Häufig erachten wir Hausärzte eine Rehabilitationsmaßnahme für unsere Patienten für sinnvoll, füllen komplizierte Formulare aus und stellen dann enttäuscht und verärgert fest, dass all unsere Mühe umsonst war, der Antrag abgelehnt wurde. Dies liegt manchmal an der Geldknappheit der Krankenkasse oder des Rentenversicherungsträgers, oberflächlicher Beurteilung durch den Sachbearbeiter, aber manchmal auch an einem nicht zielführenden Ausfüllen der Formulare. Damit die Antragstellung erfolgreich verläuft, soll in diesem Artikel Grundsätzliches zur Rehabilitation und Prävention dargestellt werden. In einem Folgeartikel in der nächsten Ausgabe Der Allgemeinarzt gibt es dann wertvolle Tipps und Formulierungshilfen zum Ausfüllen des Antragsformulars Muster 61.

Zunächst ist zwischen Krankenbehandlung, Vorsorge (Prävention) und Rehabilitation zu unterscheiden. Bei der Krankenbehandlung steht die Heilung bzw. Vermeidung der Verschlimmerung einer bestehenden Krankheit oder weiterer Krankheitsfolgen im Vordergrund. Bei der Prävention geht es um Verhinderung der Entstehung oder Verschlimmerung von Erkrankungen sowie um Besserung der Krankheitsfolgen. Dabei unterscheiden wir:

  • Primärprävention: Verhinderung der Krankheitsentstehung. Beispiel: Impfung, Sorge um gesunde Ernährung u. körperliche Betätigung
  • Sekundärprävention: Früherkennung von Erkrankungen. Beispiel: Vorsorgeuntersuchung wie Check-up oder Mammographie-Screening
  • Tertiärprävention: Verhinderung von Folgeschäden oder Rückfällen. Beispiel: Koronarsport, Diabetikerschulung
  • Quartärprävention: Verhinderung unnötiger Untersuchungen, Behandlungen oder Medikation (neuere Definition). Beispiel: hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex mit Medikationsprüfung

Vorsorgemaßnahmen im engeren Sinne sind der Primär- und Sekundärprävention zuzuordnen, Rehabilitationsmaßnahmen der Tertiärprävention.

Der Begriff der Kur findet nur noch Anwendung bei der ambulanten Vorsorgemaßnahme am Kurort ("Badekur") und der Mutter-/Vater-Kind-Kur.

Präventionsleistungen

Präventionsleistungen waren bis 2015 ausschließlich Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Mit dem Flexirenten-Gesetz wurde aber die Prävention eine Pflicht-Leistung der Rentenversicherung (§14 SGB VI). Im Arbeitsalltag des Hausarztes spiegelt sich dies aber nicht wider. Solche Leistungen werden häufig von großen Betrieben bzw. deren Betriebsärzten bei der Rentenversicherung beantragt, z. B. wenn sich eine Gruppe von Arbeitnehmern mit ähnlichen gesundheitlichen Gefährdungen findet. Zunächst wird eine kurze stationäre Maßnahme über ein bis zwei Wochen durchgeführt, im Anschluss erfolgt dann eine ambulante Betreuung über einige Wochen und ein Anschlusstreffen nach mehreren Monaten.

Begutachtung auf Basis der ICF

Als Hausärzte sind wir gewohnt, mit dem ICD, der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, umzugehen. Es handelt sich um die Einteilung der Krankheiten in bestimmte Gruppen je nach Ursache oder betroffenem Organsystem. Dem ICD liegt wie unserer täglichen Arbeit am Patienten der Gedanke zugrunde, dass es eine Ursache (Erreger, Fehlfunktion, Unfall) gibt, die über bestimmte pathophysiologische Veränderungen zu einer Erkrankung führt (Ursache-Wirkungsprinzip).

Grundsätze
Für die Rehabilitation gilt:
  • Ambulant vor stationär
  • Rehabilitation vor Rente/Pflege
  • Zuständige Leistungsträger:
  • Im erwerbsfähigen Alter, keine Erwerbsunfähigkeits-Rente: RVT
  • Rentner (außer Tumorkrankheit): Krankenkasse
  • Nachsorge nach Tumorkrankheit: RVT
  • Kinder: Wahlrecht der Eltern, können Antrag bei Kasse oder RVT abgeben

Eine umfassendere Sicht auf den Patienten bietet die ICF(Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit). Die MDK-Gutachter sind angehalten, der Begutachtung von Anträgen auf Reha-Maßnahmen diese Klassifikation zugrunde zu legen. Schon deshalb sind Grundkenntnisse darüber für uns Hausärzte wichtig. Außerdem kommt diese Klassifikation der Art und Weise, wie wir unsere Patienten in der hausärztlichen Praxis betreuen, viel näher. Leider ist sie aktuell sehr unhandlich, daher soll hier nur eine kurze Darstellung erfolgen:

  • Die Funktionsfähigkeit der Person steht im Vordergrund.
  • Als Behinderung wird die Einschränkung dieser Funktionsfähigkeit bezeichnet. Durch eine Schädigung ist die Person beeinträchtigt in Aktivitäten und der Teilhabe am Leben.
  • Nicht allein die Schädigung bedingt die Beeinträchtigung, sondern sogenannte Kontextfaktoren bedingen, wie stark und ob überhaupt sich eine Schädigung auf Aktivitäten und Teilhabe auswirkt. Es gibt personenbezogene Faktoren und Umweltfaktoren.

Beispiel:

  • Schädigung: Verlust des Vorfußes durch traumatische Amputation
  • Funktionseinschränkung: unsicherer Einbeinstand, verminderte Gehfähigkeit
  • Behinderung: Einkauf kann zu Fuß nicht mehr selbstständig erledigt werden
  • Kontextfaktoren:
  • Ein PKW zum Einkaufen ist vorhanden, Einkaufen somit dennoch möglich
  • Eine Schuhzurichtung kann das Gangbild bessern und Einkaufen ermöglichen
  • Eine Knie- und Hüftarthrose des anderen Beines führt dazu, dass das Haus gar nicht mehr verlassen werden kann
  • Der Lebenspartner geht einkaufen

Somit kann ein und dieselbe Schädigung (Erkrankung) zu ganz unterschiedlich stark ausgeprägten Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben führen. Fazit: Die Angabe einer Krankheit auf einem Reha-Antrag reicht nicht aus, um die Notwendigkeit einer Rehabilitation erkennen zu können.

Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell der ICF spiegelt die typisch hausärztliche Herangehensweise an die Symptome und Leiden unserer Patienten wider (wir behandeln nicht Laborwerte oder Röntgenbilder, sondern Patienten mit ihren Leiden). Gleichzeitig ist es dieser Denkansatz, der im Reha-Antrag gefordert wird. Mit den Einzelheiten der Kodierung müssen wir als Hausärzte nicht vertraut sein, diese sind sehr kompliziert; weder wir noch der MDK müssen die Fähigkeitsstörungen verschlüsseln.

Ambulant oder stationär?

Für die Entscheidung, ob eine Reha-Maßnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist, haben der GKV-Spitzenverband und der MDS (Medizinischer Dienst des GKV-Spitzenverbandes) einen Indikationskatalog für ambulante Maßnahmen erstellt. Hier finden sich Argumente für eine stationäre Reha:

  • Ständige ärztliche Überwachung und pflegerische Versorgung ist erforderlich.
  • Es ist keine ausreichende Mobilität vorhanden für Inanspruchnahme der ambulanten Rehabilitation, keine ausreichenden Aktivitäten zur Selbstversorgung.
  • Für eine ambulante Leistungserbringung ist der Patient physisch oder psychisch nicht ausreichend belastbar.
  • Die Fahrtzeit zur Reha-Einrichtung ist nicht zumutbar.
  • Die Herausnahme aus dem sozialen Umfeld ist notwendig.
  • Die hauswirtschaftliche Versorgung ist nicht sichergestellt.

Rentenversicherung

Nach §9 SGB VI erbringen die Träger der Rentenversicherung Leistungen zur Prävention, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Nachsorge sowie ergänzende Leistungen, um den Auswirkungen einer Krankheit oder Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit vorzubeugen, entgegenzuwirken oder sie zu überwinden. Voraussetzung für die Leistung ist nach §10, dass die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist. Dies bedeutet, dass ohne eine entsprechende Maßnahme mit (Teil-)Erwerbsunfähigkeit in den nächsten Monaten zu rechnen ist.

Die Träger der Rentenversicherung haben zweiseitige Formulare, die vom behandelnden Arzt ausgefüllt werden können; als Hausärzte sind wir aber nicht zur Erstellung eines Befundberichtes oder eines Gutachtens verpflichtet. Sollte sich der Hausarzt z. B. wegen Arbeitsüberlastung dazu nicht imstande sehen, kann ein Befundbericht auch vom Ärztlichen Dienst der Rentenversicherung erstellt werden.

Bei der Rentenversicherung kann jedoch vom Patienten nicht nur ein Antrag auf medizinische Rehabilitation, sondern auch zur Teilhabe am Arbeitsleben beantragt werden. Für diese Anträge gilt Vergleichbares. Auch hier sind die Funktionseinschränkungen und Behinderungen im Arbeitsalltag darzulegen. Wenn eine medizinische Rehabilitation keine Aussicht auf Erfolg bietet oder schon durchgeführt wurde, dann kann eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben noch zu Erleichterungen führen. Hierzu zählen z.B.

  • eine berufliche Weiterqualifikation,
  • behindertengerechter Fahrzeugumbau, um die Arbeit wieder zu erreichen,
  • ein Spezialmonitor für Sehbehinderte,
  • ein wirbelsäulengerechter Bürostuhl und höhenverstellbarer Schreibtisch.


Literatur:
ICF-Praxisleitfaden: http://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/publikationen/icf-praxisleitfaeden/downloads/ICF1.pdf
ICF-Klassifikation: http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/stand2005/icfbp2005.zip
Arbeitshilfe ICF des MDK: https://www.yumpu.com/de/document/view/10893491/arbeitshilfe-quoticfquot-sindbad
Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation
https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/rehabilitation/richtlinien_und_vereinbarungen/begutachtungs_richtlinie/Begutachtungs-Richlinie_Vorsorge_und_Rehabilitation_Aktualisierungen_Juli_2016.pdf
Umsetzungsempfehlung des GKV-Spitzenverbandes und des MDS Mutter-Kind-Kur: https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/15_BRL_VorsorgeReha_Umsetzg-MVK.pdf
Begutachtungsanleitungen der Rentenversicherung: http://www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/3_Infos_fuer_Experten/01_sozialmedizin_forschung/01_sozialmedizin/03_begutachtung/leitlinien_index.html


Autor:

Dr. med. Jürgen Herbers

Facharzt für Allgemeinmedizin, Sozialmedizin, Sportmedizin, Ernährungsmedizin (DAEM/DGEM), Naturheilverfahren und Palliativmedizin;
74385 Pleidelsheim

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (13) Seite 54-56