Die Leistungen der Pflegeversicherung werden im SGB XI geregelt. Im Jahr 2017 haben sich sowohl die Leistungen als auch die Einstufungskriterien substanziell geändert. Aus drei Pflegestufen sind fünf Pflegegrade geworden, und statt einzelne Verrichtungen minutenmäßig zu erfassen, gilt es nun, Fähigkeitsstörungen zu erkennen und den Hilfebedarf qualitativ und quantitativ einzuschätzen.

Leistungen der Pflegeversicherung erhalten nur Menschen, bei denen eine Pflegebedürftigkeit per Gutachten festgestellt wurde; dies kann auch nach Aktenlage geschehen.
In der Regel muss dem Antragsteller ein Ergebnis nach 25 Werktagen mitgeteilt werden, bei palliativen Patienten schon nach fünf.

Einstufungskriterien

Der Hilfebedarf wird in sechs Lebensbereichen, den sog. Modulen ermittelt:
  • Modul 1: Mobilität
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Modul 4: Selbstversorgung
  • Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

In verschiedenen Unterbereichen der einzelnen Module wird jeweils in vier Graden das Maß der Selbstständigkeit ermittelt (im Modul 1 z. B. Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs u. a.). Die vier Grade werden eingeteilt z. B. in "selbstständig", "überwiegend selbstständig", "überwiegend unselbstständig" und "unselbstständig". Dies wird in eine Matrix eingetragen und es ergeben sich dann pro Modul Punktzahlen.

Pflegestufen

Aus den Punktzahlen der einzelnen Module errechnet sich die Gesamtpunktzahl, allerdings nicht durch einfache Addition, sondern die Punkte der einzelnen Module gehen mit unterschiedlicher Gewichtung ein:
  • Modul 1: 10 %
  • Der höhere Wert von Modul 2 oder 3: 15 %
  • Modul 4: 40 %
  • Modul 5: 20 %
  • Modul 6: 15 %

Aus der Gesamtpunktzahl errechnet sich dann der Pflegegrad (Tabelle 1).
Besondere Bedarfskonstellation: Menschen, deren beide Arme und Beine nicht einsetzbar sind, erhalten Pflegegrad 5, auch wenn die 90 Gesamtpunkte nicht erreicht werden.

Leistungen

Stationär

Im stationären Bereich werden Geldzuschüsse entsprechend der Tabelle 2 gewährt. Die Zuzahlung für die Bewohner ist in den Graden 2–5 identisch.

Ambulant

Geld-/Sachleistung
Zur Unterstützung der Pflege erhält der zu Pflegende entweder einen Geldbetrag entsprechend dem jeweiligen Pflegegrad, um es der Pflegeperson zu geben, oder ein Pflegedienst rechnet im Rahmen der Sachleistung mit der Pflegekasse ab (Beträge können der Tabelle 2 entnommen werden). Auch eine Kombination von beidem ist möglich. Ein Entlastungsbetrag in Höhe von monatlich 125,- € steht zur Verfügung für Leistungen ambulanter Pflegedienste, die jedoch nicht für Leistungen der körperbezogenen Selbstversorgung genutzt werden dürfen; Ausnahme: In Pflegegrad 1 darf der Betrag auch für die Selbstversorgung verwendet werden.

Versicherungen der pflegenden Person
Je nach Umfang der Pflegeleistungen wird die pflegende Person rentenversichert; weiterhin besteht eine gesetzliche Unfallversicherung, sodass während der Pflege eintretende Unfälle mit der Berufsgenossenschaft abzurechnen sind (Gemeinde-Unfallversicherung).

Hilfsmittel
Die Pflegekasse stellt pflegeerleichternde Hilfsmittel zur Verfügung, z. B. Krankenbetten oder Hausnotrufsysteme.

Verhinderungspflege
Pro Jahr können sechs Wochen Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden, z. B. bei Krankheit oder Urlaub der Pflegeperson. 1.612 € können maximal geleistet werden, zusätzlich wird das Pflegegeld noch hälftig weitergezahlt; wird keine Kurzzeitpflege in Anspruch genommen, kann sich die Leistung der Verhinderungspflege auf 2.418 € erhöhen. Voraussetzung ist, dass die Pflege schon mindestens sechs Monate lang durchgeführt wird.

Kurzzeitpflege
Ambulant Gepflegte können für begrenzte Zeit vollstationäre Pflege in Anspruch nehmen, 1.612 € können maximal hierfür geleistet werden (3.224 €, wenn keine Verhinderungspflege in Anspruch genommen wird) für max. 8 Wochen. Bis zu dieser Zeit wird auch das Pflegegeld hälftig weitergezahlt. Kurzzeitpflege kann bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt nach §39c SGB V auch zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden; dies ist aber nur möglich, wenn kein Pflegegrad 2–5 vorliegt.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
Umbaumaßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürftigen, die die Pflege erleichtern oder überhaupt erst ermöglichen, werden mit max. 4.000 € je Maßnahme bezuschusst. Häufig handelt es sich hierbei um einen Badumbau, Einbau eines Treppenlifts oder Anbringen von Rampen oder Handläufen. Allerdings muss der MDK im Vorfeld die Notwendigkeit dieser Maßnahme bestätigen.


Ergänzende Literatur:
• Sozialgesetz XI – Soziale Pflegeversicherung: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/SGB_11.pdf
• Begutachtungsrichtlinie Pflege des MDS: https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/Begutachtungsgrundlagen/17-07-17_BRi_Pflege.pdf
• MDS-Broschüre "Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit": https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/Begutachtungsgrundlagen/Fachinfo_PSGII_web_neu_Feb_2017.pdf


Autor:

Dr. med. Jürgen Herbers

Facharzt für Allgemeinmedizin, Sozialmedizin, Sportmedizin, Ernährungsmedizin (DAEM/DGEM), ­Naturheilverfahren und Palliativmedizin
74385 Pleidelsheim



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (8) Seite 70-71