Die Langzeit-Betreuung von Patienten im Wachkoma – oder neuerdings Syndrom reaktionsloser Wachheit – ist eine interdisziplinäre Herausforderung. In ca. 40 % der Fälle stimmt die Diagnose nicht, da bereits ein minimales Bewusstsein wiedererlangt wurde. Mit modernen Diagnosemethoden lassen sich zudem auch bei ca. 20 % der klinisch eindeutigen Wachkomafälle Hinweise für ein verborgenes Bewusstsein finden. Anders als früher gedacht können Patienten auch noch nach Jahren wieder zu Bewusstsein kommen, auch wenn schwere Behinderungen auf Dauer fortbestehen. Betreuende Ärzte sollten für häufige neurologische Komplikationen sensibilisiert sein.

Laiensprachlich hat sich im deutschsprachigen Raum der Begriff Wachkoma für solche Patienten etabliert, die infolge einer akuten Hirnschädigung (z. B. Schädel-Hirn-Trauma oder anoxische Enzephalopathie nach Herz-Kreislauf-Stillstand) zwar immer wieder die Augen geöffnet haben ("wach"), dabei aber nicht auf ihre Umwelt reagieren ("komatös") (Abb. 1).

Fachsprachlich wird häufig der Begriff des apallischen Syndroms verwendet, wobei neuerdings zur Verwendung der Bezeichnung "Syndrom reaktionsloser Wachheit" (SRW) geraten wird [14]. Unbedingt davon abgegrenzt werden müssen die Begriffe Locked-In-Syndrom (LIS) und Hirntod. Bei Ersterem sind die Patienten voll wach und kontaktfähig, erwecken wegen einer weitestgehenden Bewegungsunfähigkeit (z. B. bei Hirnstamminfarkt oder Motoneuronerkrankung) aber den Eindruck, komatös zu sein (Kommunikation ist über Augenbewegungen aber möglich). Beim Hirntod kommt es zum vollständigen und irreversiblen Ausfall des gesamten Gehirns, so dass im Unterschied zum SRW z. B. auch kein eigener Atemantrieb mehr besteht.

Die Diagnose Wachkoma ist eine Herausforderung

Bei ungefähr 40 % der Patienten wird die Diagnose SRW zu Unrecht gestellt [11]. Bei genauer standardisierter klinischer Untersuchung lassen sich bei diesen Patienten Hinweise für ein zumindest minimales Bewusstsein finden – im Englischen spricht man dann vom Minimally Conscious State (MCS = Syndrom des Minimalbewusstseins) (Abb. 1). Erste Hinweise für ein wiedererlangtes Bewusstsein sind oftmals Blickfixierung und Blickfolgebewegungen, die man am besten testet, indem man den Patienten einen Handspiegel vor die Augen hält und diesen langsam bewegt. Die international bewährteste klinische Skala zur Unterscheidung von SRW und MCS ist die revidierte Coma Recovery Scale (CRS-R), deren deutsche Version als Download zur Verfügung steht (http://www.coma.ulg.ac.be/medical/chronic.html) [8]. Da die Patienten oft kein stabiles Leistungsniveau haben und im Tagesverlauf zwischen SRW und MCS hin und her schwanken können, ist es wichtig, den Bewusstseinszustand mehrfach zu untersuchen [12].

Es gibt kein starres Zeitfenster für das Erholungspotenzial

Früher galt die Regel, dass nach traumatischer Hirnschädigung nach zwölf Monaten und nach einer nicht-traumatischen bereits nach drei Monaten nicht mehr mit einer Wiederkehr des Bewusstseins zu rechnen sei [10]. Auch wenn mit zunehmender Zeitdauer im SRW die Wahrscheinlichkeit einer späteren Erholung sinkt, so sind die starren Zeitfenster wissenschaftlich nicht mehr haltbar. Nach sechsmonatiger SRW-Dauer können je nach Ursache der Hirnschädigung im Verlauf der folgenden Jahre noch 20 bis 40 % der Patienten das Bewusstsein wiedererlangen [4]. Wichtig ist in diesem Punkt jedoch, realistische Erwartungen zu haben: Auch wenn die "Späterwacher" wieder kontakt- und kommunikationsfähig werden, so bleiben sie doch dauerhaft auf pflegerische Unterstützung angewiesen und werden nicht wieder selbstständig in den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Prognosekriterien

Für die Akutphase nach schwerer Hirnschädigung gilt: Je früher Patienten wieder kontaktfähig werden (hierzu zählt auch das MCS), desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie sich im weiteren Verlauf auch funktionell erholen [7]. Weitere wichtige Indikatoren einer günstigeren Langzeitprognose sind ein jüngeres Alter sowie eine traumatische Genese der Hirnschädigung [5, 6].

Neue Methoden zum "Gedankenlesen"

In den vergangenen Jahren entwickelte sich die Komaforschung zu einem sehr dynamischen Forschungsgebiet mit vielen interessanten neuen Befunden. Es wird intensiv an diagnostischen Methoden geforscht, um durch "automatisierte" Bewusstseinsdiagnostik die hohe Rate an klinischen Fehldiagnosen zu reduzieren, ein klinisch verborgenes Minimalbewusstsein aufzudecken, die Prognose besser einschätzen zu können und mit Patienten über Brain-Computer-Inferfaces (BCI) einen Kommunikationskanal aufzubauen (Abb. 2). Aufsehen erregt haben Untersuchungen mittels funktioneller MRT (fMRT) bei mutmaßlichen SRW-Patienten. Die Patienten wurden im MRT-Scanner gebeten, sich vorzustellen, Tennis zu spielen. Bei bis zu 20 % der SRW-Patienten aktivierten sich dabei die gleichen Hirnareale wie bei gesunden Probanden [9]. Mit einem der Patienten gelang über diese Methode sogar eine Kommunikation, während er im fMRT lag: Für die Antwort "Ja" sollte er an Tennisspielen denken, für "Nein" gedanklich durch seine Wohnung gehen. Auch mittels EEG-Verfahren und ereigniskorrelierter Potenziale kann bei 10 bis 20 % der SRW-Patienten möglicherweise ein "verborgenes" Bewusstsein entdeckt werden [3]. Während der EEG-Untersuchung sollen die Patienten immer bei einem bestimmten Ton gedanklich die Hand zu einer Faust ballen. Bei der Auswertung wird dann beurteilt, ob immer im richtigen Moment (nach dem Ton) in der korrekten Hirnregion (Handareal des motorischen Kortex) eine Veränderung der elektrischen Hirnaktivität auftritt. Diese spannenden Entwicklungen der Komaforschungs-Methoden dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sich derzeit ausnahmslos noch um Protokolle im Rahmen von Studien handelt, die nur an wenigen Zentren angeboten werden und noch nicht für die Routineversorgung zur Verfügung stehen.

Praktische Tipps für die Langzeitbetreuung

Die Langzeit-Betreuung von SRW-/MCS-Patienten stellt eine große Herausforderung für ärztliche Kollegen im niedergelassenen Bereich dar. Neben den typischen Komplikationen der Langzeit-Bettlägerigkeit (u. a. Druckulcera, Pneumonien) gibt es auch spezifische neurologische Aspekte, die im Blick behalten werden sollten. Neben dem kritischen Hinterfragen der Bewusstseinsdiagnose (ist der Patient noch im SRW oder bereits im MCS oder noch weiter?) stehen hierbei das kritische Überprüfen der Medikation (z. B. Antikonvulsiva, Antispastika und Neuroleptika) und ggf. notwendige Zusatzdiagnostik (z. B. zerebrales CT zum Ausschluss Hydrozephalus) im Vordergrund.

Zur Steigerung von Wachheit und Bewusstsein können zeitlich befristete medikamentöse Therapieversuche unternommen werden, z. B. die Gabe von Dopaminergika (z. B. Levodopa, Amantadin), Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (z. B. Citalopram) und Psychostimulanzien (z. B. Modafinil oder Methylphenidat). Dabei muss betont werden, dass es sich hierbei mit Ausnahme von Amantadin um individuelle Heilversuche außerhalb der Zulassung handelt.

Weitere wichtige Therapiebausteine zur Förderung von Wachheit und Kontaktfähigkeit sind der Versuch der Mobilisation bis zum Stehen unter Verwendung der adäquaten Hilfsmittel.

Manche Konstellationen überschreiten den Rahmen dessen, was ambulant möglich ist. Daher stellt sich häufig die Frage nach einer erneuten stationären Behandlung in einer neurologischen Klinik. Wir haben in diesem Zusammenhang gute Erfahrungen mit dem Konzept der sogenannten Intervallrehabilitation gemacht. Patienten in chronischen Krankheitsstadien werden bei gegebener Indikation für durchschnittlich drei bis sechs Wochen in einer neurologischen Rehabilitationseinrichtung stationär aufgenommen und behandelt. Häufige Ziele und Aufnahmeindikationen sind Aufbau eines stabilen Kommunikationskanales, Entwöhnung von einer Trachealkanüle, oraler Kostaufbau und insbesondere multimodale Spastiktherapie. Wir konnten zeigen, dass solche Intervallrehabilitationen bei ca. einem Drittel der Patienten selbst in diesem chronischen Stadium die gesteckten Ziele erreichen können [1].

Die ethische Dimension

Im Umgang mit SRW-Patienten stößt man zwangsläufig an medizinethische Fragen, z. B. nach dem Sinn des Fortführens der Behandlung. Die Kernfrage dabei ist, ob der Patient unter den gegebenen Bedingungen einer prinzipiell indizierten Behandlung (z. B. Ernährungstherapie) zugestimmt hätte oder ob stattdessen nicht eine palliative Therapie angezeigt wäre. Interessant sind in diesem Zusammenhang Forschungsergebnisse von LIS-Patienten, die zwar voll bei Bewusstsein sind, aber bis auf Augenbewegungen völlig bewegungsunfähig. Selbst in diesem Zustand maximaler Pflegebedürftigkeit und Hilflosigkeit berichten die meisten Patienten über eine Lebensqualität (QOL), die im Bereich der Normalbevölkerung liegt [2]. Das Vorhandensein einer Kommunikationsmöglichkeit scheint dabei der entscheidende Faktor für eine ausreichende QOL zu sein. Auch wenn LIS und SRW vollständig unterschiedlich sind, so zeigen diese Befunde doch, dass man aus der externen Perspektive nicht alleine aus dem Schweregrad der Erkrankung auf die empfundene QOL von betroffenen Patienten schließen darf.

Nicht unberücksichtigt bleiben darf aber auch die Situation der Angehörigen, deren QOL im Rahmen der Betreuungssituation häufig eingeschränkt ist [13] und für die die Versorgung leicht zur finanziellen Überforderung führen kann.


Literatur:
1. Bender, A, S Bauch, E Grill (2014) Efficacy of a post-acute interval inpatient neurorehabilitation programme for severe brain injury. Brain Inj 28: 44-50
2. Bruno, M A, J L Bernheim, D Ledoux, F Pellas, A Demertzi, S Laureys (2011) A survey on self-assessed well-being in a cohort of chronic locked-in syndrome patients: happy majority, miserable minority. BMJ Open 1: e000039
3. Cruse, D, S Chennu, C Chatelle, T A Bekinschtein, D Fernandez-Espejo, J D Pickard, S Laureys, A M Owen (2011) Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. Lancet 378: 2088-2094
4. Estraneo, A, P Moretta, V Loreto, B Lanzillo, L Santoro, L Trojano (2010) Late recovery after traumatic, anoxic, or hemorrhagic long-lasting vegetative state. Neurology 75: 239-245
5. Estraneo, A, P Moretta, V Loreto, L Santoro, L Trojano (2014) Clinical and neuropsychological long-term outcomes after late recovery of responsiveness: a case series. Arch Phys Med Rehabil 95: 711-716
6. Howell, K, E Grill, A M Klein, A Straube, A Bender (2013) Rehabilitation outcome of anoxic-ischaemic encephalopathy survivors with prolonged disorders of consciousness. Resuscitation 84: 1409-1415
7. Jorgensen, E O, S Holm (1998) The natural course of neurological recovery following cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 36: 111-122
8. Kalmar, K, J T Giacino (2005) The JFK Coma Recovery Scale--Revised. Neuropsychol Rehabil 15: 454-460
9. Monti, M M, A Vanhaudenhuyse, M R Coleman, M Boly, J D Pickard, L Tshibanda, A M Owen, S Laureys (2010) Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness. N Engl J Med 362: 579-589
10. The Multi-Society Task Force on PVS (1994) Medical aspects of the persistent vegetative state (2). N Engl J Med 330: 1572-1579
11. Schnakers, C, A Vanhaudenhuyse, J Giacino, M Ventura, M Boly, S Majerus, G Moonen, S Laureys (2009) Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurol 9: 35
12. Schorr, B, W Schlee, M Arndt, D Lule, I T Kolassa, A Lopez-Rolon, A Bender (2014) Stability of auditory event-related potentials in coma research. J Neurol
13. Vogler, J, A M Klein, A Bender (2014) Long-term health-related quality-of-life in patients with acquired brain injury and their caregivers. Brain Inj 28: 1381-1388
14. von Wild, K R H, S Laureys, G Dolce, E Schmutzhard (2011) Syndrom Reaktionsloser Wachheit. Neurol Rehabil 17: 209-215



Autor:

Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Bender

Therapiezentrum Burgau
89331 Burgau
Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Neurologische Klinik, Klinikum der Universität München,
Campus Großhadern
81377 München

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (9) Seite 64-67