Die Versorgung mit Eisen aus der Nahrung gilt weltweit heute noch als kritisch. Ein Grund dafür ist, dass Eisen nur aus Fleisch (Häm-Eisen) gut bioverfügbar ist, während pflanzliches Eisen nur sehr begrenzt im Darm aufgenommen wird. Aber es gibt noch weitere mögliche Ursachen für einen Eisenmangel, die entsprechend oral oder auch intravenös behandelt werden können.

In industrialisierten Ländern ist das Nahrungseisenangebot mit ca. 6 mg/1 000 kcal recht hoch, und es können daraus die notwendigen 1-2 mg/Tag absorbiert werden. Trotzdem reicht diese Versorgung in Risikogruppen mit hohem Eisenbedarf oft nicht aus, sodass auch bei uns ca. 20 - 30 % aller mens-truierenden Frauen einen Eisenmangel ohne Anämie aufweisen [10]. Auch solch ein Speichereisenmangel zeigt bereits Symptome wie Müdigkeit, verminderte kognitive Leistungsfähigkeit oder das „Symptom der ruhelosen Beine“ [8, 9, 16].

Das Risiko für einen Eisenmangel beruht meist auf einer Kombination von verschiedenen Faktoren:

  • ungenügende Nahrungseisenzufuhr (vegetarische Ernährung, Mangelernährung in Entwicklungsländern und in sozial schwachen Schichten („neue Armut“), Fehlernährung bei Teenagern, Senioren, Personen mit Essstörungen),
  • veränderte Eisenabsorption (ubiquitär vorhandene Hemmstoffe in der Nahrung wie Phytate, Polyphenole, Phosphate, Kalzium; Eisenmaldigestion im Alter, Zottenatrophie bei Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen),
  • erhöhter Eisenbedarf (menstruierende Frauen, Kinder im Wachstum, Schwangere, Ausdauersportler, nach Operation etc.),
  • erhöhter Eisenverlust (Frauen mit Hypermenorrhoe, Patienten mit gastrointestinalen Blutverlusten, Dauerblutspender).

Diagnose von Eisenmangel

In der Praxis kann man mit Hämoglobin und Serum-Ferritin einen Eisenmangel in der Regel eindeutig nachweisen (Tabelle) [5]. Schwieriger sind Fälle mit Anämie bei chronischer Erkrankung (Infekt, Entzündung, Tumor), in denen Eisenparameter sekundär verändert sein können (z. B. falsch erniedrigtes Serum-Eisen, falsch erhöhtes Serum-Ferritin). In Studien werden für diese Fälle auch „modernere“ Parameter vorgeschlagen [15], die aber für den Regelfall keinen diagnostischen Vorteil bringen. Ferritin ist der wichtigste Parameter für Eisenmangel, auch weil es keine falsch zu niedrigen Werte gibt.

Orale Eisentherapie

Empfohlen wird, dass jeder nachgewiesene Eisenmangel (Serum-Ferritin < 35 µg/l) mit Eisen behandelt werden sollte [10]. Es gibt eine ganze Reihe von oralen Eisenpräparaten, die grundsätzlich zweiwertiges Eisen enthalten sollten, da Ferro-Eisen die Transportform für Eisen darstellt und in die Darmzelle aufgenommen werden kann [11]. Die orale Eisentherapie ist sicher, effektiv und kostengünstig und gilt mit Recht als Therapie der ersten Wahl. Allerdings sind die vorhandenen Eisenpräparate sehr unterschiedlich wirksam, weil die Galenik für die rasche Freisetzung von Eisen im Duodenum sorgen muss, das dort dann auch einige Zeit löslich bleibt [2, 7].

Ein gutes orales Eisenpräparat (typische Dosierung 1 x 100 mg Fe2+/Tag) kann bei Patienten mit Anämie einen Hämoglobin- anstieg von 1 g/Woche bewirken und dabei im gewissen Rahmen auch noch Blutverluste kompensieren. Für eine optimale Wirkung ist die Nüchterneinnahme (am besten morgens, 30 min vor dem Frühstück mit einem großen Glas Wasser) wichtig, weil viele Nahrungsmittel Hemmstoffe der Eisenabsorption enthalten (z. B. Tee oder Kaffee) [10].

Ab einer Dosis von 50 - 100 mg Eisen/Tag sind in Studien gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Durchfall signifikant häufiger als unter Plazebo-Gabe [14]. Bei der üblichen Tagesdosis von 100 mg vertragen die meisten Patienten (> 90 %) eine orale Eisentherapie aber problemlos. Im Einzelfall kann der Einnahmezeitpunkt auf mittags oder abends verschoben, der Wirkstoff verteilt über den Tag gegeben oder notfalls auch mit der Mahlzeit eingenommen werden. Dadurch wird die Therapie meist besser verträglich, die Wirksamkeit kann aber beeinträchtigt werden.

Die Behandlung einer Eisenmangelan- ämie mit oralem Eisen erfordert ca. drei Monate zur Hämoglobinnormalisierung und evtl. weitere zwei bis drei Monate zur Auffüllung der Eisenreserven (Ziel-Ferritin: 50 - 100 µg/l). Bei der oralen Eisentherapie ist eine Überdosierung bei genetisch normalen Patienten (cave erbliche Eisenspeicherkrankheit) und üblichen Eisendosen (100 mg/Tag) wegen der Selbstregulation der Eisenaufnahme kaum möglich.

Intravenöse Eisentherapie

Es gibt aktuell in der Roten Liste® vier verschiedene Wirkstoffe für die intravenöse Eisentherapie. Es handelt sich dabei um hochmolekulare Eisen(III)-Kohlenhy- dratkomplexe (Eisen-Saccharose, Eisen-Carboxymaltose), die nach i.v.-Injektion rasch von Makrophagen vor allem in der Leber aufgenommen und prozessiert werden [4]. Diese geben dann innerhalb von Tagen das freigesetzte Eisen in die Peripherie ab, von wo es ins Knochenmark gelangen kann. Der Vorteil dieser Therapieform ist ein etwas schnellerer Wirkeintritt und die Möglichkeit, größere Eisen-Mengen während einer Behandlung zu infundieren. Letzteres ist gleichzeitig ein Problem, weil es bei Überdosierung zu einer Eisenüberladung kommen kann. Ablagerungen von offenbar nicht metabolisiertem Eisen sind in Biopsieproben aus Patienten nach i.v.-Fe-Applikationen lange bekannt [6]. Außerdem tragen solche hochmolekularen Verbindungen grundsätzlich das Risiko von allergischen Reaktionen, die bei den älteren Verbindungen (Eisen-Dextran, Eisen-Glukonat) meist leichter Natur sind, aber auch (selten) zu Todesfällen führen können (0,8 Fälle/1 Mill. Injektionen) [1]. Die erwähnten moderneren Präparate sind besser verträglich, allerdings auch wesentlich teurer.

Berechnung
Bei der i.v.-Eisentherapie wird nach Ganzoni die notwendige Dosierung berechnet [3]: Gesamteisendefizit [mg] = Körper­gewicht [KG] in kg × (Soll-Hb - Ist-Hb) [g/dl]× 2,4 + Reserveeisen [500 mg]

Nach einer i.v.-Injektion steigt das Serum-Ferritin kurzfristig an (Freisetzung von Eisen in Makrophagen und Stimulation der Ferritinsynthese), um danach kontinuierlich wieder abzufallen. Die Beurteilung der Eisenspeicher bei Patienten unter i.v.-Eisentherapie ist daher schwierig. Die i.v.-Eisenmedikation kommt vor allem für spezielle Patienten (renale Anämie unter Erythropoietin, Patienten mit Darmentzündungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Therapieversager mit oraler Eisentherapie) in Frage [13]. Die kritiklose Anwendung der i.v.-Eisentherapie bei einfachen Fällen mit Eisenmangel oder in der Schwangerschaft ist abzulehnen [1, 10].


Literatur
1. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmen J (2006). Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant 21: 378–82
2. Dietzfelbinger H (1987)Bioavailability of bi- and trivalent Oral iron preparations. Investigations of iron absorption by postabsorption Serum iron concentrations curves. Arzneimittelforschung 37(1A):107-12
3. Ganzoni AM. Eisen-Dextran Intravenös: therapeutische und experimentelle Möglichkeiten (1970). Schweiz Med Wochenschr 100:301–3
4. Geisser P (2009) The pharmacology and safety profile of ferric carboxymaltose (Ferinject®): structure/reactivity relationships of iron preparations. Port J Nephrol Hypert 23(1): 11-16
5. Hausmann K, Kuse R, Meinecke KH, Bartels H, Heinrich HC(1971). Diagnostic criteria of prelatent, latent and manifest iron deficiency. Klin Wochenschr 49(21):1164-74
6. Hausmann K, Wulfhekel U, Düllmann J, Kuse R (1976) Iron Storage in Macrophages and Endothelial Cells. Histochemistry, Ultrastructure, and Clinical Significance. Blut; 32:289-295
7. Heinrich HC, Gabbe EE. Bioavailability of iron in Oral iron preparations. Principles of duration and dosage (1979) Münch Med Wochenschr 121(35):1104-8
8. Mohri I, Kato-Nishimura K, Kagitani-Shimono K,et al. (2012) Evaluation of Oral iron treatment in pediatric restless legs syndrome (RLS). Sleep Med Feb 14. [Epub ahead of print]
9. Murray-Kolb LE, Beard JL (2007) Iron treatment normalizes cognitive functioning in young women. Am J Clin Nutr. Mar;85(3):778-87.
10. Nielsen P (2009) Diagnostik und Therapie von Eisenmangel mit und ohne Anämie. Uni-Med-Verlag, Bremen
11. Nielsen P, Gabbe EE, Fischer R, Heinrich HC(1994). Bioavailability of iron from Oral ferric polymaltose in humans. Arzneim Forsch;44:743-8
12. Nielsen P, Kongi R, Zimmermann I, Gabbe EE (1997). Bioverfügbarkeit von oralen Eisenpräparaten. In-vitro-Freisetzung von Eisen als einfaches und schnelles Prüfverfahren. Der Allgemeinarzt 6:524-527; 7:621-626
13. Scott B, Silverstein SB, George M, Rodgers GM. Parenteral iron therapy options (2004). Amer J Hematol;76:74-8
14. Sölvell L: Oral iron therapy. Side effects; in Hallberg L, Harwerth HG, Vannotti A (eds): Iron Deficiency. Pathogenesis, Clinical Aspects, Therapy. London, Academic Press, 1970, pp 573–83.
15. Thomas C, Thomas L (2002). Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency. Clin Chem 48:1066–76
16. Verdon F, Burnand B, Fallab Stubi CL, et al. (2003) Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anemic women: double blind randomized placebo controlled trial. BMJ 326:1124-36
17. WHO/NHD/01.3. Iron deficiency anemia assessment, prevention, and control. World Health Organization, 2001.

Interessenkonflikte:
Der Autor hat von den Firmen Novartis bzw. UCB gesponserte Fortbildungsveranstaltungen zum Thema Eisenmangel und Eisenüberladung durchgeführt.

PD Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Nielsen


Kontakt:
PD Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Nielsen
Eisenstoffwechselambulanz
Zentrum für Frauen- und Kindermedizin/Zentrum für Experimentelle Medizin
20246 Hamburg

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (10) Seite 32-33