Vor Ihnen sitzt eine junge Mutter mit ihrem Kind – sie ist gestresst und übernächtigt, hat eine längere Krankheitsphase hinter sich und macht sich zusätzlich große Sorgen um ihren 9-jährigen Sohn, der erhebliche schulische Probleme hat. Sie befinden eine Mutter-Kind-Kur als geeignete Maßnahme, die der Familie nachhaltig helfen kann. Nun bleibt "nur" noch die Formular-Hürde zu nehmen. Nachdem im letzten Teil dieser Serie (Der Allgemeinarzt 13/2017) die Grundlagen zu Prävention und Rehabilitation erklärt wurden, erhalten Sie in diesem Beitrag wertvolle Tipps und Formulierungshilfen zum Ausfüllen des Antragsformulars Muster 61.

Teil 1 zum Thema Anträge zur Rehabilitation finden Sie hier.


Das Muster 61 ist in zwei Abschnitte geteilt: der Teil A und die Teile B–D.

Teil A

Teil A ist auszufüllen, wenn einer der folgenden vier Fälle vorliegt:

[1] Kreuz bei "Beratung"

a. Stationäre Kinder-Vorsorge-Maßnahme (Krankenkasse sendet Formular zu)

b. Kinder-Rehabilitations-Maßnahme (Beratung, ob Kasse oder RVT sinnvoller ist)

c. Onkologische Rehabilitation bei Altersrentnern (je nach Zeit nach der Erstdiagnose ist eher RVT oder eher Krankenkasse zuständig)

d. Ambulante Vorsorge (auch "ambulante Badekur" genannt; die Krankenkasse sendet den entsprechenden Vordruck zu.)

[2] Kreuz bei "Prüfung"

Eine Reha bei Erwerbstätigen ist notwendig, und der Patient weiß nicht, ob und welche Rentenversicherung zuständig ist. Die Kasse ermittelt dies und sendet das entsprechende Formular zu.

Teile B–D

Die 3 Seiten B–D sind auszufüllen, wenn eine der folgenden Maßnahmen erforderlich ist:
  • Ambulant: Ambulante Maßnahmen zur Rehabilitation bei bestehender Erkrankung/Behinderung, nicht zur Vorsorge (z. B. im Allgäu oder auf einer Nordseeinsel); überwiegend werden diese Maßnahmen aber in einem ambulanten Rehabilitationszentrum stattfinden.
  • Ambulant-mobil: Es handelt sich um "neue" Leistungen, bei denen die Rehabilitation in der Häuslichkeit des Patienten stattfindet. Überwiegend wird dies für die geriatrische Rehabilitation gelten, aber auch für Krankheiten wie amyotrophe Lateralsklerose oder Behinderungen wie Blindheit.
  • Stationär: Alle stationär durchzuführenden Maßnahmen, wie Reha für Rentner, Hausfrauen, Kinder (z. B. Asthma, Neurodermitis), Mutter/Vater-Kind-Leistungen
  • Mutter/Vater-Kind-Kur (auch Kur für Oma/Opa, wenn sie die Betreuung übernehmen):Die gewünschte Kur ankreuzen oder in das Formularfeld darunter schreiben.

Sobald das richtige Formular vorhanden ist, sollte beim Ausfüllen auf Besonderheiten bei bestimmten Punkten geachtet werden:

Ambulante Vorsorgekur

Jede Kasse hat ihr eigenes Formular. Prinzipiell sollten Risikofaktoren aufgeführt werden (z. B. Bewegungsmangel, Übergewicht, Stress etc.), die Beschwerden und bisherige Therapien. Häufige Indikationen sind chronisch rezidivierende Wirbelsäulenleiden, degenerative Schulter-, Hüft- oder Knieveränderungen, Allergien auf Pollen oder Hausstaub mit allerg. Rhinokonjunktivitis oder Hauterkrankungen.

Stationäre Vorsorgekur

Dies wird meist für Kinder zutreffen. Typische Indikationen sind Übergewicht, Allergien mit Beteiligung der Atemwege, leichtere Hauterkrankungen. Bei der Vorsorgekur darf der Patient nicht zu krank sein (dann wäre es eine Rehabilitation) und nicht zu gesund (dann benötigt er natürlich keine Maßnahme). Da es sich um eine Vorsorgemaßnahme handelt, ist es immer wichtig, die Krankheiten darzulegen, die sich aus den Gesundheitsstörungen entwickeln könnten (z. B. Übergewicht mit Gefahr der Hypertonie, Hyperlipidämie, Wirbelsäulenleiden).

Mutter/Vater-Kind-Kur

Beim Genehmigungsverfahren für solche Kuren erhalte ich je nach Region ganz unterschiedliche Rückmeldungen. In manchen Gegenden wird fast jeder Antrag genehmigt, in anderen nur jeder zweite. Folgende Regeln zu kennen ist wichtig:
  • "Ambulant vor stationär" gilt nicht für Mutter/Vater-Kind-Kuren! Dies steht so in der Umsetzungsempfehlung des GKV-Spitzenverbandes und dem MDS aus dem Jahr 2012 unter Punkt 4.6. Dennoch verweist die Kasse gerne auf die Möglichkeit einer ambulanten Kur z. B. am Meer oder in den Bergen, oder darauf, dass zunächst ambulante Maßnahmen am Wohnort auszuschöpfen sind. Dies ist NICHT ZULÄSSIG und sollte auch so der Kasse mitgeteilt werden.
  • Weiterleitung an andere Träger, z. B. die Rentenversicherung, ist NICHT ZULÄSSIG (Punkt 5.7 der Umsetzungsempfehlung). Haben Sie also in Muster 61 an der richtigen Stelle ein Kreuz gemacht und "Mutter-Kind-Leistung" geschrieben, DARF als Antwort auf den Kur-Antrag kein Antrag auf Reha über den Rentenversicherungsträger kommen.

Folgende Fehler sollten beim Antrag für Mutter-Kind-Kuren vermieden werden:
  • Die Mutter "zu krank machen": Schwergradige Depressionen oder Bandscheibenvorfälle mit Wurzelschädigung überfordern Mutter-Kind-Heime. Dann ist ein Verweis der Kasse auf den Rentenversicherungsträger zu erwarten (und auch gerechtfertigt).
  • Die Mutter hat "keine Krankheiten": Eine Kurbedürftigkeit muss zu erkennen sein, z. B. ein Erschöpfungssyndrom mit Schlaflosigkeit und Tagesmüdigkeit; Verspannung der Wirbelsäulenmuskulatur mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung; Übergewicht.
  • Die Mutterrolle wird vergessen: Es handelt sich um eine Mutter-Kind-Kur, also sind "mütterspezifische" Belastungen erwähnenswert: z. B. belastete Mutter-Kind-Beziehung in der (Prä-)Pubertät, Sorge um krankes Kind, Erziehungsschwierigkeiten, Schulschwierigkeiten.
  • Psychosoziale Belastungen werden vergessen: Sorge um Finanzen, Doppelbelastung als Mutter und (Teil-)Berufstätige, Ehekrise, Ehemann ist selten zu Hause, keine familiäre Unterstützung, Patchwork-Familie.

Ein häufiger Stolperstein ist die Frage, ob eine Mutter/Vater-Kind-Kur oder eine Kinderkur z. B. mit Mutterbegleitung notwendig ist (s. auch Kasten auf nächster Seite). Dies lässt sich entscheiden mit der einfachen Frage, wer eigentlich krank ist:
  • Das Kind:Dann ist eine Kinderkur mit Mutter/Vater als Begleitperson angebracht.
  • Ein Elternteil: Dann wird eine Mutter/Vater-(Kind-)Kur empfohlen. Oft ist es besser, dass Mütter oder Väter ihre Kur ohne Kinder antreten, der Erholungseffekt ist in der Regel größer. Für das Kind, welches zu Hause bleibt, bezahlt dann die Krankenkasse bei Bedarf eine Haushaltshilfe.

Fallbeispiel
Eine 38-jährige Mutter kommt mit ihren beiden 5 und 7 Jahre alten Kindern in die Sprechstunde. Einen Antrag auf Mutter-Kind-Kur hat sie schon von der diakonischen Beratungsstelle erhalten. Ich möge doch bitte kurz den Antrag ausfüllen und unterschreiben. In der Anamnese zeigt sich schnell, dass die Mutter sich große Sorgen macht wegen der sehr stark ausgeprägten Neurodermitis des vom Kinderarzt behandelten 5-jährigen Sohnes. Er benötigt Tropfen gegen Juckreiz und Kortisoncremes, dennoch schläft er unruhig und die Mutter muss ihn oft beruhigen. Sie ist dadurch sehr in Sorge und schläft schlecht. Ursache der familiären Problematik ist offenbar die schwere Erkrankung des Sohnes; durch eine Mutter-Kind-Kur würde hier nur kurzfristig die Mutter entlastet, das eigentliche gesundheitliche Problem bestünde weiterhin. Ich habe daher der Mutter empfohlen, dass der Kinderarzt einen Reha-Antrag bei der Rentenversicherung für den 5-jährigen Jungen stellt; die Mutter kann dann als Begleitperson mitkommen (und wird hier intensiv in die Behandlung des Sohnes eingelernt) und den 7-Jährigen als gesundes Geschwisterkind mitnehmen.

Formulierungshilfen

Für den Erfolg des Antrages ist es entscheidend, die eingeschränkten Funktionen des Patienten darzustellen, die sich daraus ergebenden Einschränkungen an der Teilhabe am Gemeinschaftsleben, und schließlich aufzuzeigen, welche Ziele sich durch eine ambulante oder stationäre Maßnahme erreichen lassen. Einem entsprechend logisch aufgebauten Antrag wird sich der Gutachter beim MDK bzw. die Krankenkasse dann auch kaum mit vernünftigen Argumenten verschließen können. Keinesfalls ausreichend ist also die bloße Aufzählung von Diagnosen.

Einige Punkte im Antrag sind besonders entscheidungsrelevant, für diese möchte ich Formulierungshilfen geben:

Teil B – I: Rehabilitationsrelevante und weitere Diagnosen

Im Gegensatz zum alten Formular 61, in welchem für jede Diagnose zwei Zeilen zur Verfügung standen, muss hier nun die Schriftgröße sehr klein gewählt werden. Denn sinnvoll sind hier nicht bloße Diagnosen, sondern besser "Funktionsdiagnosen":

Schreiben Sie nicht:
  • Spinalkanalstenose LWK 3 – LWK 5
  • Dysthymie

Sondern:
  • Ständig rezidivierende Lumboischialgie bds. mit eingeschränkter Gehstrecke und Ruheschmerz bei Spinalkanalstenose LWK 3–5
  • Dysthymie, in den letzten 6 Monaten verschlimmert mit ausgeprägter Schlafstörung, Antriebsschwäche u. soz. Isolation

Wie in Krankenhausentlassberichten, die von uns in knapper Zeit nicht immer vollständig gelesen werden, sondern wir uns auf bestimmte Punkte konzentrieren, so gibt es auch bei der Prüfung der Reha-Anträge Punkte, die immer gelesen werden – und hier muss dann "alles Wichtige gesagt werden".

Aus der Diagnoseaufzählung im Beispiel geht nicht nur die eigentliche Schädigung (z. B. Spinalkanalstenose) hervor, sondern auch gleich die Beschwerdesymptomatik (Lumboischialgie, Ruheschmerz) und die dadurch bedingte Funktionseinschränkung (eingeschränkte Gehstrecke). Ebenso bei der Dysthymie kann sich der Gutachter nun den Patienten "vorstellen" und erkennt daraus, wie es ihm geht und warum eine Reha sinnvoll sein könnte. Hier muss leider mit Abkürzungen gearbeitet werden, um alles Wichtige zu erwähnen.

Teil B– II B: Rehabilitationsrelevante Schädigungen

Hier sollten möglichst nicht nur reine Untersuchungsbefunde stehen (z. B. nach der Neutral-0-Methode oder ein nüchterner psychischer Befund), sondern auch die Funktionseinschränkungen Platz finden (z. B. "keine Überkopfhaltung des Armes", "Nebenwirkungen werden bei jedem ärztlich verordneten Medikament empfunden", "die Haut ist so zerkratzt, dass d. Pat. sich schämt, aus dem Haus zu gehen").

Teil C – H: Rehabilitationsrelevante Kontextfaktoren

Hier sind die – natürlich überwiegend negativen – Kontextfaktoren einzutragen, z. B.:
  • Persönlich/familiär: Kinder wohnen weit weg; Wohnung auf 3 Etagen verteilt; kein Aufzug im Haus; Neigung zu besserwisserischen Äußerungen; Ärger mit allen Nachbarn; kümmert sich als einzige Tochter um ihren Vater
  • Beruflich/schulisch: Schulsituation wird als "Mobbing" empfunden; kein Verständnis des Arbeitgebers für hohe berufliche Belastung; hoher Zeitdruck
  • Soziales Umfeld: wenig soziale Kontakte; Umzug in neuen Wohnort, hier keine Bekannten; Hilfe der Sozialstation wird nicht angenommen

Teil D – IV: Rehabilitationsziele

Hier sind bezogen auf die vorher im Antrag gemachten Angaben realistische, erreichbare und möglichst konkrete Ziele anzugeben, also nicht: Schmerzfreiheit, Normalisierung des Verhaltens oder Integration in Gesellschaft, sondern beispielsweise: Steigerung der Gehstrecke und Beweglichkeit, Schmerzminderung, Antriebssteigerung, Schlafnormalisierung, Minderung Grübelzwang, Einkauf selbstständig möglich, Haushalt wieder selbst erledigen, Unternehmung mit Gemeinde, mehr Kontakt mit Enkeln, Akzeptanz der Hilfe durch Sozialdienst, Integration in betreutes Wohnen, besserer Familienkontakt.

Teil D – VII E: Besondere Hinweise

Falls zutreffend, empfiehlt sich der Zusatz: "Antrag erfolgte auf meine Anregung hin".


Literatur
Honorar- und Gebührenabrechnung
ICF-Praxisleitfaden
http://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/publikationen/icf-praxisleitfaeden/downloads/ICF1.pdf
ICF-Klassifikation http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/stand2005/icfbp2005.zip
Arbeitshilfe ICF des MDK https://www.yumpu.com/de/document/view/10893491/arbeitshilfe-quoticfquot-sindbad
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation
https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/rehabilitation/richtlinien_und_vereinbarungen/begutachtungs_richtlinie/Begutachtungs-Richlinie_Vorsorge_und_Rehabilitation_Aktualisierungen_Juli_2016.pdf
Umsetzungsempfehlung des GKV-Spitzenverbandes und des MDS Mutter-Kind-Kur https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/15_BRL_VorsorgeReha_Umsetzg-MVK.pdf
Begutachtungsanleitungen der Rentenversicherung
http://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/3_Infos_fuer_Experten/01_sozialmedizin_forschung/01_sozialmedizin/03_begutachtung/leitlinien_index.html



Autor:

Dr. med. Jürgen Herbers

Facharzt für Allgemeinmedizin, Sozialmedizin, Sportmedizin, Ernährungsmedizin (DAEM/DGEM), Naturheilverfahren und Palliativmedizin;
74385 Pleidelsheim

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (14) Seite 67-71