen die meisten Narkotika und Sedativa zu einem verminderten Ansprechen des Atemzentrums auf Hyperkapnie/Hypoxie mit der Gefahr, die präexistenten Atmungsstörungen zu verschlimmern. Da eine Koinzidenz – möglicherweise auch eine gegenseitige Beeinflussung – zwischen SBAS und Adipositas besteht, sind eine verzögerte Umverteilung lipophiler Substanzen und ein prolongierter Abbau der Narkotika/Sedativa denkbar. Vorbeugend wirken kurz wirksame Substanzen oder die Extubation des bereits wachen Patienten, unter Umständen in sitzender Position oder Seitenlage [13].

Schlafbezogene Atmungsstörungen bei kritisch kranken Patienten

Die geschilderten Besonderheiten (Hypoxämie, schwierige Atemwege etc.) sind in Notfallsituationen, verglichen mit einem elektiven Setting im Rahmen der Narkoseeinleitung, noch gefährlicher. Etwaige Komplikationen und Probleme der obstruktiven Schlafapnoe sind jedoch durch die Intubation zunächst behoben und werden dann erst wieder in der Post-Extubationsphase evident, z. B. durch Überhang von Medikamenten, Belastung der Atempumpe durch Obstruktion der extrathorakalen Atemwege oder apnoeassoziierte Veränderung der Hämodynamik. Zentrale Apnoe-/Hypopnoephasen können schon während der maschinellen Beatmung relevant werden. Vor allem in Spontanatemversuchen im Rahmen der Entwöhnung vom Respirator muss man gegebenenfalls die Alarmfunktion des Beatmungsgeräts anpassen. Nur so lässt sich ein Rückspringen des Geräts in den "Apnoeventilations-Modus" – und somit eine Beendigung des Spontanatemversuchs – (unter üblicher Kontrolle der Blutgase und kontinuierlicher Aufzeichnung der Sauerstoffsättigungswerte) vermeiden.

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus JATROS, Pneumologie und HNO 4/2018


Literatur
1. Heinzer R et al.: Lancet Respir Med 2015; 3(4): 310-8
2. Riemann D et al.: Somnologie 2017; 21 (1): 2-44
3. Steiner S, Arzt M: Somnologie – Schlafforschung und Schlafmedizin 2014; 18 (3): 189-93
4. Arzt M et al.: Can J Cardiol 2015; 31 (7): 909-17
5. Fava C et al.: Chest 2014; 145 (4): 762-71
6. Gami AS et al.: J Am Coll Cardiol 2007; 49 (5): 565-71
7. Hoyer FF et al.: J Interv Card Electrophy- siol 2010; 29 (1): 37-41
8. Patel N et al.: Int J Cardiol 2017; 228: 967-70
9. Keymel S et al.: Pneumologie 2018; 72(2): 119-26
10. Nagappa M et al.: Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30 (1): 118
11. Siyam MA et al.: Anaesth Analg 2002; 95(4)
12. Kim J, Lee K: Can J Anaesth 2006; 53(4): 393-7
13. Roesslein M, Chung F: Eur J Anaesthesiol 2018; 35(4): 245-55



Autor:

Prof. Dr. med. Stephan Steiner

Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin
St. Vincenz-Krankenhaus, Limburg/Lahn

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (12) Seite 18-19