Schilddrüsenunterfunktionen können eine Herausforderung sein, weil sie so viele Symptome hervorrufen können. Bei Verdacht auf eine Hypothyreose hilft erst einmal eine TSH-Bestimmung weiter. Worauf bei Diagnostik und Therapie zu achten ist, erklärte eine Endokrinologin am SGAIM-Kongress in Lausanne.

Manifeste primäre Hypothyreosen haben eine Prävalenz von 0,1 bis 2 %. Vorübergehende Hypothyreosen können nach der Entbindung oder auch nach einer NTI (non-thyroidal illness) auftreten. Persistiert die Unterfunktion, ist häufig eine lymphozytäre Thyreoiditis oder eine Hashimoto-Thyreoiditis (mit und ohne Struma) die Ursache, falls kein iatrogener Ursprung wie zum Beispiel eine Thyreoidektomie, Status nach Radiojodtherapie oder Bestrahlung vorliegt. Auch Therapien mit Amiodaron, Lithium und Zytokinen wie Interferon alpha oder Interleukin 2 könnten zu einer Hypothyreose führen, erklärte Dr. Anna Minder, Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie, Kantonsspital Baselland, Liestal. Zur Abklärung sollte die Schilddrüsenfunktion untersucht werden.

Bei erhöhtem TSH ist es sinnvoll, auch das fT4 zu bestimmen (Tabelle), was Anhaltspunkte für die Interpretation liefert. Weitere Abklärungen sind in der Regel nicht nötig. Die Therapie besteht dann in einer Gabe von Levothyroxin von etwa 1,5 μg pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag. Eine Kombination von T4 plus T3 zeigte in einer Metaanalyse keinen Vorteil [1]. Die Gabe von T4 alleine reicht, so Minder.

Was tun bei subklinischen Werten?

Ein TSH im Normbereich schließt eine Schilddrüsenfunktionsstörung aus, nicht aber eine Erkrankung der Schilddrüse. Ist das TSH erhöht und das fT4 norm
al, gilt dies als subklinische Hypothyreose. Eine subklinische Schilddrüsenstörung bei Serum-TSH-Werten zwischen 3,5 und 10 mU/l wirkt sich zwar nicht auf die Lebensqualität, gemessen als neuropsychologische Funktion [2], aus, doch scheint die kardiovaskuläre Mortalität im Vergleich zu euthyreoten Personen über die Jahre höher zu sein [3, 4].

Indikationen zur Behandlung einer subklinischen Hypothyreose bestehen bei einem TSH-Wert von ≥ 10 mU/l, bei Vorhandensein einer Struma, Status nach Behandlung eines M. Basedow sowie bei Symptomen einer Hypothyreose.

Allerdings sind die Symptome einer Hypothyreose oft unspezifisch, was die Beurteilung erschwert. Gelegentlich kann der Zulewski-Score hilfreich sein. Die Kriterien (jeweils mit einem Punkt bewertet) sind:
  • vermindertes Schwitzen
  • Heiserkeit
  • Parästhesien (Gefühlsstörungen, z. B. Einschlafen der Hände)
  • trockene Haut
  • Verstopfung
  • vermindertes Hörvermögen
  • Gewichtszunahme
  • verlangsamte Bewegung
  • verzögerte Achillessehnen-Reflexe
  • vergröberte, raue und verdickte Haut (bes. Hände, Unterarme, Ellenbogen)
  • Schwellungen um die Augen herum.

0 bis 1 Punkt gelten als euthyreot, für eine Hypothyreose spricht bei unter 55-Jährigen ein Score ab 4 Punkten, bei über 55-Jährigen ab 5 Punkten [5]. Im Graubereich dazwischen kann eine probatorische Therapie mit Levothyroxin für drei Monate versucht werden, um danach den Zulewski-Score zu wiederholen.

Kein Nutzen für alte Patienten

Inwiefern bei alten Patienten mit einer subklinischen Hypothyreose eine Therapie mit Levothyroxin etwas bringt, untersuchte eine doppelblinde, randomisierte, plazebokontrollierte Studie mit 737 durchschnittlich 74-Jährigen mit einem TSH-Spiegel zwischen 4,6 und 19,99 mU/l. Die Teilnehmer erhielten randomisiert Levothyroxin 25 bis 50 μg/Tag oder Plazebo. Endpunkte waren eine Veränderung der hypothyreoten Symptome und der Müdigkeit nach einem Jahr Therapie, erhoben mit einem an Schilddrüsensymptome angepassten Lebensqualitätsfragebogen. Als sekundäre Endpunkte waren unter anderem tödliche und nicht tödliche kardiovaskuläre Ereignisse definiert. Der TSH-Spiegel sank zwar von durchschnittlich 6,4 auf 3,63 mU/l (vs. 5,48 Plazebo), doch schlug sich das nicht in einer Symptomverbesserung nieder [6]. Eine Beobachtungsstudie fand bei über 85- bis 89-Jährigen mit subklinisch hypothyreoten Werten sogar eine niedrigere Mortalität [7].

Tipps und Tricks

Wenn ein Patient einmal vergessen habe, seine Levothyroxindosis (syn.: L-Thyroxin, T4) einzunehmen, sei das nicht so tragisch, so Minder. Da die Halbwertszeit siebenTage betrage, könne die vergessene Dosis gut am nächsten Tag nachgeholt werden. Man müsse daran denken, dass die Resorption von Levothyroxin durch Magnesium, Kalzium und Nahrung im Magen beeinträchtigt werde. Es sollte daher am besten separat morgens eine halbe Stunde vor dem Frühstück oder abends vor dem Zubettgehen eingenommen werden.

Bei gleichzeitiger Therapie mit Protonenpumpenhemmern kann die Resorption durch eine pH-Veränderung ebenfalls reduziert sein. Nach sechs Wochen sollte deshalb ein erneuter Schilddrüsenfunktionstest durchgeführt werden. Dies gilt auch für den Wechsel von einem Levothyroxinpräparat auf ein anderes.

Valérie Herzog

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars Medici Dossier Endokrinologie/Diabetologie IX/2017


Quelle:
Schilddrüsenfunktionsstörungen – Irrungen und Wirrungen, Jahresversammlung der Schweizerischen
Gesellschaft für Allgemeine und Innere Medizin (SGAIM),
3. bis 5. Mai 2017 in Lausanne




Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (9) Seite 39-40