Kopfschmerzen stellen eine tägliche Herausforderung für jeden Hausarzt dar. Denn es gilt, zum einen die Symptome schnell zu lindern und zum anderen die Ursache rasch zu erkennen. Voraussetzung hierfür ist eine rasche Einordnung der Beschwerden. Allein mit Hilfe einer gezielten Anamnese und einer körperlichen Untersuchung ist es in den meisten Fällen möglich, eine Verdachtsdiagnose zu formulieren und damit das weitere diagnostische und/oder therapeutische Procedere festzulegen.

Kopfschmerzen stellen ein häufiges Beratungsproblem auch in der Hausarztpraxis dar. Im unausgelesenen Krankengut der allgemeinärztlichen Fällestatistiken rangieren sie unter den ersten 20 Plätzen. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (IHS) formuliert in der aktuellen IHS-Klassifikation über 150 Kopfschmerzerkrankungen [6]. Der vorliegende Beitrag beschränkt sich jedoch auf die häufigsten und diagnostisch/therapeutisch relevantesten Kopfschmerzen. Sowohl bei akuten als auch bei chronischen Kopfschmerzen ist die gezielte Anamnese entscheidend für ihre rasche Einordnung [11]. Einige Kopfschmerzen lassen sich im schmerzfreien Intervall ausschließlich durch anamnestische Angaben diagnostizieren und von anderen Kopfschmerzen abgrenzen. Bei der Anamneseerhebung sollten systematisch folgende Punkte erfragt werden:

Auslöser und Triggerfaktoren

In welchem Alter traten die Kopfschmerzen erstmals auf, waren sie initial assoziiert mit einer Situation, die im kausalen Zusammenhang mit den Kopfschmerzen stehen könnte? Beispiele hierfür sind ein schweres Schädel-Hirn-Trauma bei posttraumatischen Kopfschmerzen oder wiederkehrende Stresssituation als Auslöser einer Migräne. Zudem können Triggerfaktoren wie Wetter/-wechsel, Nahrungsmittel, Menstruation, Alkohol, körperliche Anstrengung und bestimmte Körperpositionen oder Bewegungen vorliegen, die reproduzierbar eine Kopfschmerzattacke auslösen. Auch können Kopfschmerzen eine zirkadiane oder jahreszeitliche Bindung zeigen, wie es typisch für z. B. den Clusterkopfschmerz ist.

Lokalisation, Intensität und Qualität

Angaben zu Lokalisation, Charakter und Intensität von Kopfschmerzen sind häufig schon ausreichend, um eine erste Verdachtsdiagnose zu äußern. Hierbei sind lateralisierte von holozephalen, frontale von occipital betonten sowie diffuse von punktuellen Schmerzlokalisationen zu unterscheiden. Beispielsweise sind eine Migräne oder ein Clusterkopfschmerz oder Schmerzen bedingt durch Glaukom, Sinusitis frontalis oder Otitis in aller Regel mit lateralisierten oder umschriebenen Schmerzen assoziiert, wohingegen Kopfschmerzen vom Spannungstyp, bei Meningitis oder medikamentenassoziiert meist holocephal, diffus und schlecht zu lokalisieren sind.

Zur Einschätzung der Schmerzintensität wird die numerische Analogskala (NAS) herangezogen mit einer Graduierung von 0 bis 10 Punkten [7]. In Bezug auf den Schmerzcharakter gilt es, Qualitäten wie pochend, pulsierend, dumpf, drückend, ziehend, stechend, brennend, bohrend u. a. zu unterscheiden.

Begleitphänomene

Viele Kopfschmerzerkrankungen sind vergesellschaftet mit vegetativen/autonomen oder fokal-neurologischen Begleitphänomenen. Diese sind zum Teil obligat oder pathognomonisch für die jeweilige Erkrankung, so dass ihnen für die Diagnosestellung eine große Bedeutung zukommt. Auftreten können Photo-/Phonophobie, Übelkeit, Erbrechen, Lacrimation, konjunktivale Injektion, Rhinorrhoe, Ptosis u. a., entweder bilateral oder ipsilateral zu der Schmerzlokalisation. Diese Symptome treten üblicherweise gleichzeitig mit den Kopfschmerzen auf, ohne diese zu überdauern.

Fokal-neurologische Defizite hingegen können transient (z. B. bei einer Migräneaura) oder permanent (z. B. bei einer zerebralen Raumforderung oder einem vaskulären Prozess) bestehen. Häufige neurologische Ausfälle sind visuelle Phänomene, motorische oder sensible Defizite, Schwindel oder aphasische Störungen. Je nach Kopfschmerzursache können auch kognitive Störungen, Bewusstseinsstörungen oder Verhaltens­auffälligkeiten bestehen.

Dauer, Frequenz und Verlauf

Ebenfalls anamnestisch verwertbar sind Angaben zu Dauer, Frequenz und Dynamik. Ob ein Kopfschmerz Sekunden, Stunden oder Tage anhält und in Intervallen von Stunden, Tagen oder Monaten auftritt, ist häufig richtungsweisend für die richtige Diagnose. Ebenso sind der Beginn der Schmerzen (plötzlich oder langsam progredient) und die Ausbreitungs- und Rückbildungsgeschwindigkeit bedeutsam. Ein apoplektiformer Beginn deutet in aller Regel auf einen vaskulären Prozess wie Subarachnoidalblutung (SAB), intrazerebrale Blutung oder Dissektion einer hirnversorgenden Arterie hin. Rasch progrediente Kopfschmerzen über Minuten oder Stunden sind hinweisend für u. a. Migräne, Clusterkopfschmerz oder Meningitis und selten auch die SAB. Eine progrediente intrakranielle Raumforderung oder chronischer Hirndruck bei Pseudotumor cerebri lässt eine Entwicklung der Schmerzen über Tage bis Wochen erwarten. Einige Kopfschmerzerkrankungen zeigen eine familiäre Häufung, wie z. B. Migräne oder Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einer psychiatrischen Erkrankung. Dieses sollte bei der Familienanamnese berücksichtigt werden.

Körperliche Untersuchung

Bei jedem Patienten, der sich erstmalig mit Kopfschmerzen vorstellt, muss eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Diese sollte unter besonderer Berücksichtigung folgender Punkte erfolgen:

  • Neurologischer Status (insbesondere Hirnnerven)
  • Nervenaustrittspunkte des N. trigeminus
  • Bulbusdruckschmerz/-bewegungsschmerz
  • Beweglichkeit/Schmerzhaftigkeit der HWS
  • Druckschmerz der perikraniellen Muskulatur
  • Druck- und Klopfschmerz der Kalotte
  • Schmerzen bei Kieferöffnung oder bei Druck auf das Kiefergelenk
  • Inspektion von Schleimhäuten, Zahnstatus und Kieferschluss
  • Klopfschmerz der A. temporalis superficialis
  • Lageabhängigkeit der Kopfschmerzen
  • Messung des Blutdrucks

Auffälligkeiten bei der körperlichen Untersuchung sollten ggf. weitere apparative oder Labordiagnostik nach sich ziehen.

Mit Hilfe der anamnestischen Angaben und der körperlichen Untersuchung sollte es gelingen, eine Einordnung entsprechend der IHS-Klassifikation (vgl. Tabelle 1) vorzunehmen.

Abgrenzung von primären und sekundären Kopfschmerzen

Die IHS-Klassifikation unterscheidet zwischen primären und sekundären Kopfschmerzerkrankungen [6]. Bei den primären Kopfschmerzen (Synonym: idiopathische Kopfschmerzen) entspricht das Symptom „Kopfschmerz“ gleichzeitig dem Syndrom, d. h. der Kopfschmerz in Verbindung mit autonomen/vegetativen Begleitphänomenen stellt die eigentliche Erkrankung dar und lässt sich anhand klinischer/anamnestischer Kriterien diagnostizieren. Die häufigsten primären Kopfschmerzen sind die verschiedenen Migräneformen, Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Clusterkopfschmerz. Den primären Kopfschmerzen liegt eine weitestgehend unbekannte und vermutlich multifaktorielle Ursache zugrunde, bei der eine genetisch bedingte Disposition die größte Bedeutung haben dürfte [5]. Bei den sekundären Kopfschmerzen (Synonym: symptomatische Kopfschmerzen) ist der Kopfschmerz Teil eines Symptomkomplexes und lässt sich zurückführen auf eine nicht primär-genetisch bedingte Ursache. Es findet sich in aller Regel ein morphologisches oder laborparametrisches Korrelat, Auffälligkeiten im HNO- oder Zahn-Status oder eine zugrundeliegende psychiatrische oder medikamenten-/genussmittelassoziierte Ursache.

Die Notwendigkeit der raschen Unterscheidung zwischen beiden Formen hat vor allem den Grund, eine vital bedrohliche Ursache für einen sekundären Kopfschmerz früh zu erkennen (z. B. Subarachnoidalblutung, Meningitis). Entsprechend kann eine weiterführende Diagnostik von hoher Dringlichkeit sein und ist dann umgehend zu veranlassen. Auch bei sekundären Kopfschmerzen auf dem Boden einer vergleichsweise benignen oder langsam progredienten Grunderkrankung, wie z. B. Sinusitis, Zahninfektion oder zerebrale Neoplasie, ist eine gezielte Zusatzdiagnostik unumgänglich.

Klinische Kriterien primärer Kopfschmerzerkrankungen

Diagnose und Unterscheidung primärer Kopfschmerzen erfolgen anhand der IHS-Kriterien. Diese sind für die drei häufigsten Erkrankungen in Tabelle 2 zusammengefasst. Zusätzlich sind die Kriterien für einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz aufgeführt.

Leitsymptome sekundärer Kopfschmerzerkrankungen

Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einer symptomatischen Genese lassen sich im Gegensatz zu primären Kopfschmerzen nicht anhand von klinischen Kriterien in ihrer Ätiologie zuordnen. Auch folgen sie nur selten einem attackenartigen, stereotypen Muster. Meist handelt es sich um unspezifische Schmerzsymptome, die für den Patienten u. U. nicht im Vordergrund stehen. Dies kann beispielsweise bei der Riesenzellarteriitis oder dem Pseudotumor cerebri der Fall sein, bei denen Visusminderung und Gesichtsfelddefekte der primäre Grund für die Vorstellung beim Hausarzt sein können. Daher kommt den Symptomen, die über die Kopfschmerzen hinausgehen, eine entscheidende Bedeutung zu, um eine ätiologische Zuordnung vorzunehmen.

Eine Sonderrolle nimmt der Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MUK) ein. Ihm liegt meist eine vorbestehende, primäre Kopfschmerzerkrankung mit einer hohen Attackenfrequenz zugrunde. Dies führt dazu, dass die Patienten regelmäßig Analgetika einnehmen, meist an mehr als 10 bis15 Tagen pro Monat. Auf diese Weise kann ein analgetikainduzierter, sekundärer Kopfschmerz entstehen, ohne dass der exakte Pathomechanismus bislang bekannt ist. Mit einer Prävalenz von 0,7 - 1,7 % in der Normalbevölkerung gehört der MUK zu den häufigsten Kopfschmerzen und wird vermutlich zu selten berücksichtigt. Richtungsweisend für die Diagnose sind die Medikamentenanamnese, Zunahme und Änderung der vorbekannten Kopfschmerzsituation und zunehmend geringere Wirksamkeit der Akutmedikamente [3, 8].

Wann über- bzw. einweisen?

Der Verdacht auf einen sekundären Kopfschmerz erfordert in aller Regel eine weiterführende Diagnostik. Die Entscheidung, ob dies elektiv oder notfallmäßig bzw. ambulant oder stationär erfolgen sollte, hängt von der Akuität und der Verdachtsdiagnose ab.

Bei einem plötzlich oder über wenige Minuten einsetzenden Kopfschmerz ist eine notfallmäßige Abklärung immer indiziert. Auch sollte der Patient bei Verdacht auf jedes vaskuläre Ereignis grundsätzlich notfallmäßig eingewiesen werden, Gleiches gilt für ein akutes Schädel-Hirn-Trauma, einen erstmaligen epileptischen Anfall und eine akute Infektion mit ZNS-Beteiligung.

Bei Kopfschmerzen und Begleitsymptomen, die sich nur langsam progredient entwickeln oder bereits lange zurückliegen, kann die diagnostische Abklärung meist elektiv erfolgen, sollte aber nur wenige Wochen in Anspruch nehmen. Liegt ein MUK vor, ist üblicherweise keine weitere Diagnostik notwendig. Hier sollte zügig ein Medikamentenentzug für mindestens 14 Tage oder Umstellung auf ein Alternativpräparat erfolgen.

Neu aufgetretene Kopfschmerzen - beobachten oder abklären?

Eine gezielte und ausführliche Anamnese und die körperliche Untersuchung sind die Grundvoraussetzungen, um über Notwendigkeit und Zeitpunkt weiterführender Diagnostik zu entscheiden. Eine Zusatzdiagnostik ist grundsätzlich bei jeder Erstmanifestation von Kopfschmerzen mit untypischem Charakter indiziert, die sich nicht sicher anhand der IHS-Kriterien zuordnen lassen. Zudem sollte sie bei jedem primären Kopfschmerz außer bei Migräne und Spannungskopfschmerz durchgeführt werden.

Begleitende fokal-neurologische Defizite, qualitative oder quantitative Bewusstseinsstörungen, Fieber oder Vorerkrankungen, die häufig mit Kopfschmerzen assoziiert sind, rechtfertigen in aller Regel eine umgehende Abklärung. Dies trifft ebenso zu bei zusätzlichen Schmerzlokalisationen an z. B. Hals, Augen, Schläfe oder Meningismus oder wenn eine Verstärkung der Kopfschmerz­intensität bei Belastung, Kopftieflage oder Valsalvamanöver vorliegt. Auch vorbekannten Kopfschmerzen, deren Symptomatik sich geändert hat, sollte weiter nachgegangen werden [9].

Bei typischen Symptomen entsprechend der IHS-Kriterien, langem Verlauf über Monate bis Jahre, stereotypen Attacken und unauffälligem Neurostatus ist eine Zusatzdiagnostik nicht indiziert und führt häufiger zu irrelevanten Zufallsbefunden als zu einer Behandlungskonsequenz [1].


Literatur
1. AAN. Practice parameter: the utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurologic examinations (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1994;44(7):1353– 1354.
2. Deutsches Kopfschmerz-Konsortium (www.uni-due.de/neurologie/ kopfschmerzkonsortium/index.html)
3. Evers S, Marziniak M. Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse headache. Lancet Neurol. 2010 Apr;9(4):391-401.
4. Evers S. Kopfschmerzen – epidemiologische und gesundheitsökonomische Aspekte. Manuelle Medizin 2001; 39: 290–3.
5. Goadsby PJ. Pathophysiology of migraine. Neurol Clin. 2009 May;27(2):335-60.
6. Headache Classification Subcommittee (2004) The international classification of headache disorders. Cephalalgia 24 [suppl 1]:1–160
7. Jensen MP, Engel JM, McKearnan KA, Hoffman AJ. Validity of pain intensity assessment in persons with cerebral palsy: a comparison of six scales. J Pain. 2003 Mar;4(2):56-63
8. Katsarava Z, Holle D, Diener HC. Medication overuse headache. Curr Neurol Neurosci Rep. 2009 Mar;9(2):115-9.
9. Kommission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie". 4., überarbeitete Auflage 2008, Thieme Verlag 2008 (http://www.dgn.org/-Leitlinien-online.html)
10. May A. A review of diagnostic and functional imaging in headache. J Headache Pain. 2006 Sep;7(4):174-84. Epub 2006 Aug 11.
11. Neu IS. Differential diagnosis and therapy of headache in general practice. Anamnesis is the alpha and omega. MMW Fortschr Med. 2001 May 28;143 Suppl 2:36-40.
12. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia 1995; 15: 45–68.
13. Sandrini G, Friberg L, Janig W, Jensen R, Russell D, Sanchez del Rio M, et al. Neurophysiological tests and neuroimaging procedures in non-acute headache: guidelines and recommendations. Eur J Neurol 2004; 11(4): 217-224

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Christoph Drenckhahn


Kontakt:
Christoph Drenckhahn
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Campus Charité Mitte
10117 Berlin

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2010; 32 (11) Seite 33-38