Die Chronisch-Obstruktive Lungenerkrankung (COPD) mit ihrem phasenhaften Verlauf stellt ganz andere Anforderungen an die Palliativmedizin als etwa terminale Tumorerkrankungen. Eine kompetente Sterbebegleitung sollte aber auch bei fortgeschrittener und terminaler COPD so interdisziplinär und so früh wie möglich erfolgen.

Unter Palliativmedizin ist grundsätzlich die Betreuung von Patienten zu verstehen, deren Erkrankung nicht auf kurative Behandlung anspricht. Sie ist eine aktive ganzheitliche Behandlung einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung, die eine begrenzte Lebenserwartung mit sich bringt. Die Krankheitssymptome sowie die psychologischen, sozialen und spirituellen Probleme zu beherrschen, hat höchste Priorität. Ziel ist der Erhalt der bestmöglichen Lebensqualität, nicht etwa die Verlängerung der Lebenszeit um jeden Preis. Die Wünsche des Patienten stehen im Fokus. Wichtig ist auch die Einbeziehung der Angehörigen.

Zum Behandlungskonzept der Palliativmedizin gehören die qualifizierte Schmerzbehandlung, die begleitende Symptomtherapie, die individuelle Palliativpflege, die begleitenden Dienste mit Physiotherapie, der Sozialdienst, die Seelsorge, die Psycho-Onkologie und der ehrenamtliche Hospizdienst einschließlich Trauerbegleitung.

Palliativmedizin bei COPD

Analog zur Palliativmedizin bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen, die gute Erfolge zeigt, sollte diese auch bei fortgeschrittener und terminaler COPD so interdisziplinär und so früh wie möglich angewendet werden.

COPD ist eine Volkskrankheit. Etwa sechs bis acht Mio. Menschen in Deutschland haben eine Chronisch-Obstruktive Lungenerkrankung und jährlich sterben etwa 35 000 Menschen daran. COPD-Patienten sind häufig multimorbide und bringen schwere kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, Diabetes, Osteoporose und Depressionen mit. Der Krankheitsverlauf ist schleichend und beginnt oft in überwiegend asymptomatischen oder "bronchitischen" Stadien. Es folgen Phasen mit Husten und Auswurf sowie ziliärer Dysfunktion. Der Beginn bronchialer Obstruktion, der zunehmende Umbau bronchialer Strukturen, der Verlust von Alveolarfläche, die Ausbildung einer Lungenüberblähung und die Störung des pulmonalen Gasaustauschs werden meist erst spät wahrgenommen und diagnostiziert. Cor pulmonale, Hypoxämie und Hyperkapnie sind aber schon Zeichen einer weit fortgeschrittenen Erkrankung.

Die Palliativmedizin bei chronischen pulmonalen oder anderen Organerkrankungen ist anders zu verstehen als bei primär bösartigen Erkrankungen, bei denen es einen "eindeutigeren Schnitt" gibt. Organerkrankungen verlaufen häufig phasenhaft. Es gibt teilweise dramatische Einbrüche, z. B. im Rahmen der Exazerbationen, von denen sich die Patienten aber wieder gut erholen können und dann ihr Leben über längere Zeit – zwar auf etwas niedrigerem Niveau, aber ansonsten selbstbestimmt – fortsetzen.

Ziel sollte sein, die Palliativmedizin bereits bei fortschreitender Erkrankung einzusetzen, die schon deutlich symptomlastig ist, wenn sich die Patienten tatsächlich in der Terminalphase befinden. Dies erfordert ein interdisziplinäres Behandlungsteam, das die Patienten von Anfang an und über den ganzen Behandlungszeitraum (mit)betreut.

Bei der palliativen Betreuung von onkologischen Patienten konnte bewiesen werden, dass Personen, die einer frühen palliativen Führung unterzogen wurden, eine signifikante Verlängerung der Überlebenszeit hatten und am Lebensende eine wesentlich bessere Lebensqualität aufwiesen, weniger Ängste und Depressionen hatten und viel häufiger zu Hause sterben konnten [1].

Einen großen Überblick über die Literatur zum Thema "Palliative and End of Life Care Conversations in COPD" haben Tavares et al. zusammengefasst [2]. Heute liegen signifikante Daten vor, die für einen frühen Einsatz von Palliativmedizin auch bei fortgeschrittener COPD sprechen. Umso enttäuschender war es für die Autoren zu sehen, wie wenig Ärzte tatsächlich Patienten in die Palliativmedizintherapie einschließen. Auf Patientenseite lag dies an Unwissen über ihre Erkrankung, an Unsicherheit bezüglich des Krankheitsverlaufs und an Unkenntnis über die Inhalte der Palliativmedizin. Die Ärzte wussten hingegen nicht genau, wann der richtige Zeitpunkt sein sollte, um mit Palliativmedizin zu beginnen, und wie man die Patienten einschließen könnte. Von Vorteil war, wenn beide Seiten schon mal gute Erfahrungen mit Palliativmedizin bei fortgeschrittener COPD bei anderen Patienten gemacht hatten und insgesamt ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis bestand. Auch wurde in der Übersicht klar, dass sich Patienten häufig mit den Fragen des Sterbens auf der Intensivstation und am Beatmungsgerät beschäftigten, aber viele andere Fragestellungen zum Leben und Lebensende, zu ihren wirklichen Wünschen und zu vielem mehr offenblieben.

In einer Untersuchung von Bükki und Bausewein wurden Palliativpatienten befragt, wo sie gerne bevorzugt sterben würden. 34 % der Befragten nannten als bevorzugten Sterbeort ihr Zuhause, tatsächlich starben aber 38 % im Krankenhaus und nur 18 % zu Hause [3].

Es gibt große Anstrengungen, das Palliativkonzept für Patienten mit terminaler COPD richtig umzusetzen. Ein neues Modell haben Vermylen et al. vorgestellt, die ganz klar zeigen, dass neben einer grundlegenden medizinischen Behandlung sehr frühzeitig eine spezielle unterstützende palliative Therapie als Basiselement greifen müsse [4]. Möglichst früh sollte außerdem eine pulmonale Rehabilitation eingesetzt werden und parallel schon bei therapierefraktärer Dyspnoe eine entsprechende pharmakologische Therapie erfolgen. Neben dem gesamten Behandlungsprozess sind Kommunikation, vorausschauende Planung, Krankheitsmanagement und Koordination essenziell. Die Patienten und ihre Angehörigen sollten in einer Art "Zukunftsgespräch", das mehrzeitig vorgesehen ist, über die Erkrankung, ihre Diagnose, deren Verlauf und die Behandlung aufgeklärt werden. Sie brauchen einen Behandlungsplan, und es muss auch klar besprochen werden, wie man sterben könnte. Die medizinischen Ziele wie die Linderung der Atemnot sowie die Verbesserung der Funktionalität und der Lebensqualität müssen zudem definiert werden. Darüber hinaus muss es einen "Notfallplan" geben. Der Arzt muss mit dem Patienten auch die Ziele, die Präferenzen und die Wünsche für das Lebensende besprechen, die dann in eine Patientenverfügung münden sollten. Am Ende eines solchen Gesprächs sollte auch immer genau hinterfragt werden, ob alles gehört und verstanden wurde [5, 6]. Dass das Konzept der frühen palliativen Führung gut funktionieren kann, haben Higginson und Bausewein 2014 in einer Studie klar gezeigt. 753 Patienten, denen sie einen "Breathlessness Support Service" zur Seite stellten, hatten im Vergleich zu Patienten, die nach "Standard" versorgt wurden, wesentlich bessere Befindensdaten.

Wann ist der beste Zeitpunkt?

In der Praxis stellt sich immer wieder die Frage, wann man am besten mit der palliativen Führung beginnt. Screeningfragen könnten hier hilfreich sein: Liegt eine fortgeschrittene chronische Erkrankung, eine progrediente lebensbedrohende Erkrankung oder beides vor? Wären Sie überrascht, wenn der Patient in den kommenden sechs bis zwölf Monaten versterben würde? Zudem werden andere klinische Indikatoren bemüht, wie schlechter Funktionszustand, eingeschränkte Selbstversorgung (mehr als die Hälfte des Tages Zubringen im Bett oder auf dem Stuhl), allgemeine Verschlechterung oder stetiger Gewichtsverlust (> 10 % in den letzten sechs Monaten), über zwei ungeplante Krankenhauseinweisungen in den letzten sechs Monaten oder zunehmender Betreuungsbedarf im Pflegeheim oder zu Hause.

Daneben gibt es krankheitsspezifische Indikatoren wie schwere Obstruktion (FEV1 < 30 %) oder Restriktion (Vitalkapazität < 60 %, Transferfaktor < 40 %), Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie (pO2 < 55 mmHg), Dyspnoe bei Belastung im exazerbationsfreien Intervall, schwere therapierefraktäre Symptomatik, symptomatische Herzinsuffizienz, niedriger Body-Mass-Index (< 21 kg/m²), Zunahme notfallmäßiger stationärer Aufnahmen wegen Infektexazerbation und/oder respiratorischer Insuffizienz [3].

Medikamentöse Therapie in der Palliativphase

Die medikamentöse palliative Therapie erfolgt erst nach dem Einsatz folgender Arzneimitteloptionen: Bronchodilatatoren (Betasympathomimetika, Anticholinergika), systemische und inhalative Glukokortikoide, Roflumilast, Acetylcystein und andere Broncholytika, Inhalationen mit dreiprozentiger Kochsalzlösung und Berodual®-Fertiginhalationen. Auch Nahrungsergänzungsmittel, eine Ernährungstherapie und eine intensive Physiotherapie sollten ausgeschöpft sein. Mittel der Wahl bei Dyspnoe sind Opioide, für die es die besten Daten gibt. Man kann sie oral oder parenteral einsetzen. Eine Titration muss erfolgen, häufig sind 20 mg Morphin pro Tag ausreichend. Opiate haben vor allem bei Luftnot, die immer vordergründiger wird, sowie bei Angstzuständen und Depressionen ihren Stellenwert, gefolgt von Benzodiazepinen, trizyklischen Antidepressiva und Neuroleptika [8, 3].

Auch Sauerstoff sollte nach den Leitlinien und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) der palliativen Situation angepasst eingesetzt werden. In fortgeschrittenen Phasen kann Sauerstoff allerdings eher zu einer Austrocknung der Nasenschleimhaut führen, sodass mitunter Handventilatoren, frische Luft durch geöffnete Fenster und freie Sicht in der palliativen Situation hilfreicher sind.

Physiotherapeutische Maßnahmen, neuromuskuläre Stimulation und Lagerungstechniken sind zudem wichtig – vor allem aber menschliche Zuwendung, einfaches Zuhören und menschliche Nähe, die durch nichts zu ersetzen sind.

Ähnlich wie in der Onkologie sollten im Rahmen eines vorausschauenden Konzepts in der palliativen Versorgung von Patienten mit fortgeschrittener COPD ein Palliativmediziner, ein Pneumologe, gegebenenfalls ein Arzt mit Zusatzqualifikation für Naturheilkunde und Akupunktur, eine ausgebildete Krankenschwester für "Palliative Care" und eine aktivierende, therapeutisch-begleitende Pflege in das Betreuungskonzept einbezogen werden. Auch Ernährungsberater, Physiotherapeuten und andere auf die Atemtherapie sowie auf Lungensport spezialisierte Teammitglieder, Sozialarbeiter, Psychoonkologen, Seelsorger und Hospizbedienstete sind für ein solches Konzept wichtige Player, das sowohl im stationären als auch im ambulanten Versorgungsraum greifen sollte. Die Palliativmedizin bei COPD erfordert demnach eine enge Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten und Teammitgliedern, umfassende Informationen, Beratungen und ein funktionierendes Überleitungsmanagement. Das Wissen aller Beteiligten um die notwendigen Strukturen für den einzelnen COPD-Patienten in seiner Region muss hier vorhanden sein, um seine Patientenautonomie so weit wie möglich zu unterstützen.

Bearbeiteter und genehmigter Nachdruck aus JATROS: Pneumologie & HNO 2/2018


Literatur
1. Tempel JS et al.: N Engl J Med 2010; 363: 733- 42
2. Tavares N et al.: ERJ Open Res 2017; 3. pii: 00068-2016
3. Bükki J et al.: Palliativmed 2013; 14: 257-67
4. Vermylen JH et al.: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015; 10: 1543-51
5. Thomas S et al.: Eur J Oncol Nurs 2011; 15(5): 459-69
6. Weixler D: End of life Care bei COPD (Vortrag). 1. Inter- nationale Sylter Palliativtage, 15. Mai 2012 7 Higginson IJ et al.: Lancet Respir Med 2014; 2: 979-87 8 Magnussen H et al.: Pneumologie 2009; 63: 289-95 • Pinnock H et al.: BMJ 2011; 342: d142 • Seamark DA et al.: J R Soc Med 2007; 100: 225-33



Autorin:

Dr. med. Barbara Wagener

Lungenklinik Ballenstedt/Harz GmbH
06493 Ballenstedt

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert



Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (20) Seite 24-26