Eine Verkrümmung der Wirbelsäule in der Frontalebene wird als Skoliose bezeichnet. Der Großteil der Skoliosen bereitet keine Schmerzen, sodass die Diagnose meist verzögert gestellt wird. Ziel jeder Behandlung ist es, die weitere Progredienz der Skoliose aufzuhalten.

Primär unterschieden werden muss die echte Skoliose von der skoliotischen Haltung. So zeigt sich zum Beispiel bei einer Beinlängendifferenz ein Beckenschiefstand, der eine Skoliosierung zur Folge hat. Allein durch einen Ausgleich des Beckenschiefstands lässt sich dann die Wirbelsäule begradigen. Skoliotische Haltungen können sich auch bei Schmerzzuständen im Sinne einer Entlastungshaltung zeigen.

Bei der echten Skoliose handelt es sich hingegen nicht nur um eine alleinige seitliche Verbiegung, sondern um eine dreidimensionale Deformität der Wirbelsäule. Im Folgenden sollen diese Deformitäten weiter unterteilt werden. Die Einteilung der Skoliosen ist elementar für die Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung und hat damit eine praktische Bedeutung.

Kongenitale Skoliose

Primär erwähnt werden soll hier die kongenitale Skoliose. Bei dieser Form der Deformität liegt eine Formations- oder Segmentationsstörung der Wirbelkörper vor. Zeigt sich bei einer Wirbelkörperfehlbildung bereits in jungen Jahren eine Verkrümmung, so muss mit einer erheblichen Progredienz im Wachstum gerechnet werden, welche in der Regel auch eine operative Korrektur notwendig macht (Abb. 2).

Skoliose im Rahmen anderer Erkrankungen

Skoliosen können des Weiteren im Rahmen anderer Grunderkrankungen auftreten, z. B. beim Marfan-Syndrom, bei der Neurofibromatose, bei der Osteogenesis imperfecta, beim Ehlers-Danlos-Syndrom, beim Apert-Syndrom, bei der fibrösen Dys­plasie und beim Prader-Willi-Syndrom. Daher sollte bei Vorliegen solcher Erkrankungen regelmäßig die Wirbelsäule untersucht werden.

Neuromuskulär bedingte Skoliose

Durch asymmetrische Muskelzüge sind Skoliosen auch regelmäßig im Rahmen neuromuskulärer Erkrankungen anzutreffen. Dies ist der Fall bei der Zerebralparese, der spinalen Muskelatrophie, nach Poliomyelitis, nach einer traumatischen Querschnittlähmung, bei der Myelomeningozele und im Rahmen von Muskeldystrophien.

Idiopathische Skoliose

Die wichtigste und auch die häufigste Gruppe der Skoliosen stellen die idiopathischen Skoliosen dar, weshalb besonders auf diese Form der Wirbelsäulenverkrümmungen eingegangen werden soll. Die Ätiologie ist noch immer unbekannt. Es wird angenommen, dass genetische Faktoren für die Entstehung einer Skoliose mitverantwortlich sind. So werden bei monozygoten Zwillingen häufiger Skoliosen bei beiden Individuen beobachtet als bei heterozygoten Zwillingen, und die Skoliosen entwickeln sich bei homozygoten Zwillingen mit ähnlicher Progredienz.

Es werden drei Formen der idiopathischen Skoliose in Abhängigkeit vom Erkrankungs­alter unterschieden:

  • Die infantile Skoliose tritt zwischen 0 und 3 Jahren auf, Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen. Das Risiko der Progredienz ist bei der infantilen Form der Skoliose hoch.
  • Die juvenile Skoliose zeigt sich zwischen dem 4. und 10. Lebensjahr.
  • Die Adoleszentenskoliose tritt nach dem 10. Lebensjahr auf, also in der Phase des schnellen pubertären Wachstums. Die Adoleszentenskoliose ist die häufigste Form ­aller Skoliosen.Die Prävalenz liegt bei bis zu 3 %. Nur bei 0,3 bis 0,5 % zeigt sich eine Krümmung von mehr als 20 Grad. Mädchen sind deutlich häufiger betroffen als Jungen. Die Adoleszenten­skoliose ist meist thorakal ­lokalisiert und rechts­konvex.

Untersuchung der Wirbelsäule

Da Kinder und Jugendliche mit Wirbelsäulenverkrümmung meist keine Schmerzen haben, werden vor allem im Jugendalter Skoliosen erst später oder im Rahmen von Routineuntersuchungen in der Schule oder bei der pädiatrischen bzw. hausärztlichen Kontrolluntersuchung erkannt. Vor allem die Adoleszenten zeigen sich selten unbekleidet den Eltern, sodass diese die Verkrümmung auch meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium bemerken. Meist fällt eine Skoliose erst in Badebekleidung im Sommer auf. Die Untersuchung der Wirbelsäule, insbesondere der sogenannte Vorneigetest, sollte daher immer bei ärztlichen Untersuchungen durchgeführt werden.

Erste Anzeichen einer Skoliose sind Asymmetrien des Rumpfes wie Schulterschiefstand, Taillenasymmetrie oder eine Lotdeviation. Auch eine Thoraxvorderwand-Asymmetrie kann Ausdruck einer Wirbelsäulendeformität sein (Abb. 1).

Die echte Skoliose stellt nicht nur eine Verkrümmung in der Frontalebene dar, sondern weist immer eine ­Rotationskomponente auf. Durch diese Torsion zeigt sich beim Vornüberbeugen (Vorneigetest) ein mehr oder weniger ausgeprägter Rippenbuckel oder Lendenwulst (Abb. 3). Bei der typischen rechtskonvexen thorakalen Adoleszentenskoliose zeigt sich der Rippenbuckel rechts.

Eine genaue Messung des Rippenbuckels oder des Lendenwulstes ist mit dem Skoliometer möglich (Abb. 4). Diese Messung dient in der kinderorthopädischen oder wirbelsäulenorthopädischen Sprechstunde vor allem der Verlaufskontrolle. Eine Zunahme des Rippenbuckels oder Lendenwuls­tes ist Ausdruck einer Torsionszunahme, welche für eine Progredienz der Skoliose spricht. Durch diese Messungen können Röntgenbilder der gesamten Wirbelsäule zur Verlaufskontrolle stellenweise eingespart werden.

Die Untersuchung sollte mit Ausgleich einer möglichen Beinlängendifferenz mittels Brettchenunterlage durchgeführt werden, um eine echte Skoliose von einer skoliotischen Haltung unterscheiden zu können. Zeigt sich bei einem Heranwachsenden eine Skoliose, so ist vor allem im pubertären Wachstum eine halbjährliche Kontrolle zu empfehlen. Dies dient dazu, eine Progredienz frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls entsprechende weitere therapeutische Schritte einleiten zu können. Die Kontrolle wird primär in Form einer körperlichen Untersuchung durchgeführt, eine radiologische Kontrolle ist bei ­Veränderungen (Skoliometermessung) des Untersuchungsbefundes indiziert.

Radiologische Untersuchung

Beim Verdacht auf eine Skoliose wird vom Orthopäden/Kinderorthopäden eine radiologische Untersuchung der Wirbelsäule durchgeführt. Diese Maßnahme dient dazu, eine Wirbelkörperfehlbildung als Ursache der Skoliose auszuschließen, aber vor allem, den Krümmungsgrad beurteilen zu können. Zur korrekten Ausmessung der Wirbelsäule wird eine Wirbelsäulenganzaufnahme im posterio­anterioren und seitlichen Strahlengang angefertigt. Bei der Messung nach Cobb werden als Endwirbel diejenigen Wirbelkörper bezeichnet, welche am stärksten gegenüber der Senkrechten gekippt sind. Der Scheitelwirbel steht horizontal (Abb. 5). Eine nicht immer notwendige weiterführende Dia­gnostik wie die MRT-Untersuchung sollte dem Spezialisten vorbehalten bleiben.

Progredienzrisiko

Bei jeder Skoliose muss während des Wachstums mit einer weiteren Progredienz gerechnet werden. Das stärkste Wirbelsäulenwachstum findet während des pubertären Wachstumsschubes statt, weshalb man in diesem Zeitraum erhebliche Zunahmen der Skoliose beobachten kann. Starke Kurven über 50 Grad können auch nach abgeschlossenem Wachstum eine weitere Progredienz von etwa 0,5 bis 1 Grad thorakal und 1 bis 1,5 Grad lumbal pro Jahr aufweisen. Kurven unter 30 Grad weisen üblicherweise keine starke Progredienz mehr nach Wachstumsabschluss auf.

Zur Beurteilung des Progredienzrisikos werden der aktuelle Entwicklungszustand des Patienten und die Wirbelsäulenverkrümmung bestimmt. Anhaltspunkte für den Entwicklungszustand geben das Skelett (Handröntgen und Risser-Zeichen am Beckenkamm) und das Einsetzen der Menarche. Ziel der Behandlung ist vor allem das Aufhalten einer weiteren Progredienz.

Physiotherapie

Bei den idiopathischen Skoliosen wird die Wirkung der Physiotherapie in der Literatur kontrovers diskutiert. Prospektive Studien mit einem Follow-up bis nach dem Wachstumsabschluss fehlen. Studien mit einem kurzen Follow-up zeigten einen positiven Effekt der Physiotherapie bezüglich Progredienz der Skoliose.

Skoliosen unter 15 Grad sollten, außer bei zusätzlicher Problematik wie starker Haltungsinsuffizienz oder Lotdeviation, nicht physiotherapeutisch behandelt werden, um eine Überbehandlung zu vermeiden. Meist bleiben diese milden Skoliosen aber auch unerkannt. Bei stärkeren Skoliosen sollte eine Physio­therapie bei einem spezialisierten Therapeuten durchgeführt werden. Gängige Behandlungsmethoden sind das Konzept nach Katharina Schroth, die Vojta-Methodik oder die E-Technik nach Hanke.

Die kongenitalen Skoliosen und die Skoliosen bei neuromuskulären Erkrankungen sind der Physiotherapie leider kaum zugänglich.

Korsett

Liegt eine Skoliose von über 20 Grad nach Cobb und noch ein deutliches Wachstumspotenzial vor, sollte mit den Eltern und dem Patienten die Korsettbehandlung nach Maß diskutiert werden. Auch die Wirksamkeit der Korsettbehandlung wird in der Literatur unterschiedlich beurteilt. Ziel auch dieser Behandlung ist das Aufhalten einer weiteren Progredienz der Skoliose.
Es konnte belegt werden, dass eine gute Primär­korrektur im Korsett mit dem Resultat der Korsett­behandlung positiv korreliert (Abb. 5 und 6). Auch ist die Tragedauer des Korsetts entscheidend für den Erfolg der Behandlung. Eine Tragedauer von 23 Stunden am Tag zeigte die signifikant höchste Effizienz. Ein Korsett, welches 16 Stunden am Tag getragen wird, ist kaum wirksamer als eine Orthese, welche 8 Stunden getragen wird. Das Korsett sollte also ganztags bis zum Abschluss des Wachstums getragen werden. Das Chêneau-Korsett, das nach Maß angefertigt wird, ist ein häufig angewendetes Korsett (Abb. 7). Begleitend zur Korsettbehandlung wird eine physiotherapeutische Behandlung durchgeführt.

Den behandelnden Ärzten muss bewusst bleiben, dass die Korsettbehandlung für den Jugendlichen einen erheblichen Einschnitt ins Leben darstellt. Durch den interdisziplinären Austausch über die momentanen Probleme und die Akzeptanz der Behandlung kann die Compliance deutlich verbessert und dadurch die Behandlung optimiert werden.

Operative Skoliosebehandlung

Gestellt wird die Indikation zur Skolioseoperation vor allem bei stark progredienten Skoliosen beim noch wachsenden Patienten, bei dem noch mit einer weiteren Progredienz gerechnet werden muss. Der Zeitpunkt für eine Op. und die Wahl des Operationsverfahrens hängen dabei vom Restwachstum, aber auch dem Ausmaß und der Lokalisation der Kurve ab. Die Operation verhindert eine weitere Progression, korrigiert aber auch die Deformität. Diskutiert werden operative Maßnahmen bei Skoliosen von 40 bis 50 Grad nach Cobb bei fortschreitender Progredienz. Meist wird eine Spondylodese (Versteifung) zur Korrektur der Kurve, aber auch der Rotation durchgeführt (Abb. 8A und 8B). Beim noch jungen Patienten mit viel Wachstumspotenzial wird, wenn möglich, eine nicht versteifende Operationstechnik angewandt. Kongenitale Skoliosen mit Halb- oder Blockwirbelbildung, welche eine Progredienz aufweisen, können meist kurzstreckig operativ korrigiert werden.

Spontanverlauf

Patienten mit einer Skoliose geben im Alter gering häufiger Rückenschmerzen an als die Kontrollgruppe. Kardiopulmonale Einschränkungen werden bei Kurven über 80 Grad nach Cobb oder starken ­Torsionen beobachtet. Vor allem im jungen Alter stellt das Vorhandensein der Skoliose ein nicht unerhebliches kosmetisches und auch psychisches Problem dar. Diese Probleme des Heranwachsenden müssen ernst genommen werden, auch bei der Entscheidung, welche weitere Behandlung durchgeführt wird, vor allem wenn es um operative Korrekturen geht. Aktuelle Studien beschäftigen sich mit prädisponierenden Faktoren, welche mit der Entwicklung einer schweren Verkrümmung im Zusammenhang stehen. Die bisherigen Ergebnisse können jedoch noch nicht im klinischen Alltag der Skoliose-Behandlung eingesetzt werden.

Fazit

  • Die Diagnose Skoliose wird meist erst gestellt, wenn bereits eine erhebliche Kurve vorhanden ist, da die Skoliose in der Regel keine Beschwerden bereitet.
  • Bei dem Verdacht auf eine Wirbelsäulenverkrümmung sollte ein Orthopäde/Kinderorthopäde hinzugezogen werden.
  • Anhand des Ausmaßes der Skoliose und des noch bestehenden Wachstumspotenzials wird das Risiko der Progredienz eingeschätzt und das Therapieverfahren mit den Eltern und dem Kind besprochen.
  • Ziel jeder Behandlung ist das Aufhalten einer weiteren Progredienz der Skoliose.


Bearbeiteter und genehmigter Nachdruck aus Ars medici Pädiatrie 2/2012


Literatur
bei der Autorin erhältlich.

Interessenkonflikte:
keine deklariert

Dr. med. Sylvia Dähn


Kontakt:
Dr. med. Sylvia Dähn
Kinder- und Jungedorthopädie
Schulthess Klinik
CH-8008 Zürich

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (12) Seite 42-47